急性冠脉综合征(ACS)的抗血小板治疗培训课件

血栓不稳定斑块破裂ACSUAPNSTEMISTEMI炎症血流剪切力大脂质核心血管痉挛纤维帽变薄内皮功能不良ACS的病理生理C:/Users/pkuce152/Desktop/C:/Users/pkuce152/Desktop/

ACS的病理基础是冠脉内血栓形成

ACS病人常伴多个血栓高危因素

高血脂、糖尿病、高纤维蛋白、高血压等

ACS常伴全身其他部位动脉粥样硬化性血栓

PCI导致扩张局部血管损伤和斑块破裂，引发血栓瀑布 循证证据表明抗血小板治疗改善ACS预后

ACS抗血小板治疗的重要性C:/Users/pkuce152/Desktop/C:/Users/pkuce152/Desktop/一、ACS抗血小板治疗的热点问题出血风险血栓风险（一）联合抗血小板治疗的获益与风险YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.0.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRate氯吡格雷+ASA369安慰剂+ASAMonthsofFollow-upP<.00101220%RRRMI/中风/心血管死亡CUREStudy共入选12562例UA/NSTEMI患者，随机分组两联抗血小板治疗改善ACS长期预后PetersRJ,etal.Circulation.2003;108:1682-1687.≤100mg101-199mg≥200mgEventsP=0.120.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%2.02.62.33.54.04.9≤100mg101-199mg≥200mgBleedings两联抗血小板治疗的疗效和安全性CUREStudy

长期（9个月)增加ASA剂量不能改善预后，却增加出血发生率死亡主要出血事件012OddsRatio1.04(0.74~1.47)1.6(1.2~2.2)Betterworse强化三联抗血小板治疗得出阴性结果强化抗血小板治疗预测因子

NSTE-AMIDiabetespriorCABGPCI/CABG强化抗血小板治疗的获益与风险急性冠脉事件全球注册(GRACE)研究结果8081名ACS患者;62.7%(5070)接受常规ASA+氯吡格雷治疗;37.3%(3011)患者接受强化的三联抗血小板治疗(ASA+氯吡格雷+IIb/IIIa拮抗剂)AmJCardiol2005;96:917–921.对高危病人行强化抗血小板治疗提出质疑?新的三联抗血小板治疗方案ASA+氯吡格雷+西洛他唑磷酸二酯酶3(PDE-3)抑制剂抗血小板聚集降低冠脉支架术后再狭窄治疗外周血管疾病预防脑卒中西洛他唑三联抗血小板治疗的疗效与安全性——沈阳军区总医院单中心资料回顾性分析2001.10~2005.4;成功PCI病例三联组(ASA+氯吡格雷+西洛他唑)共1103例两联组(ASA+氯吡格雷)共2032例(%)***病人基线资料(*

P<0.05)韩雅玲等，中华医学杂志，2006;86(16):1093-96(%)**三联抗血小板治疗的疗效与安全性*P<0.05主要结果@30d韩雅玲等，中华医学杂志，2006;86(16):1093-96三联抗血小板治疗对血小板功能的影响ASA300mg,1/d氯吡格雷

600mgLD,75mg,1/d2dPCIDay1ASA+氯吡格雷ASA+氯吡格雷+西洛他唑N=60Day5N=60成功随机化CD62pPAC-1血小板聚集率(IPA)

5μMADP20μMADP韩雅玲等，中华内科杂志，2006;8ΔCD62pΔPAC-1ΔIPA(5)ΔIPA(20)ΔCD62pΔPAC-1ΔIPA(5)ΔIPA(20)两联组(n=60)三联组(n=60)两联组(n=46)三联组(n=51)全部患者ACS亚组三联抗血小板治疗对血小板功能的影响%%*******P<0.05韩雅玲等，中华内科杂志，2006：8%**

两联组发生1例亚急性支架内血栓,1例缺血性卒中三联抗血小板治疗对血小板功能的影响3个月临床随访结果韩雅玲等，中华内科杂志，2006；8溶栓,ASA,肝素

氯吡格雷300mg+75mgqd

冠脉造影(2-8days)随机分组安慰剂试验用药30天临床随访两组均开放服用维持量CLARITYTIMI-28试验随机、双盲、安慰剂对照试验

3491pts,年龄18-75岁，STEMI<12hrs试验设计NEJM2005;352:1179~1189主要终点:SCA证实血流TIMI0/1级或SCA前死亡/再梗死（二）氯吡格雷在STEMI治疗中的作用安慰剂氯吡格雷P=0.00000036OddsRatio0.64

(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷更佳安慰剂更佳n=1752n=173936%OddsReductionCLARITYTIMI-28试验标准溶栓和ASA治疗+氯吡格雷可增加梗死相关动脉开通率NEJM2005;352:1179~1189*MI,中风或心血管死亡**MI或中风Patientswithendpoint(%)0510157.512.0氯吡格雷预治疗(n=933)无氯吡格雷预治疗(n=930)41%p=0.001全部事件*PCI前事件**4.06.238%p=0.033.66.246%p=0.008PCI后事件*PCI-CLARITY结果JAMA.2005;294(10):1224-32氯吡格雷每预治疗23人可预防一起严重血管事件！COMMIT/CCS-2试验Dayssincerandomisation(upto28days)Event(%)9%RRR(P=0.002)Placebo+ASA:2310events(10.1%)Clopidogrel+ASA:2122events(9.2%)随机化后天数(d)死亡、MI、中风氯吡格雷减少AMI患者缺血复发事件(28d)中国1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验N=45852Lancet2005;366:1607–21(三)如何看待ACS患者长期抗血小板治疗？一过性缺血发作缺血性中风心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死间歇性跛行急性肢体缺血,静息痛,坏疽,坏死缺血性猝死从全身的角度看待抗长期血小板治疗CUREstudy持续服用氯吡格雷平均9个月心脑血管事件风险下降20%CREDOstudy持续服用氯吡格雷12个月心脑血管事件风险下降27%长期两联抗血小板治疗的循证医学证据ACC/AHANSTEACS指南（2002）

无论是否PCI，氯吡格雷均应持续使用9个月ACC/AHASTEMI指南（2004）

在非出血高危患者，氯吡格雷可持续使用12个月

是否需要更长时间的氯吡格雷治疗？多长期的治疗可达到最好的效价比？ACCPPCI抗栓指南（2001）

金属支架植入术后，氯吡格雷持续使用14~30d氯吡格雷的长期应用

指南的变迁长期氯吡格雷治疗的效价比氯吡格雷1个月~1年[1]（CREDO）氯吡格雷1年[2]（PCI-CURE）氯吡格雷1年[2]（PCI-CURE早期介入治疗者）$15696/LYG$2856~4775/LYG$935/LYG[1]JAmCollCardiol2005;45:369–76.[2]AmHeartJ2006;151:219-27.适合中国国情的效价比分析？ACS长期抗血小板治疗：Charisma研究的启示Placebo+ASA*7.3%Clopidogrel+ASA*6.8%RRR:7.1%[95%CI:-4.5%,17.5%]P=0.22Monthssincerandomization§024680612182430Cumulativeeventrate(%)所有病人MI/卒中/心血管死亡NEJM2006;354:1706-17RRR:17.1%[95%CI:4.4%,28.1%]p=0.01Primaryoutcomeeventrate(%)0246810Monthssincerandomization0612182430Clopidogrel+ASA7.3%Placebo+ASA8.8%N=9,478ACS长期抗血小板治疗：Charisma研究的启示既往有MI、卒中及外周血管病的高危病人MI/卒中/心血管死亡NEJM2006;354:1706-17(四)ACS抗血小板治疗展望新型抗血小板治疗药物

Prasugrel,Cangrelor个体化的抗血小板方案

针对临床危险因素、药物治疗反应等用药

第3代ADP受体拮抗剂

——Prasugrel（CS747，LY640315）需经CYP3A4代谢起效较氯吡格雷快抗血小板作用是氯吡格雷的10倍ACC2005JUMBO-TIMI26试验Prasugrel与氯吡格雷的安全性和疗效相似30天非CABG显著出血事件30天MACCECirculation2005;111:3366-73

静脉用短效抗血小板药物

Cangrelor（AR-C69931MX）ATP类似物,ADP受体(P2Y12)拮抗剂血浆半衰期短，仅为5~9min20min后血小板功能恢复正常ACC2005老年糖尿病吸烟急性冠脉综合征既往心血管事件肝肾功能异常血液系统疾病抗血小板治疗反应性

炎症介质细胞因子血管反应性血小板数量血小板功能抗血小板治疗个体化机制或途径高危亚组病人高维持量氯吡格雷治疗ACC/AHA2005PCI指南推荐但还需更多临床证据!2型糖尿病病人高维持量氯吡格雷治疗研究（OPTIMUS研究）75mg组(n=20)150mg组(n=20)75mg30d75mg30d150mg30d75mg30dCirculation.2007;115:708-716BASKET-LATE:DES术后应延长两联抗血小板治疗2.61.30123DESBMS血栓相关事件(%)P=0.23

4.91.30123456DESBMS复合终点:心性死亡或非致死性MI(%)P=0.01%Patients4.11.21.30.00.01.02.03.04.05.0MI心性死亡DESBMSP=.04P=.09%Patients%PatientsBASKET研究入选病例于PCI术后6个月停用氯吡格雷,单一服用ASA,继续观察12个月DES组499例,BMS组244例主要终点:心性死亡/非致死性MI的复合终点次要终点:血栓相关事件(造影证实的支架内血栓,心性死亡/靶血管MI,TVR)PfistererME,etal.ACC2006Circulation.2007;115:813-818DES术后两联抗血小板治疗至少持续12个月

——来自学界权威的建议对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入DES加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（DES12个月后，BMS1个月后）Circulation.2007;115:813-818《ESCPCI指南》(2005.3)《ACCPPCI抗栓治疗指南》(2004.9)《ACC/AHAST抬高心肌梗死治疗指南》(2004.7)《ESC抗血小板药物应用专家共识》(2004.1)《ESCST抬高心肌梗死治疗指南》(2003)《ACC/AHA/ESC不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死治疗指南》(2002)二、ACS抗血小板治疗的指南与现状ACS抗血小板治疗相关指南IIIaIIbIII所有ACS:尽早、无限期应用ASANSTE-ACS:非出血高危者氯吡格雷持续9个月所有ACS行PCI者:氯吡格雷至少1个月,DES术后最好延长至12个月NSTE-ACS行PCI术前在ASA、肝素及氯吡格雷基础上予GPISTEMI直接支架术前予eptibatide或tirofibanABABCACS抗血小板治疗美国指南汇总NSTE-ACS不计划行PCI者用阿昔单抗ANSTE-ACS:无论是否行PCI均用氯吡格雷至少1个月ANSTE