泌尿及男生殖系外科检查和诊断教案

泌尿及男生殖系外科检查和诊断教案安达市医院王志强教学目的与要求：掌握各种症状学的定义及几种典型症状与疾病诊断的关系，掌握泌尿外科常用检查的意义几诊断价值，并会合理的选择使用。教学重点、难点：重点：症状学、泌尿外科检查的意义及选择；难点：器械检查及影象学检查。主要内容：症状学：排尿异常的症状；尿液异常；疼痛；性机能异常。检查：体检；实验室检查（血尿、前列腺液、精液）；特殊器械检查；影像学检查。本课题方面的新进展：1.有关症状学、流体力学的解释；2.腔内泌尿外科学；3.尿动力学。本章的内容提纲排尿异常①尿频②尿急③尿痛④排尿困难⑤尿储留⑥少尿、无尿、多尿⑦尿失禁⑧遗尿⑨漏尿尿的异常①血尿②脓尿③细菌尿泌尿系症状④乳糜尿⑤结晶尿⑥气尿尿道分泌物①血性②脓性③少量稀薄④晨起或便后尿道滴白疼痛①肾区疼痛②膀胱疼痛③前列腺痛④睾丸附睾痛性功能障碍①阳痿②早泄③性欲下降④血精体格检查：直肠指检等器械检查：①导尿②尿道扩张③膀胱镜、尿道镜④输尿管镜、肾镜⑤电切镜⑥尿动力学尿液检查：①尿常规②尿三杯③尿细菌学检查④尿脱落细胞学检查⑤膀胱肿瘤抗原泌尿系检查实验室检查：肾功能检查：①肌酐②尿素氮③内生肌酐清除率④肾小球滤过率⑤生化、电解质前列腺液检查精液检查B超①KUB②IVU③逆行肾盂造影④经皮肾穿刺造影⑤排泄性膀胱尿道造影影像学检查Ｘ线检查⑥逆行尿道造影⑦肾动脉造影⑧淋巴造影⑨输精管造影CTMRI放射性核素检查：①肾图②肾显像复习一、排尿反射骶髓初级反射中枢——膀胱逼尿肌收缩膀胱内括约肌松弛膀胱压增加—牵张感受器兴奋腰髓—腹下神经—逼尿肌松弛、膀胱内括约肌收缩大脑皮层、脑干—骶髓躯干神经—外括约肌松弛二、排尿生理储尿期（storagephrase）：膀胱：容受性舒张，低压；容量：男性400ml，女性500ml；次数：4-6次/日间，0-1次/夜间。尿道：收缩关闭状态，高压。排尿期（voidingphrase）膀胱：收缩，压力上升尿道：松弛，压力下降异常情况：储尿期：容量小，膀胱压高，尿道压下降排尿期：膀胱压下降，尿道压上升储尿期异常的症状：尿频，尿急，尿失禁，遗尿。排尿期异常的症状：排尿困难，尿储留，尿痛。症状学一、排尿异常（一）尿频（frequency）：小便次数增加４－６／０－１次正常波动与年龄、气候、饮水习惯有关。尿频原因：单次尿量不少正常：饮水、饮酒异常：糖尿病、尿崩症、醛固酮增多症、急性肾衰多尿期①膀胱炎非特异性——水肿、神经刺激尿频特异性——膀胱挛缩、神经刺激②前列腺增生症前列腺突出膀胱／炎症反应／残余尿增加③神经原性膀胱单次尿量减少④膀胱周围器官病变⑤神经紧张、焦虑、恐惧⑥前列腺炎、尿道炎（二）尿急(urgency)：尿意急迫、迫不及待（三）尿痛（dysuria）排尿时尿道或下腹部疼痛，提示炎症。尿初疼痛：提示病变在尿道尿后尿痛：提示病变在后尿道。（四）排尿困难（difficultyofurination）：指病人排尿不畅、排尿费力临床表现：尿初：排尿等待尿中：排尿费力，尿线细，尿程近尿末：滴沥不尽①ＢＰＨ②尿道狭窄③尿道癌机械性梗阻④尿道结核⑤膀胱颈挛缩尿路梗阻⑥尿道、阴道粘膜脱垂原因神经性：尿道痉挛膀胱无力神经原性糖尿病神经末梢炎感觉功能下降（五）尿储留（urinaryretention）：膀胱充盈而尿却排不出。有急、慢两种原因：同排尿困难，实际上是严重排尿困难的结果。（六）尿失禁（incontinence）：非排尿意识下尿液不自主地流出原因复杂，归纳为两大方面：膀胱高压、尿道低压。分类：不统一。压力性尿失禁：腹压增加——尿失禁，常见于多产妇（stressurinaryincontinence）；紧迫性尿失禁：尿意紧迫，不能自控——失禁（emergencyurinaryincontinence）；充溢性尿失禁：膀胱尿充盈——失禁；真性性尿失禁（完全性尿失禁）：见于尿道完全失去尿液控制能力。（七）遗尿（enuresis）：俗称尿床，指入睡后不自主的排尿现象。3岁以前为生理性，３岁以后除了功能性外，还可由于神经原性膀胱、感染等引起。（八）漏尿：指尿液不经尿道口而经其它部位排出体外。常见于产伤、外伤、手术、先天畸形等，如：膀胱阴道漏、膀胱直肠漏、输尿管阴道漏、尿道直肠漏、输尿管异位开口等。（九）尿流中断（interruptionofurinarystream）：指排尿过程中尿流突然中断。常伴有放射至远端尿道的剧烈疼痛。膀胱结石为主要原因。（十）少尿（oliguria）、无尿（anuria）、多尿（diuresis）少尿小于４００ml，无尿小于１００ml，多尿大于２500ml二、尿液异常（一）血尿：镜下血尿：一般以3个/H为标准。肉眼血尿：肉眼可见的血尿血尿的临床分析过程真性血尿和假性血尿全身疾病还是泌尿系疾病引起的血尿尿道滴血病变在前尿道初血尿病变在尿道或膀胱颈３、血尿的部位终末血尿病变在膀胱颈，三角区及后尿道全程血尿：病变在膀胱及膀胱以上部位条形血块：病变来自肾、输尿管团状血块：病变来自膀胱4、血尿的伴随症状无痛性血尿：肿瘤血尿伴肾绞痛：肾、输尿管结石（说明绞痛机理）血尿伴膀胱刺激症状：炎症血尿伴排尿困难：BPH、膀胱结石、尿道肿瘤血尿伴腹部肿块：上腹部：肾肿瘤、肾积水、肾下垂、多囊肾下腹部：尿潴留、盆腔肿瘤血尿伴水肿：肾炎血尿伴出血倾向：血液病５、血尿与年龄的关系儿童：肾小球肾炎、肾母细胞瘤、先天畸形。年轻人：女性以尿路感染多见；男性以结石、前列腺炎多见老年人：肿瘤、前列腺增生６、运动性血尿：指与运动有直接关系而又找不到其它原因的血尿。运动员的发病率高达６０－８０％。①运动后发生，血尿与运动量呈正比②血尿不伴其它症状和体征特点③生化、肾功及影像学检查正常④血尿在运动后１－３天消失⑤为自限性疾病，预后良好①运动使肾脏、膀胱小血管牵拉、挤压或扭曲，导致破裂出血机理②运动时血管收缩尤其是出球小动脉收缩，肾小球滤过压升高③运动时肾缺氧，肾小球通透性增加７、特发性血尿：查不出原因的血尿，约１０％。原因肾小球局灶性损害、血管异常、微结石、坏死性乳头炎（二）脓尿：离心尿WBC>3/H，提示尿路感染。（三）乳糜尿：尿中混有乳糜颗粒（脂肪、蛋白质、红细胞、白细胞）。尿可呈牛奶样，咖啡加牛奶样等。（四）晶体尿：尿中无机物沉淀，结晶。脓尿、乳糜尿、结晶尿有时肉眼无法鉴别。鉴别方法：1.加热：晶体尿变清；2.镜检：脓尿有大量脓细胞；3.乳糜尿实验阳性（加乙醚溶解）：乳糜尿。（五）气尿：尿中有气体原因：泌尿道与肠道相通；产气细菌感染；泌尿系手术或操作将气体带入膀胱细菌尿：尿里有细菌大于１０万为感染，小于１万为污染。三、疼痛症状（一）肾脏疼痛部位：肋脊角，腰部，上腹部（腰为肾之腑，但腰部疼痛中仅有少部分是肾脏疼痛）。性质：一般为钝痛。肾绞痛：特点：突然、阵发性绞痛，可向同侧下腹、会阴、大腿内侧放射。痛苦，严重时可有疼痛性休克，可伴恶心、呕吐。疼痛机理：平滑肌痉挛、收缩（二）前列腺疼痛性质：隐、胀痛。部位：可在横膈到膝之间。多见于会阴、腰骶和耻骨区。原因：多见于前列腺炎症。（三）膀胱痛（四）睾丸痛四、尿道分泌物脓性分泌物：主要为淋病少量稀薄分泌物：慢性尿道炎血性分泌物：精囊炎或其它精囊疾病晨起或便后尿道滴白：慢性前列腺炎五、性功能障碍第二节泌尿、男生殖系外科检查一、体格检查有关肾、输尿管、膀胱的检查在诊断学中已介绍（自阅复习）。阴囊及其内容物检查：手法、观察内容前列腺及精囊检查：体位，手法、观察内容前列腺按摩、前列腺液收集：手法二、实验室检查（一）尿液检查1.尿液收集：方法：1.穿刺（膀胱、尿道）2.导尿3.自行排尿：1）一般取新鲜中段尿2）根据需要可行尿三杯实验（有定位价值）3）连续收集尿液用于不同目的注意：防污染，清洁外阴2.尿常规3.尿细菌学涂片Gram染色（淋病为G-双球菌）抗酸杆菌细菌培养、菌落记数>105感染104-105可疑<104可能为污染注意：1.特殊菌，如厌氧、TB和其它病原菌培养不出来2.菌落数很重要，但易受影响特殊病原菌检查4.尿细胞学检查：病理HE染色找癌细胞（二）肾功能检查尿比重酚红实验Cr，BUNCCr（三）前列腺液检查：确定是否有前列腺炎的主要依据。磷脂小体白细胞正常+++-++++<10/H炎症减少>10/H(四)精液检查2-6ml液化时间：<30分钟精子总数：>2000万/ml活动度：>60%正常形态精子数：>60%(五)流式细胞计检查：对肿瘤研究有较大的意义。三、器械检查（一）导尿术：诊断、测残余尿、辅助治疗（二）尿道金属探条：尿道扩张（三）膀胱镜及尿道镜：诊断，取活检、异物，输尿管插管禁忌症：尿道狭窄，急性炎症，膀胱容量过小（四）肾镜、输尿管镜：直视下确诊，取活检、异物（五）电切镜、碎石镜高频电流——爆裂效应——切割机械作用或碎石探头（六）尿动力学研究上尿路尿液输送，膀胱尿道储尿和排尿是一液体流动过程，遵循流体力学的基本原理，用流体力学的原理来研究上述过程称尿动力学。四、影像学诊断（一）X线检查KUB：观察内容，肠道准备IVU：观察尿路形态、反映肾功能（碘过敏实验）逆行肾盂造影：观察尿路形态、不反映肾功能（碘过敏实验）经皮肾穿刺造影：观察尿路形态、不反映肾功能（碘过敏实验）膀胱造影和排泄性膀胱尿道造影常用方法：经尿道注入造影剂，摄片嘱病人排尿时再摄片观察内容6.肾动脉造影作用：1）诊断：肾A疾病；肾占位鉴别诊断。2）治疗：肾A栓塞治疗。数字剪影血管造影7.淋巴造影：碘油——注入淋巴管（足背A为多）8.精道造影：顺行性——输精管；逆行性——射精管口9.CT10.MRI（二）超声检查B超经直肠B超——膀胱前列腺病变经尿道膀胱B超（三）放射性核素检查肾图：分侧肾功能利尿性肾图肾显像静态：占位动态：占位，排泄例一某男，中年。某女，中年。同时来院。主述尿频。过去有类似发作史，其中男患有TB史，女性伴尿急、尿痛、尿常规蛋白+，脓血尿。尿频原因？例二一老一少，排尿困难，均有尿储留和不同程度的遗尿。1.诊断最大可能性？2.尿失禁原因？例三某男，初尿痛。1.病变部位？2.尿三杯的可能结果？例四某患者IVU一侧不显影，B超患侧积水，原因不清。问如何选择检查（有那些检查可供选择）？小结第一节症状学共4大方向一、异常排尿症状，共９个。尿频尿急尿失禁4类遗尿漏尿排尿困难尿储留尿痛尿中断二、尿液异常症状，共6个血尿：定位，原因分析，注意脓尿乳糜尿晶体尿气尿少/无尿三、疼痛症状，共4个肾痛，肾绞痛前