肾内科慢性肾衰竭血液透析护理指南

肾内科慢性肾衰竭血液透析护理指南演讲人：日期:目录/CONTENTS2患者评估与准备3血液透析过程护理4并发症管理5患者教育支持6随访与维护1概述与背景概述与背景PART01慢性肾衰竭定义分期标准根据肾小球滤过率（GFR）分为5期（G1-G5），终末期（GFR<15ml/min）需替代治疗，其临床表现包括贫血、骨病、心血管并发症及尿毒症症状。长期管理意义早期干预可延缓进展，但终末期患者需依赖透析或肾移植维持生命，强调多学科协作的综合治疗模式。病理生理学特征慢性肾衰竭（CRF）是指肾脏功能进行性、不可逆性减退，导致代谢废物蓄积、水电解质紊乱及内分泌失调的临床综合征，通常由糖尿病肾病、高血压肾病或慢性肾炎等原发病引发。030201血液透析原理溶质清除机制通过半透膜原理，利用弥散、对流和吸附作用清除血液中的尿素、肌酐等小分子毒素，同时纠正电解质（如高钾血症）和酸碱平衡紊乱。血流动力学基础体外循环系统（血泵、透析器、管路）将患者血液引出，经透析液反向流动完成交换，超滤功能可去除多余水分，需精确控制脱水量以避免低血压。技术参数设置包括血流量（200-400ml/min）、透析液流量（500-800ml/min）、抗凝方案（肝素或低分子肝素）及透析时长（每周3次，每次4小时）。护理指南目标并发症预防降低透析中低血压、肌肉痉挛、失衡综合征等急性并发症风险，同时管理长期并发症如继发性甲旁亢、淀粉样变性及心血管事件。依从性教育强化患者对干体重控制、用药管理及饮食限制（限磷、限钾）的认知，建立自我管理能力以优化透析疗效。生活质量提升通过个体化护理（如血管通路维护、营养指导、心理支持）改善患者生理功能和社会参与度，减少住院率。患者评估与准备PART02病史与体征评估全面采集病史详细记录患者既往肾脏疾病史、合并症（如高血压、糖尿病）、药物过敏史及家族遗传病史，重点评估肾功能恶化速度及相关症状（如水肿、乏力、恶心等）。症状分级与记录采用标准化量表（如KDIGO分期）对患者尿量减少、贫血、骨痛等症状进行分级，建立动态监测档案以追踪病情进展。系统体格检查重点关注患者血压、心率、体重变化、皮肤黏膜色泽及水肿程度，评估心肺功能状态（如颈静脉怒张、肺部湿啰音），并检查神经系统表现（如意识状态、肌力）。实验室检查规范感染与炎症标志物筛查C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）及乙肝、丙肝、梅毒等传染病指标，排除潜在感染风险。贫血与营养指标监测血红蛋白、铁代谢（血清铁、转铁蛋白饱和度）、维生素D及甲状旁腺激素（iPTH）水平，指导促红细胞生成素及营养支持治疗。肾功能相关指标定期检测血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率（eGFR），结合电解质（血钾、血钙、血磷）及酸碱平衡（血气分析）结果综合评估透析时机。血管通路建立护理术前评估与准备通过超声评估患者血管条件（如动静脉内径、血流速度），优先选择非优势侧上肢，术前禁食并完善凝血功能检查。术后并发症预防术后24小时内密切观察穿刺点出血、血肿及肢体远端血运（皮温、脉搏），指导患者避免压迫通路侧肢体及提重物。通路维护与监测定期使用多普勒超声监测内瘘血流量（目标＞600ml/min），教导患者每日自查震颤音，发现异常（如减弱、消失）立即就医。血液透析过程护理PART03患者评估与记录血管通路检查与维护全面评估患者生命体征、体重、电解质水平及血管通路状况，记录水肿程度和尿量变化，确保透析方案个体化调整。严格检查动静脉内瘘或中心静脉导管的功能状态，观察有无感染、血栓或渗血迹象，必要时进行超声评估或消毒处理。透析前准备步骤设备与耗材准备确认透析机运转正常，预冲管路无气泡，透析器型号匹配，并备齐抗凝剂、生理盐水等必需药品。心理疏导与健康教育向患者解释透析流程及可能出现的不适，缓解焦虑情绪，指导其正确配合体位摆放及紧急情况应对措施。透析中监测要点生命体征动态监测每30分钟记录血压、心率、血氧饱和度，警惕低血压、心律失常或高血压危象等急性并发症的发生。根据患者血流量、超滤率及电解质变化，及时调整脱水量、钠浓度及抗凝剂剂量，避免失衡综合征或凝血事件。持续评估内瘘震颤或导管血流是否通畅，发现血流不足或报警异常时立即排查原因并干预。处理肌肉痉挛、恶心等常见症状，提供保暖措施或调整透析液温度，必要时暂停超滤并补充高渗溶液。透析参数实时调整血管通路功能观察患者症状管理对比透析前后体重变化，计算实际脱水量，指导患者控制饮水量及限盐饮食，避免容量负荷过重。体重与容量状态评估告知患者警惕迟发性低血压、头痛或乏力等症状，提供饮食中钾、磷限制的具体建议及药物服用时间表。并发症预防教育01020304规范拔针后压迫时间和力度，内瘘采用弹性绷带加压包扎，导管需肝素封管并更换敷料，预防血肿或感染。穿刺点处理与压迫止血整理本次透析记录，包括尿素清除率（Kt/V）等指标，预约下次治疗时间，并反馈异常结果至主治医师。随访与数据归档透析后护理操作并发症管理PART04根据患者干体重设定合理的超滤目标，避免短时间内大量脱水导致血容量骤降，建议采用阶梯式超滤模式。低温透析液（35-36℃）可刺激血管收缩，减少外周血管扩张引发的低血压风险，同时需监测患者体温变化。采用可调钠透析技术，初期高钠透析液（145-150mmol/L）维持血浆渗透压，后期逐步降低钠浓度以避免口渴和高血压。对于反复低血压患者，可考虑透析前暂停降压药或使用血管收缩剂（如米多君），需结合患者心功能评估。低血压预防措施严格控制超滤量调整透析液温度优化钠浓度曲线药物干预血管通路无菌操作严格执行穿刺部位消毒（如氯己定或碘伏），覆盖无菌敷料，避免导管相关血流感染（CRBSI），定期更换敷料并观察红肿渗出。透析机与环境消毒每次透析后对机器表面及内部管路进行化学或热消毒，治疗区域每日紫外线照射，确保空气菌落数达标。患者免疫状态监测定期检测血清白蛋白、C反应蛋白等指标，对营养不良或免疫力低下者补充免疫球蛋白或促红细胞生成素。水处理系统管理定期检测反渗水细菌内毒素（<0.25EU/ml）及化学污染物，防止透析液污染引发的系统性炎症反应。感染控制策略凝血障碍处理方法轻度凝血（纤维蛋白沉积）可提高血流速或追加抗凝剂，重度凝血需立即更换透析器并评估抗凝剂量是否不足。透析器凝血分级处理血小板功能监测营养支持纠正贫血根据患者出血风险选择肝素、低分子肝素或无肝素透析，高危患者可采用局部枸橼酸抗凝并监测离子钙水平。尿毒症患者常伴血小板功能障碍，透析前可输注去氨加压素（DDAVP）或冷沉淀改善止血功能，避免侵入性操作后出血。补充铁剂、叶酸及维生素B12，维持血红蛋白≥100g/L以减少高凝状态风险，同时避免过度输血导致铁过载。抗凝方案个体化患者教育支持PART05控制蛋白质摄入每日钠摄入量应严格控制在合理范围内，避免腌制食品及高盐调味品；液体摄入需根据尿量及透析频率个性化调整，防止水肿和心力衰竭。限制钠盐与水分补充维生素与矿物质定期监测血钾、血钙水平，必要时补充活性维生素D及钙剂，避免高钾食物如香蕉、橙子，预防电解质紊乱。根据患者肾功能情况调整蛋白质摄入量，优先选择优质蛋白如鸡蛋、瘦肉、鱼类，避免高磷食物如动物内脏、加工食品，以减轻肾脏负担。饮食与液体管理每日固定时间测量体重并记录，体重增长过快可能提示液体潴留，需及时联系医护人员调整透析方案或利尿剂用量。体重动态监测配备家用血压计，每日定时测量并记录血压波动；糖尿病患者需加强血糖监测，避免高血糖或低血糖事件加重肾脏损伤。血压与血糖管理掌握常见并发症如肌肉痉挛、头晕、胸闷的早期表现，发现异常立即就医，避免延误治疗时机。症状识别与报告自我监测技巧心理支持干预个体化心理咨询针对患者焦虑、抑郁情绪提供专业心理疏导，鼓励参与病友互助小组，分享治疗经验以增强应对信心。家庭支持系统构建指导家属参与患者日常护理，通过情感陪伴和实际协助减轻患者心理压力，改善治疗依从性。正念减压训练引入冥想、呼吸练习等非药物干预手段，帮助患者缓解透析过程中的紧张情绪，提升生活质量。随访与维护PART06长期随访计划定期生化指标监测通过每月检测血肌酐、尿素氮、电解质等指标，动态评估患者肾功能状态及透析充分性，及时调整治疗方案。01血管通路功能评估每季度进行动静脉内瘘或中心静脉导管超声检查，确保血流量达标并预防血栓、感染等并发症。营养状态跟踪采用人体成分分析仪定期测量患者肌肉量、体脂率等参数，结合膳食记录制定个性化营养干预方案。并发症筛查体系建立包括贫血、骨矿物质代谢紊乱、心血管疾病在内的系统化筛查流程，实施分级管理策略。020304生活质量提升方法运动康复指导根据患者心肺功能定制阶梯式运动方案，如低强度有氧训练联合抗阻运动，改善体能及透析耐受性。心理支持干预组建多学科心理支持团队，通过认知行为疗法缓解焦虑抑郁情绪，定期开展病友互助小组活动。睡眠障碍管理采用睡眠监测仪评估睡眠质量，针对睡眠呼吸暂停综合征患者提供无创通气治疗建议。社会资源整合协助患者申请医疗补助及交通补贴，提供居家透析设备使用培训及