脑卒中的影像评估指南

脑卒中的影像评估指南演讲人：日期:06流程优化与质控目录01概述与基本原则02急诊影像评估03关键影像技术应用04特殊卒中类型评估05影像报告规范01概述与基本原则缺血性脑卒中影像特征出血性脑卒中影像表现通过CT或MRI显示脑组织局部低密度或异常信号区，DWI序列可早期检出细胞毒性水肿，ADC图呈低信号，灌注成像可识别缺血半暗带。CT平扫表现为高密度血肿灶，MRI中T1WI呈等/高信号，T2WI随血肿时期变化显示不同信号特征，磁敏感加权成像（SWI）对微小出血敏感。脑卒中的影像学定义血管病变评估标准CTA/MRA可显示血管狭窄、闭塞或动脉瘤，DSA为金标准但具侵入性，高分辨血管壁成像可鉴别动脉粥样硬化斑块性质。继发改变识别要点包括脑疝形成、脑室受压、中线移位等占位效应，以及出血转化、静脉窦血栓等并发症的影像学征象。影像检查的核心目标快速鉴别卒中类型CT平扫需在4.5小时内排除出血，多模态MRI（DWI+PWI+SWI）可同步评估缺血核心、半暗带及微出血，为溶栓决策提供依据。指导再通治疗选择CTA显示大血管闭塞位置决定取栓适应证，ASPECTS评分量化早期缺血改变，核心梗死体积＞70ml提示不良预后。预测临床结局风险Flair血管高信号征提示侧支循环不良，脑白质疏松Fazekas分级与出血转化风险相关，SWI微出血负荷影响抗栓治疗策略。监测治疗并发症24小时复查CT排查溶栓后出血转化，DWI序列新发病灶提示栓塞事件，灌注参数变化评估再灌注损伤程度。临床决策路径指引超急性期评估流程到院25分钟内完成CT平扫，可疑大血管闭塞者同步行CTA，符合取栓标准者直接转运导管室，多学科卒中团队实时会诊。影像-治疗时间窗管理发病＜4.5小时优先CT评估溶栓，6-24小时患者需CTP/MRP确认缺血半暗带，醒后卒中需DWI-Flair不匹配判断发病时间。特殊人群扫描方案肾功能不全者避免钆对比剂，改用非增强ASL灌注；妊娠患者屏蔽腹部后行MRI，儿童卒中需加做MRA筛查血管病变。随访影像策略溶栓后24小时常规CT，取栓术后即刻DynaCT确认再通，3个月随访MRI评估梗死灶转归及脑网络重组情况。02急诊影像评估超急性期时间窗判定临床症状与影像学匹配通过患者临床症状（如偏瘫、失语）与影像学表现（如灌注缺损范围）的关联性，综合判断是否处于可干预时间窗。侧支循环评估利用血管成像技术（如CTA）评估侧支循环代偿能力，若侧支血流良好可适当延长干预时间窗。核心梗死与半暗带量化通过CTP或MRP计算缺血核心体积与半暗带比例，若半暗带占比大于30%则提示存在挽救价值。多模态CT技术选择用于快速排除脑出血及早期缺血征象（如灰白质分界消失、豆状核模糊），是急诊筛查的首选基础检查。平扫CT（NCCT）明确责任血管闭塞部位（如大脑中动脉M1段）及串联病变，为血管内治疗提供解剖学依据。CT血管成像（CTA）通过脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）等参数区分不可逆梗死区与可挽救组织，指导个体化治疗决策。CT灌注成像（CTP）快速MRI扫描方案03时间飞跃法MRA（TOF-MRA）无创评估颅内大血管狭窄或闭塞，辅助判断血管内治疗可行性。02磁敏感加权成像（SWI）敏感检测微出血及静脉血栓，避免溶栓或抗凝治疗导致的出血转化风险。01DWI-FLAIR不匹配弥散加权成像（DWI）显示高信号而FLAIR序列阴性时，提示发病时间较短，适用于静脉溶栓筛选。03关键影像技术应用CT平扫应用要点早期缺血性卒中识别CT平扫是急性卒中首选检查，需重点关注灰白质分界消失、脑沟消失等早期征象，尤其对超急性期（<6小时）脑梗死敏感性较低，但可快速排除出血。出血性卒中诊断CT对脑出血的检出率接近100%，可清晰显示血肿部位、体积及周围水肿带，需动态观察血肿扩大风险（如“斑点征”）。伪影与鉴别诊断需注意颅底伪影干扰后颅窝评估，结合临床排除mimics（如偏头痛、癫痫发作等非血管性病因）。量化评分系统应用ASPECTS评分用于前循环梗死范围评估，≥7分提示血管内治疗获益可能，而低分值（≤4）预后较差。灌注加权成像（PWI）通过CBV、CBF、MTT等参数识别缺血半暗带，指导再灌注治疗决策，PWI-DWI不匹配区域提示可挽救脑组织。MRA联合应用3D-TOFMRA无创评估颅内动脉狭窄/闭塞，结合高分辨率管壁成像（HR-VWI）分析斑块稳定性。FLAIR与SWI序列FLAIR抑制脑脊液信号以显示皮质梗死，SWI（磁敏感加权成像）可检出微出血、静脉血栓及钙化灶。DWI序列的核心价值弥散加权成像（DWI）对急性缺血灶的敏感性达90%以上，可在发病数分钟内显示细胞毒性水肿，表观弥散系数（ADC）图可区分新旧梗死灶。多模式MRI组合方案脑血管成像技术CTA快速评估血管病变CT血管造影可10分钟内完成扫描，显示大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段），需关注“血栓密度征”及侧支循环分级（如ASITN/SIR评分）。DSA金标准作用数字减影血管造影（DSA）提供动态血流信息，精确诊断动脉瘤、动静脉畸形及烟雾病，但属有创检查，适用于治疗前精准评估。高分辨率磁共振血管壁成像HR-MRI可分析斑块成分（如脂质核、纤维帽完整性）、血管炎性改变及夹层内膜瓣，对病因诊断有独特价值。超声技术的辅助角色经颅多普勒（TCD）监测血流速度变化，颈动脉超声评估斑块形态，适用于床旁筛查及随访。04特殊卒中类型评估出血转化影像特征急性期CT表现出血转化在CT上表现为高密度影，形态不规则，周围可伴有低密度水肿带，需与原发性脑出血鉴别，后者通常密度更均匀且边界清晰。01MRI多序列特征T1加权像上呈等或稍高信号，T2加权像及FLAIR序列上呈混杂信号，梯度回波序列（GRE）或磁敏感加权成像（SWI）可敏感显示含铁血黄素沉积，提示陈旧性出血。动态演变规律出血转化早期以红细胞完整性为主，后期逐渐分解为含铁血黄素，影像表现随病程进展而变化，需结合临床病史综合判断。灌注成像价值灌注加权成像（PWI）可显示局部血流动力学异常，帮助区分出血转化与单纯缺血性卒中，前者常伴有局部血容量增加。020304静脉窦血栓诊断CT平扫可见静脉窦内高密度“条索征”，增强扫描显示“空三角征”；MRI上血栓信号随病程变化，急性期T1等信号、T2低信号，亚急性期T1/T2均呈高信号。01040302直接征象识别包括脑实质出血性梗死（多位于皮层及皮层下）、脑水肿、静脉性梗死等，病变分布不符合动脉供血区特征，常为双侧或跨中线分布。间接征象评估磁共振静脉成像（MRV）或CT静脉成像（CTV）可直观显示静脉窦充盈缺损，是确诊的金标准，需注意伪影干扰及正常解剖变异鉴别。MRV/CTV技术应用数字减影血管造影（DSA）可动态观察静脉回流延迟、侧支循环开放及血栓范围，但属于有创检查，通常用于疑难病例或介入治疗前评估。DSA诊断价值癫痫发作后改变局灶性癫痫持续状态后可出现T2/FLAIR高信号，多累及皮层，扩散加权成像（DWI）可呈高信号但ADC值不降低，与急性梗死不同，临床病史和脑电图有助鉴别。代谢性疾病模拟低血糖或肝性脑病可导致基底节区对称性异常信号，结合血糖检测、肝功能检查及代谢指标分析可明确诊断，病灶多呈可逆性。偏头痛相关改变偏头痛持续状态可能导致可逆性后部脑病综合征（PRES），影像表现为双侧顶枕叶血管源性水肿，DWI通常无受限，症状缓解后病灶可完全消失。肿瘤性病变鉴别高级别胶质瘤或淋巴瘤可表现为急性神经功能缺损，影像上病灶占位效应明显，增强扫描多呈不规则强化，灌注成像显示高血容量，活检可确诊。卒中模拟病鉴别05影像报告规范2014结构化模板要素04010203患者基本信息与临床背景需明确记录患者年龄、性别、主诉及临床怀疑的卒中类型（如缺血性或出血性），并附上相关实验室检查结果（如凝血功能、血糖水平等），为影像解读提供临床依据。影像技术参数详细描述采用的成像序列（如CT平扫、MRI-DWI、FLAIR等）、扫描层厚、磁场强度（MRI适用）以及对比剂使用情况，确保技术可重复性。病变定位与范围精确标注卒中病灶的解剖位置（如大脑中动脉供血区、脑干等）、受累范围（体积或层面数）及是否累及关键功能区（如语言中枢、运动皮层）。结论与建议总结影像学诊断（如急性脑梗死、脑出血等），提出进一步检查建议（如血管成像、灌注评估）或紧急处理措施（如溶栓适应症评估）。关键征象描述标准需重点描述灰白质分界消失、脑沟变浅、豆状核模糊等CT早期缺血改变，以及MRI-DWI高信号伴ADC值降低的细胞毒性水肿特征。缺血性卒中早期征象根据血肿部位（如基底节、丘脑）、体积（多平面测量法）、是否破入脑室或蛛网膜下腔，结合CT的“高密度影”或MRI的梯度回波低信号进行分级。出血性卒中分级明确是否存在大血管闭塞（如CTA显示大脑中动脉截断征）、血管狭窄（管径减少百分比）或动脉瘤/血管畸形（形态学描述）。血管异常评估识别脑疝征象（如中线移位≥5mm）、脑水肿程度（如占位效应分级）或出血转化（梗死区内新发高密度影）。继发损伤标志使用“楔形”“斑片状”“弥散性”等规范词汇描述病灶形状，避免“疑似”“可能”等模糊表述，确保报告客观性。病灶形态学术语采用国际通用标准（如ECASS分型、ASPECTS评分）量化缺血范围，或Fisher分级描述蛛网膜下腔出血严重程度。血管病变分级术语依据影像特征区分超急性期（如DWI阳性而FLAIR阴性）、急性期（DWI+FLAIR均阳性）或亚急性期（T1高信号含铁血黄素沉积），避免非标准分期表述。时间分期术语010302标准化术语应用统一使用“符合”“提示”“不排除”等分级诊断词汇，并附上相应置信度（如高度可能、需鉴别诊断），避免绝对化结论。结论性术语0406流程优化与质控建立标准化沟通机制，确保影像结果与临床症状快速匹配，缩短诊断时间窗口，提升治疗决策准确性。多学科协作路径影像科与神经内科协同诊断优化绿色通道流程，实现从患者入院到影像检查、溶栓/取栓治疗的全链条高效协作，降低院内延误风险。急诊-影像-介入团队无缝衔接制定个性化影像随访方案，结合功能康复评估数据，动态调整后续治疗策略。放射科与康复科联合随访采用3D卷积神经网络精准识别梗死核心与半暗带，量化病灶体积及位置，辅助临床分型判断。深度学习自动病灶分割集成CT灌注、DWI-MRI等多源数据，通过机器学习算法预测组织存活概率，为血管再通治疗提供决策支持。多模态影像融合分析基于影像组学特征构建预测模型，自动评估出血转化、恶性水肿等并发症风险，优化患者管理方案。智能风险分层系统AI辅助评估进展质控指标与随访建立白