重症医学科脓毒症治疗要点

重症医学科脓毒症治疗要点演讲人：日期:目录CATALOGUE早期识别与诊断紧急复苏与血流动力学支持抗感染治疗核心器官功能支持辅助治疗与并发症防治精细化监测与长期管理01早期识别与诊断PART快速识别qSOFA/SIRS标准qSOFA评分系统应用床旁预警工具整合通过评估呼吸频率≥22次/分、收缩压≤100mmHg及意识状态改变（GCS<15分）三项指标，快速筛查脓毒症高风险患者，敏感性虽低于SIRS但特异性更高。将MEWS、NEWS等早期预警评分与qSOFA结合，提升急诊/普通病房对脓毒症前驱症状的捕捉能力。及时获取血培养及感染源证据规范化采血流程抗菌药物使用前完成至少两组（需氧+厌氧）血培养，采血量成人每瓶8-10ml，儿童1-4ml，严格消毒避免污染，间隔时间不超过1小时。多部位病原学检测同步采集痰液、尿液、伤口分泌物、脑脊液等可疑感染灶标本，结合影像学（如肺部CT、超声引导穿刺）定位感染源。分子诊断技术辅助对血培养阴性患者可采用PCR、宏基因组测序（mNGS）快速检测病原体核酸，尤其适用于免疫抑制宿主及罕见病原体感染。初始乳酸水平测定与动态监测乳酸阈值与预后入院时动脉血乳酸≥2mmol/L提示组织低灌注，>4mmol/L者死亡率显著升高，需立即启动液体复苏，每2-4小时复测直至<2mmol/L。乳酸清除率评估6小时内乳酸下降≥10%作为复苏有效指标，结合中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）监测优化灌注目标。干扰因素鉴别需排除癫痫发作、剧烈运动、β受体激动剂使用等非缺氧性乳酸升高情况，避免过度复苏。02紧急复苏与血流动力学支持PART通过临床症状、实验室指标（如乳酸水平）及病原学检测，尽早明确脓毒症诊断，为后续治疗争取时间窗口。在诊断后1小时内启动广谱抗生素治疗，覆盖可能的病原体，并根据药敏结果及时调整方案。立即建立有创动脉压监测及中心静脉通路，动态评估容量状态与组织灌注指标（如中心静脉血氧饱和度）。对于低血压或乳酸升高患者，在30分钟内快速输注晶体液，观察血压、尿量及灌注指标改善情况。实施1小时集束化治疗（Bundle）快速识别与诊断早期抗生素使用血流动力学监测液体负荷试验目标导向液体复苏策略根据患者血流动力学参数（如每搏量变异度、被动抬腿试验）制定液体输注计划，避免过度或不足复苏。个体化容量管理在复苏后期转为限制性补液，结合利尿剂或肾脏替代治疗，减轻肺水肿及器官水肿风险。限制性液体策略以6小时内乳酸下降≥10%为目标，动态调整液体复苏速度及血管活性药物剂量，改善组织缺氧。乳酸清除率导向010302联合舌下微循环成像或近红外光谱技术，优化微循环灌注，避免“宏观血流动力学稳定但微循环障碍”的矛盾现象。微循环评估04合理应用血管活性药物作为脓毒症休克的首选血管加压药，通过α受体激动作用提升平均动脉压，维持靶器官灌注。去甲肾上腺素一线选择对去甲肾上腺素反应不佳者，加用低剂量血管加压素，减少儿茶酚胺类药物用量及心律失常风险。基于连续血流动力学监测（如PiCCO、肺动脉导管），实时调整血管活性药物剂量，避免组织灌注不足或药物副作用。血管加压素联合治疗合并心肌抑制时，谨慎使用多巴酚丁胺或左西孟旦，增强心肌收缩力并改善心输出量。正性肌力药物辅助01020403动态剂量调整03抗感染治疗核心PART临床怀疑脓毒症时需立即启动抗菌药物，缩短微生物培养结果等待时间，降低器官功能损伤风险。优先选择覆盖革兰阴性菌、阳性菌及厌氧菌的广谱联合方案。1小时内启动广谱抗菌药物快速识别与响应根据患者肾功能、体重及病情严重程度调整剂量，确保组织穿透力。重症患者需采用负荷剂量+持续输注策略，维持有效血药浓度。剂量优化与药代动力学在高耐药菌流行区域或既往定植史患者中，需经验性加入碳青霉烯类、多粘菌素等药物，避免治疗失败。耐药菌覆盖考量基于感染源与药敏选择用药感染部位导向治疗肺部感染侧重抗铜绿假单胞菌药物（如哌拉西林他唑巴坦），腹腔感染需覆盖肠杆菌和厌氧菌（如头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）。药敏结果降阶梯获得病原学结果后，及时调整为窄谱敏感药物，减少耐药性产生。例如，MRSA感染换用万古霉素或利奈唑胺，ESBL阳性菌改用美罗培南。特殊病原体应对针对真菌（如氟康唑治疗念珠菌血症）或非典型病原体（如多西环素覆盖军团菌），需结合临床与微生物学证据精准用药。评估与执行感染源控制措施影像学引导干预通过CT或超声定位脓肿、坏死组织，采用经皮引流、手术清创等方式彻底清除感染灶。例如，胰腺坏死感染需分阶段微创引流。导管相关感染处理联合外科、介入科制定个体化方案。复杂感染（如纵隔炎、骨髓炎）需手术联合长期抗生素治疗，确保感染源完全控制。拔除可疑导管并送检培养，必要时更换穿刺部位。对于无法拔除的血管内装置，尝试抗生素封管治疗。多学科协作决策04器官功能支持PART肺保护性通气策略根据患者病情动态调整FiO₂，维持SpO₂在88%-95%或PaO₂在55-80mmHg，避免高氧导致的氧化应激损伤。对于ARDS患者，可考虑俯卧位通气或高频振荡通气等辅助手段。个体化氧合目标管理撤机与拔管评估每日进行自主呼吸试验（SBT），评估患者呼吸肌力量、气道通畅度及血流动力学稳定性。结合浅快呼吸指数（RSBI）、咳嗽能力等指标，制定阶梯式撤机方案。采用小潮气量（6-8ml/kg预测体重）和限制平台压（≤30cmH₂O）的通气模式，减少呼吸机相关性肺损伤。同时需结合适当的PEEP（5-15cmH₂O）以改善氧合，避免肺泡塌陷。呼吸支持与机械通气策略循环衰竭的精细化监测管理通过PiCCO、Swan-Ganz导管或无创心输出量监测设备，实时评估心输出量（CO）、每搏输出量变异度（SVV）及血管外肺水指数（EVLWI），指导液体复苏与血管活性药物使用。血流动力学监测技术应用采用被动抬腿试验（PLR）或小容量液体负荷试验，结合脉压变异度（PPV）或下腔静脉变异度（IVC）超声监测，避免过度液体负荷导致肺水肿。容量反应性动态评估首选去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg，若存在心肌抑制可联用多巴酚丁胺。对难治性休克，可考虑加用血管加压素或肾上腺皮质激素辅助治疗。血管活性药物阶梯治疗治疗时机判定标准对于合并严重代谢性酸中毒（pH<7.15）、高钾血症（K⁺>6.5mmol/L）或液体过负荷（利尿剂抵抗）的患者，应尽早启动肾脏替代治疗（RRT）。需结合AKI分期及SOFA评分综合评估。模式选择与参数优化连续性肾脏替代治疗（CRRT）更适合血流动力学不稳定患者，推荐采用CVVHDF模式，剂量设定为25-30ml/kg/h。间歇性血液透析（IHD）适用于代谢稳定患者，需注意避免透析低血压。抗凝策略个体化对于高出血风险患者，可采用无肝素盐水冲洗或枸橼酸局部抗凝；无禁忌症者首选低分子肝素，监测抗Xa因子活性（目标0.3-0.6IU/ml）。肾脏替代治疗时机与模式选择05辅助治疗与并发症防治PART糖皮质激素的合理应用指征炎症反应过度当脓毒症伴随全身炎症反应综合征（SIRS）且炎症因子风暴显著时，短程激素治疗可能抑制过度炎症反应，但需严格监测感染控制情况。肾上腺功能不全若患者存在相对肾上腺皮质功能不全（如基础皮质醇水平偏低或促肾上腺皮质激素刺激试验异常），需个体化评估激素替代治疗的获益与风险。难治性休克对于液体复苏及血管活性药物治疗后仍存在持续性低血压的脓毒症休克患者，可考虑小剂量糖皮质激素辅助治疗，以改善血流动力学稳定性。预防深静脉血栓与应激性溃疡机械与药物联合预防动态评估出血风险质子泵抑制剂选择对无禁忌症患者推荐使用间歇充气加压装置（IPC）联合低分子肝素，以降低深静脉血栓形成风险，尤其适用于长期卧床或凝血功能异常者。针对高风险患者（如机械通气＞48小时、凝血功能障碍或既往消化道出血史），应规范使用质子泵抑制剂，但需警惕长期应用导致的肠道菌群失调和肺炎风险。定期监测胃液pH值及潜血试验，及时调整应激性溃疡预防策略，避免过度抑酸导致细菌定植增加。血糖控制目标与管理目标范围设定脓毒症患者血糖宜控制在7.8-10.0mmol/L，避免严格控糖（＜6.1mmol/L）引发的低血糖事件及死亡率上升。营养支持协同管理肠内营养期间需同步计算碳水化合物摄入量与胰岛素用量，避免因喂养中断或加速导致的血糖异常波动。持续静脉胰岛素输注对血糖波动大或胰岛素抵抗显著者，需采用微量泵持续输注短效胰岛素，每1-2小时监测血糖并调整剂量。06精细化监测与长期管理PART生命体征与器官功能动态评估02

03

实验室指标动态分析01

多参数连续监测每日监测血乳酸、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）等炎症标志物，结合血气分析及电解质水平，评估感染控制与代谢紊乱纠正情况。器官功能评分系统采用SOFA评分或APACHEII评分量化评估肝、肾、凝血系统等多器官功能状态，为治疗调整提供客观依据。通过心电监护、有创动脉压监测、中心静脉压监测等手段，实时追踪患者心率、血压、血氧饱和度及血流动力学变化，及时识别循环衰竭或呼吸功能恶化。个体化镇痛方案采用RASS评分调整镇静深度，优先使用右美托咪定等α2受体激动剂，减少苯二氮卓类药物依赖，促进患者意识快速恢复。目标导向镇静阶梯式早期康复在血流动力学稳定后，逐步开展被动关节活动、床旁坐位训练及离床站立，预防ICU获得性肌无力并加速功能恢复。根据疼痛评分（如NRS或CPOT）选用阿片类药物（如芬太尼）或非甾体抗炎药，避免过度镇静导致膈肌功能抑制和谵妄风险增加。镇痛镇静策略与早期活动营养支持方案与出院标准制定肠内营养优先