急诊科创伤性休克急救处理

急诊科创伤性休克急救处理演讲人：日期:目录/CONTENTS2紧急生命支持措施3液体复苏策略4药物治疗方案5高级监测与干预6后续处理与转诊1初步评估与诊断初步评估与诊断PART01病史快速采集要点致伤机制与时间窗过敏史与输血史基础疾病与用药史重点询问受伤方式（如高处坠落、车祸碰撞）、受力部位及现场处理措施，排除潜在的多发伤或隐匿性损伤。需结合目击者陈述补充关键信息。迅速了解患者既往心血管疾病、凝血功能障碍或长期抗凝/抗血小板药物使用情况，评估休克加重的风险因素。明确药物过敏史（如麻醉剂、抗生素）及既往输血反应史，为后续液体复苏和药物治疗提供安全依据。体征与休克分级标准血流动力学指标监测心率（进行性增快）、血压（脉压差缩小）、毛细血管再充盈时间（>2秒）及尿量（<0.5ml/kg/h），结合四肢末梢温度判断微循环灌注状态。分级标准应用参照ATLS标准将休克分为代偿期（血压正常但组织缺氧）、失代偿期（血压下降）和终末期（多器官衰竭），指导分阶段干预。意识状态与呼吸模式早期烦躁不安或晚期淡漠提示脑灌注不足，呼吸频率增快伴酸中毒需警惕失代偿性休克。病因初步识别方法出血性休克筛查通过创伤部位评估（如骨盆骨折、腹腔膨隆）、血红蛋白动态监测及FAST超声快速定位内出血来源。心源性休克鉴别脊髓损伤后出现低血压伴心动过缓、皮肤温暖干燥，需与低血容量性休克区分。结合颈静脉怒张、心音低钝及心电图异常（如ST段抬高）排除心脏压塞或心肌挫伤。神经源性休克特征紧急生命支持措施PART02气道开放与呼吸维护快速评估气道通畅性立即检查患者口腔及咽喉部是否有异物、血液或呕吐物阻塞，必要时采用仰头抬颏法或推举下颌法开放气道，确保氧气供应。01辅助通气支持对自主呼吸微弱或停止的患者，立即使用球囊面罩通气或气管插管，维持氧饱和度＞90%，避免低氧血症加重休克。02颈椎保护措施对于疑似颈椎损伤的患者，在开放气道时需严格采用轴线翻身技术，避免颈部过度伸展或旋转导致二次损伤。03快速建立静脉通路优先选择大孔径外周静脉导管（如肘正中静脉），若穿刺困难可考虑骨髓内输液或中心静脉置管，确保液体和药物快速输注。循环复苏基础步骤容量复苏策略首选平衡盐溶液或生理盐水，初始以30ml/kg剂量快速输注，动态评估血压、心率及尿量等反应，避免过量输液导致稀释性凝血病。血管活性药物应用对液体复苏无反应的休克患者，需联合去甲肾上腺素或多巴胺维持平均动脉压≥65mmHg，改善组织灌注。直接压迫止血法对腹腔或胸腔大出血患者，在稳定生命体征后优先进行填塞止血或暂时性血管阻断，为后续确定性手术争取时间。损伤控制性手术准备止血药物辅助静脉输注氨甲环酸以减少纤溶亢进，严重出血者可考虑重组凝血因子VIIa，但需严格监测血栓风险。对体表活动性出血部位使用无菌敷料持续加压，必要时配合止血带（标注使用时间），避免缺血性并发症。出血初步控制技术液体复苏策略PART03晶体液选择与应用生理盐水与平衡盐溶液对比生理盐水因氯离子含量较高可能导致高氯性酸中毒，而平衡盐溶液（如乳酸林格液）更接近血浆电解质组成，适合大规模复苏时维持酸碱平衡。输注速度与剂量控制初始复苏阶段建议快速输注晶体液（如30mL/kg），但需根据患者血流动力学反应调整，避免过量导致组织水肿或心肺功能负担。晶体液局限性晶体液扩容效果短暂，约75%会迅速扩散至血管外间隙，需结合其他液体类型或血管活性药物维持有效循环血量。胶体液补充原则监测指标羟乙基淀粉与白蛋白的应用胶体液输注量通常不超过20-30mL/kg/d，禁用于严重凝血功能障碍或颅内出血患者。羟乙基淀粉可有效提高血浆胶体渗透压，但需警惕肾功能损害风险；人血白蛋白适用于低蛋白血症患者，但成本较高且可能影响凝血功能。使用胶体液时需密切监测中心静脉压（CVP）、尿量及凝血功能，防止容量过负荷或出血倾向。123剂量与禁忌症血液制品输注标准血小板输注阈值血小板计数<50×10⁹/L或创伤性脑损伤患者<100×10⁹/L时需输注，每单位血小板可升高计数5-10×10⁹/L。红细胞悬液输注指征血红蛋白低于70g/L或活动性出血伴血流动力学不稳定时需紧急输注，目标值为维持Hb≥80g/L。新鲜冰冻血浆（FFP）应用用于纠正凝血功能障碍（如INR>1.5）或大量输血（输注红细胞≥10U），推荐剂量为10-15mL/kg。药物治疗方案PART04血管活性药物使用多巴胺作为一线血管活性药物，通过激动α和β受体提升血压，适用于低血压伴心输出量不足的患者，需根据血压调整输注速率（5-20μg/kg/min）。肾上腺素适用于过敏性休克或心脏骤停合并休克，兼具α和β受体激动作用，可静脉推注或持续输注（0.05-0.1μg/kg/min）。去甲肾上腺素强效α受体激动剂，用于严重血管扩张性休克，可快速收缩外周血管，维持重要器官灌注，初始剂量建议0.05-0.1μg/kg/min。抗休克药物推荐晶体液（如生理盐水、乳酸林格液）快速扩容首选，需在30分钟内输注20-30mL/kg，纠正低血容量状态，同时监测中心静脉压避免液体过负荷。胶体液（如羟乙基淀粉）用于严重失血性休克，可提高血浆胶体渗透压，但需警惕肾功能损害风险，每日用量不超过50mL/kg。血制品输注当血红蛋白<70g/L或活动性出血时，需输注浓缩红细胞；合并凝血功能障碍者补充新鲜冰冻血浆或血小板。广谱抗生素（如头孢曲松+甲硝唑）针对开放性创伤或腹腔污染，覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，需在伤后1小时内给药以降低脓毒症风险。万古霉素疑似耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染时联合使用，需监测血药浓度避免肾毒性。局部抗菌处理清创后应用磺胺嘧啶银乳膏或莫匹罗星软膏，减少创面细菌定植。抗生素预防感染高级监测与干预PART05生命体征持续监测循环系统监测通过有创动脉压监测、中心静脉压测定等手段实时评估血流动力学状态，关注血压、心率、心律及外周灌注等指标变化，及时调整血管活性药物用量。呼吸功能监测持续监测血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压及气道压力，结合血气分析结果判断氧合与通气是否充分，必要时调整呼吸机参数或插管策略。神经系统评估采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态观察患者意识水平，结合瞳孔对光反射及肢体活动度，早期识别脑灌注不足或颅内压升高迹象。凝血功能动态分析通过系列动脉血气分析监测乳酸水平变化，若乳酸清除率低于目标阈值，提示组织灌注不足需进一步优化液体复苏方案。乳酸清除率计算电解质与肾功能监测密切追踪血钾、血钠及肌酐值，预防高钾血症或急性肾损伤，必要时启动肾脏替代治疗（CRRT）。定期检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及纤维蛋白原水平，评估弥散性血管内凝血（DIC）风险，指导输血或抗凝治疗。实验室指标追踪严格执行无菌操作规范，尽早拔除不必要的深静脉导管，针对性使用广谱抗生素覆盖常见病原菌，降低脓毒症发生率。并发症预防措施感染防控策略对高危患者常规应用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂，减少消化道出血风险，同时监测胃液pH值调整用药方案。应激性溃疡预防联合机械加压装置与低分子肝素抗凝治疗，尤其对长期卧床或骨盆骨折患者需加强下肢血管超声筛查。深静脉血栓（DVT）干预后续处理与转诊PART06患者血压、心率、中心静脉压等指标需持续维持在正常范围内，无再次休克迹象，尿量恢复至每小时0.5ml/kg以上。稳定后评估标准血流动力学稳定通过乳酸水平、血气分析等检测确认组织缺氧状态已纠正，末梢循环良好，皮肤温暖干燥，毛细血管再充盈时间正常。组织灌注改善评估心、肺、肝、肾等重要器官功能，确保无多器官功能障碍综合征（MODS）表现，凝血功能及电解质平衡正常。器官功能恢复转入ICU关键指标若患者仍需机械通气、大剂量血管活性药物维持血压或连续肾脏替代治疗（CRRT），需转入ICU进一步监护。持续生命支持需求存在严重感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或弥散性血管内凝血（DIC）等潜在致命并发症，需ICU专科干预。高风险并发症如颅内压升高、腹腔间隔室综合征（ACS）等需频繁监测的病理状态，ICU可提