压疮的入院评估

压疮的入院评估演讲人：日期:目录CONTENTS1评估概述2风险评估3皮肤检查4病史采集5监测预防策略6记录与报告评估概述01PART识别高危患者通过系统性评估，快速筛查出存在压疮风险的患者，如长期卧床、活动受限或营养不良者，为后续护理干预提供依据。制定个性化护理计划根据评估结果，针对患者的具体风险因素（如皮肤状况、活动能力等）制定针对性的预防或治疗措施，降低压疮发生率。提高护理质量标准化评估流程有助于统一护理标准，减少因评估疏漏导致的压疮漏诊或误诊，提升整体护理水平。评估目的与意义评估时机与频率入院时首次评估患者入院后需立即进行压疮风险评估，确保在最短时间内识别风险并采取初步防护措施。周期性复评对长期住院患者，需根据其风险等级定期复评（如低风险每周一次，高风险每日一次），确保护理措施持续有效。病情变化时动态评估若患者出现手术、感染、营养状态恶化等病情变化，需重新评估压疮风险，调整护理方案。护士主导评估医生、营养师、康复治疗师等需根据评估结果参与干预，如调整营养支持方案或制定翻身计划。多学科协作家属教育与参与护理人员需向家属解释评估结果及预防措施，指导家属协助完成日常护理（如体位摆放、皮肤观察等）。责任护士需熟练掌握压疮评估工具（如Braden量表），负责完成初始评估及记录，并及时上报高风险患者。评估人员职责风险评估02PART风险量表示例Braden量表Waterlow量表Norton量表通过感知能力、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力六个维度评估压疮风险，总分越低表明风险越高，需针对性干预。涵盖身体状况、精神状态、活动能力、移动能力和失禁情况五项指标，适用于老年患者及长期卧床人群的快速筛查。整合体型、皮肤类型、性别、年龄等因素，特别适用于重症监护患者和术后人群的综合风险评估。评分标准解读感知能力评分评估患者对压力不适的反馈能力，感觉完全缺失（1分）或反应迟钝（2分）需加强体位管理。营养状态评分评估体位改变时皮肤与床面的摩擦程度，长期坐轮椅或半卧位患者得分较低，需使用减压垫并规范翻身流程。结合血清白蛋白水平、BMI及近期体重变化，≤2分提示需营养科会诊并制定高蛋白饮食计划。剪切力评分高危因素识别长期制动脊髓损伤、偏瘫或镇静状态患者因自主活动受限，骨突部位持续受压风险显著增加。皮肤潮湿大小便失禁或伤口渗液造成皮肤屏障功能破坏，需使用吸湿性敷料并加强清洁护理。组织灌注不足认知功能障碍休克、心力衰竭等循环障碍患者局部微循环差，组织缺氧易导致压疮快速进展。痴呆或意识模糊患者无法主动表达不适，需护理人员每2小时检查受压区域皮肤状况。皮肤检查03PART检查部位与方法骨突部位重点检查包括骶尾、足跟、坐骨结节、股骨大转子、肩胛骨等易受压区域，需采用触诊与视诊结合的方式，观察皮肤颜色、温度、弹性及完整性。全身皮肤系统性评估使用Braden量表或Norton量表等工具，结合光照和湿度检测，评估皮肤受压风险及潜在损伤区域。高风险人群特殊关注对长期卧床、糖尿病、营养不良患者增加检查频次，必要时使用超声或红外成像技术辅助诊断皮下组织损伤。压疮分期判断Ⅰ期（非苍白性红斑）皮肤完整但出现局部红斑，指压不褪色，可能伴疼痛或温度变化，提示表皮层缺血。表皮和部分真皮层缺失，表现为浅表溃疡或水疱，基底呈粉红色，无坏死组织。损伤延伸至皮下脂肪层，可见腐肉或焦痂，但未累及筋膜、肌肉或骨骼。全层皮肤及组织缺损，暴露骨骼、肌腱或肌肉，常伴有坏死组织和感染风险。Ⅱ期（部分皮层缺损）Ⅲ期（全层皮肤缺失）Ⅳ期（深部组织损伤）异常症状记录颜色与渗出物描述详细记录皮肤紫绀、苍白或发黑区域，以及渗出液的性质（浆液性、血性、脓性）和量。疼痛与感觉异常评估患者疼痛程度（如VAS评分），并记录麻木、刺痛等神经症状，提示潜在深层组织损伤。感染征象监测关注红肿、发热、异味及全身症状（如发热、白细胞升高），及时采集分泌物进行细菌培养。伤口进展动态跟踪通过拍照或绘图记录压疮大小、深度及边缘变化，为治疗调整提供客观依据。病史采集04PART详细记录患者既往压疮发生的具体解剖位置（如骶尾部、足跟等），并明确其分期（Ⅰ-Ⅳ期或不可分期），为后续护理方案提供依据。压疮发生部位及分期询问既往压疮的愈合时间、是否伴随感染或组织坏死等并发症，评估患者组织修复能力及潜在风险。愈合过程及并发症了解患者曾采用的减压装置、敷料类型或手术治疗效果，分析当前护理策略的优化方向。既往护理措施有效性既往压疮史收集皮肤感知与潮湿环境测试患者对疼痛或压力的感知能力，并询问大小便失禁、出汗等导致皮肤持续潮湿的因素。活动能力与体位限制评估患者自主翻身能力、卧床时间及轮椅使用情况，明确机械性压力与剪切力的主要来源。营养与代谢状态调查患者近期体重变化、血清蛋白水平及是否存在贫血、糖尿病等影响组织灌注的慢性疾病。相关风险因素调查当前治疗方案回顾核查患者是否使用糖皮质激素、免疫抑制剂等影响伤口愈合的药物，或抗生素治疗感染性压疮的情况。药物使用记录记录现有敷料类型（如水胶体、泡沫敷料）、清创频率及辅助治疗手段（如负压吸引、激光治疗）。局部伤口处理措施汇总已参与的会诊科室（如营养科、康复科）及建议，评估综合治疗方案的完整性与执行效果。多学科协作情况监测预防策略05PART定期监测计划制定系统性风险评估工具应用采用Braden量表或Norton量表等标准化工具，对患者进行动态评分，识别压疮高风险人群并制定分级监测频率。多学科协作监测机制组建包含护士、营养师、康复治疗师在内的团队，定期召开风险评估会议，综合调整监测方案。皮肤状态标准化记录建立电子化档案系统，通过影像记录结合文字描述追踪受压部位皮肤颜色、温度、弹性等指标变化。个体化预防措施营养支持精准干预通过血清蛋白、BMI等指标评估营养状态，为低蛋白血症患者制定高热量高蛋白膳食补充方案。03针对不同风险等级患者，分层选用凝胶垫、交替充气床垫或悬浮床等减压装置，并定期评估设备有效性。02减压设备科学配置体位管理方案定制根据患者活动能力、疼痛程度及关节活动度，设计每2小时翻身与30°侧卧交替的个性化体位调整计划。01护理干预要点湿润环境维持技术使用水胶体敷料或泡沫敷料管理Ⅰ期压疮，保持创面适度湿润的同时控制渗液吸收。剪切力消除方法采用吊架转移替代拖拽操作，指导家属掌握轴线翻身技巧，避免摩擦导致表皮损伤。感染早期识别体系建立红肿、渗液、异味等感染征兆的快速响应流程，结合微生物培养结果定向使用抗菌敷料。记录与报告06PART评估文档格式影像资料附件要求对疑似或确诊压疮需拍摄高清局部照片，标注拍摄角度与比例尺，并附于评估报告中，为后续治疗提供可视化依据。电子病历系统集成将压疮评估模块嵌入医院电子病历系统，支持动态更新与多科室共享，减少纸质文档的传递误差和丢失风险。标准化表格设计采用统一的多维度评估表格，包含压疮分期、部位、面积、渗出液性质、周围皮肤状态等核心指标，确保数据采集的全面性和可比性。护士完成初步评估后，需在24小时内向责任医师汇报；若发现Ⅲ期及以上压疮，须同步通知伤口护理专科团队会诊并提交书面报告。分级上报机制明确护理部、营养科、康复科等部门的协作职责，如营养科需在收到报告后48小时内完成患者营养状态评估并反馈干预方案。跨部门协作规范对合并感染或组织坏死的压疮，启动快速响应通道，由值班医师优先处理并填写《压疮紧急事件记录表》。紧急情况处理流程报告流程与责任动态评估频率对高风险或复杂压疮患者