完全性前置胎盘临床路径县级医院

完全性前置胎盘临床路径县级医院1.完全性前置胎盘的定义和诊断完全性前置胎盘指妊娠28周后，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。诊断主要依靠超声检查，典型超声表现为胎盘下缘完全覆盖宫颈内口。对于有多次刮宫史、剖宫产史、多胎妊娠等高危因素，且妊娠晚期出现无痛性反复阴道流血的孕妇，应高度怀疑完全性前置胎盘。阴道检查可能导致致命性大出血，一般不做，仅在终止妊娠前为明确诊断及决定分娩方式时，在有输液、输血及手术条件下进行。磁共振成像（MRI）对诊断也有一定帮助，尤其在超声诊断不明确时。2.入院标准孕妇出现无痛性阴道流血，超声检查提示完全性前置胎盘；既往有前置胎盘病史，此次妊娠超声复查仍为完全性前置胎盘；虽无阴道流血，但超声提示完全性前置胎盘且孕周达28周及以上，为保障母儿安全可考虑入院。3.入院检查项目实验室检查：血常规了解孕妇是否有贫血及贫血程度；凝血功能检查，包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等，评估凝血状态；血型鉴定及抗体筛查，为可能的输血做准备；肝肾功能、电解质检查了解孕妇的肝肾功能及内环境情况；传染病筛查，如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等。影像学检查：超声检查是诊断完全性前置胎盘的主要方法，入院后需再次进行超声检查，明确胎盘位置、胎盘与宫颈内口的关系、胎儿生长发育情况及羊水情况等。必要时行MRI检查进一步明确诊断。4.一般治疗措施绝对卧床休息：孕妇应绝对卧床休息，取左侧卧位，以增加子宫胎盘血流灌注，改善胎儿宫内氧供。心理护理：向孕妇及家属解释病情，告知完全性前置胎盘的特点、治疗方案及可能出现的并发症，缓解其紧张、焦虑情绪，使其积极配合治疗。密切观察病情：持续监测孕妇的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，观察阴道流血情况，准确记录阴道流血量、颜色及性状。定期听胎心，行胎心监护，了解胎儿宫内情况。5.期待治疗适用情况：孕周小于36周，胎儿存活，阴道流血量不多，孕妇一般情况良好。抑制宫缩：常用药物有硫酸镁，其作用机制是通过抑制子宫平滑肌细胞的钙离子内流，从而抑制子宫收缩。一般首次负荷量为46g，加入5%葡萄糖注射液100ml中快速静脉滴注（1520分钟内滴完），随后以12g/h的速度维持静脉滴注，根据宫缩情况调整滴速。使用过程中需密切观察孕妇的呼吸、尿量及膝反射，防止硫酸镁中毒。硝苯地平为钙通道阻滞剂，可抑制子宫平滑肌收缩，一般每次10mg，每68小时口服一次。促胎肺成熟：地塞米松可促进胎儿肺表面活性物质的合成和释放，降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生风险。一般地塞米松6mg，肌内注射，每12小时一次，共4次。纠正贫血：对于贫血孕妇，根据贫血程度给予相应治疗。轻度贫血可通过饮食调整，增加富含铁的食物摄入，如瘦肉、动物肝脏等；中度以上贫血可给予铁剂治疗，如硫酸亚铁0.3g，每日3次口服，同时加用维生素C促进铁的吸收。严重贫血或急性失血导致贫血加重时，可考虑输血治疗。6.终止妊娠的时机紧急终止妊娠：孕妇出现大量阴道流血，危及孕妇生命安全，无论胎儿是否成熟，均应立即终止妊娠。择期终止妊娠：孕周达36周以上，胎儿已成熟；孕周未达36周，但出现胎儿窘迫等产科指征；期待治疗过程中发生严重阴道流血，经积极处理仍不能控制。7.剖宫产术前准备术前评估：全面评估孕妇的病情，包括孕周、胎儿大小、胎位、胎盘位置、孕妇的身体状况等。进行详细的体格检查，评估孕妇的心、肺、肝、肾等重要脏器功能。备血：充分备血，一般备红细胞悬液46U，新鲜冰冻血浆8001200ml，以应对术中可能出现的大出血。肠道准备：术前禁食8小时，禁饮4小时，清洁灌肠，减少术中污染。抗生素预防应用：术前半小时预防性应用抗生素，如头孢菌素类抗生素，可降低术后感染的发生率。手术人员准备：手术团队应包括有经验的妇产科医生、麻醉医生、护士等，术前进行病例讨论，制定详细的手术方案。8.剖宫产手术要点切口选择：根据胎盘位置选择合适的手术切口。若胎盘位于子宫下段前壁，可采用古典式剖宫产切口（子宫体部纵切口），避免切开胎盘导致大出血；若胎盘位于子宫下段后壁，可采用子宫下段横切口。胎儿娩出：迅速切开子宫，破膜后尽量吸净羊水，然后以适当的方式娩出胎儿。娩出胎儿后，立即断脐，交台下处理。胎盘处理：胎儿娩出后，可等待胎盘自然剥离，若胎盘粘连或植入，可先试行徒手剥离胎盘。对于部分胎盘植入，可在直视下将植入部分切除，然后用可吸收线缝合子宫创面。若为完全性胎盘植入，出血难以控制，可能需行子宫切除术。止血措施：子宫收缩乏力是剖宫产术中出血的常见原因，可采用按摩子宫、应用宫缩剂（如缩宫素、卡前列素氨丁三醇等）等方法促进子宫收缩。对于胎盘剥离面出血，可采用缝合止血、宫腔填塞纱布条或球囊压迫止血等方法。9.术后处理监测生命体征：术后持续监测孕妇的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，观察阴道流血情况，准确记录阴道流血量。预防感染：继续应用抗生素预防感染，一般用药35天。保持腹部切口清洁干燥，定期换药，观察切口有无红肿、渗血、渗液等情况。促进子宫复旧：给予宫缩剂促进子宫收缩，减少阴道流血。可肌内注射缩宫素10U，每日2次，或口服益母草颗粒等药物。饮食及活动：术后禁食6小时后可进流食，逐渐过渡到半流食、普食。鼓励孕妇早期床上活动，术后24小时可下床活动，促进胃肠蠕动恢复，防止肠粘连，同时有利于恶露排出。新生儿护理：对新生儿进行全面评估，转入新生儿科观察，注意保暖、喂养及预防感染等。10.并发症的观察与处理产后出血：是完全性前置胎盘最常见的并发症。若产后阴道流血量多，应立即采取措施，如按摩子宫、应用宫缩剂、输血等。若保守治疗无效，可能需行子宫动脉结扎、髂内动脉结扎或子宫切除术。胎盘植入：对于胎盘植入患者，若术中出血不多，可采取保守治疗，如子宫局部注射甲氨蝶呤、米非司酮等药物，促进胎盘组织坏死、吸收。若出血难以控制，应果断行子宫切除术。感染：密切观察孕妇的体温、血常规等指标，若出现发热、腹痛、阴道分泌物异常等感染迹象，应及时应用抗生素治疗，根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素种类。早产：对于早产新生儿，应转入新生儿重症监护室，给予保暖、呼吸支持、营养支持等治疗，降低新生儿死亡率及并发症发生率。11.出院标准孕妇一般情况良好，生命体征平稳，阴道流血停止。腹部切口愈合良好，无红肿、渗血、渗液等感染迹象。子宫复旧良好，宫底在脐下2指以下。新生儿情况稳定，可出院随诊。12.出院指导休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，可适当进行轻度活动，如散步，但应避免剧烈运动及重体力劳动。饮食：加强营养，多吃富含蛋白质、维生素及铁的食物，促进身体恢复。个人卫生：保持外阴清洁，勤换内裤，禁止盆浴及性生活6周，防止感染。产后复查：告知孕妇产后42天回院复查，包括妇科检查、超声检查等，了解子宫复旧情况及有无并发症发生。避孕指导：指导孕妇采取有效的避孕措施，建议至少避孕2年，避免再次发生前置胎盘等并发症。13.病例分析题1.孕妇，32岁，孕32周，无痛性阴道流血2次，量不多，超声提示完全性前置胎盘。该孕妇目前的最佳处理方案是？答案：期待治疗，绝对卧床休息，抑制宫缩，促胎肺成熟，密切观察病情。分析：孕周小于36周，胎儿存活，阴道流血量不多，孕妇一般情况良好，符合期待治疗的指征。2.完全性前置胎盘孕妇，在期待治疗过程中突然出现大量阴道流血，血压80/50mmHg，此时应首先采取的措施是？答案：立即剖宫产终止妊娠，同时积极抗休克治疗。分析：大量阴道流血危及孕妇生命安全，应立即终止妊娠，同时抗休克以维持孕妇生命体征。3.剖宫产术中娩出胎儿后，胎盘粘连，徒手剥离胎盘困难，出血较多，此时应如何处理？答案：可先试行局部切除植入部分胎盘，然后缝合创面，若出血仍难以控制，考虑子宫切除术。分析：对于胎盘粘连或植入，先尝试保守处理，若保守处理无效则需果断切除子宫以挽救生命。4.完全性前置胎盘孕妇，孕周34周，阴道流血量较多，胎心监护提示胎儿窘迫，应采取的措施是？答案：立即剖宫产终止妊娠。分析：孕周虽未达36周，但出现胎儿窘迫产科指征，需立即终止妊娠。5.某孕妇诊断为完全性前置胎盘，入院后给予硫酸镁抑制宫缩，在使用过程中孕妇出现呼吸减慢、尿量减少，应首先考虑？答案：硫酸镁中毒。分析：硫酸镁使用过程中需密切观察呼吸、尿量及膝反射，出现呼吸减慢、尿量减少提示可能硫酸镁中毒。6.完全性前置胎盘孕妇期待治疗期间，使用硝苯地平抑制宫缩，其主要不良反应是？答案：可能引起血压下降、头痛、面部潮红等。分析：硝苯地平为钙通道阻滞剂，常见不良反应有血压下降等，使用时需密切监测血压。7.剖宫产术后，孕妇体温38.5℃，腹痛，阴道分泌物有异味，考虑可能的诊断是？答案：术后感染。分析：术后出现发热、腹痛、阴道分泌物异常等表现，高度怀疑术后感染。8.完全性前置胎盘孕妇，孕周35周，阴道少量流血，胎心正常，下一步处理应是？答案：继续期待治疗，密切观察病情变化，同时做好终止妊娠的准备。分析：孕周小于36周，胎儿情况良好，阴道流血少，可继续期待治疗，但需做好随时终止妊娠准备。9.对于完全性前置胎盘孕妇，以下哪种检查一般不建议进行？答案：阴道检查。分析：阴道检查可能导致致命性大出血，一般不做，仅在特定条件下进行。10.完全性前置胎盘孕妇期待治疗时，促胎肺成熟首选的药物是？答案：地塞米松。分析：地塞米松可促进胎儿肺表面活性物质合成和释放，是促胎肺成熟的常用药物。11.剖宫产术后，为促进子宫复旧，可选用的药物是？答案：缩宫素、益母草颗粒等。分析：缩宫素可促进子宫收缩，益母草颗粒有活血化瘀、促进子宫复旧的作用。12.完全性前置胎盘孕妇，若阴道流血量多，休克指数（脉率/收缩压）为1.5，提示失血量约为？答案：15002000ml。分析：休克指数与失血量有关，休克指数1.5提示失血量约15002000ml。13.某孕妇诊断完全性前置胎盘，在期待治疗期间，突然阴道流血增多，色鲜红，应首先采取的措施是？答案：绝对卧床，立即听胎心，建立静脉通道，通知医生。分析：出现阴道流血增多，应先稳定孕妇体位，了解胎儿情况，建立静脉通道以便后续治疗。14.完全性前置胎盘剖宫产术中，子宫收缩乏力出血，应用缩宫素效果不佳，可选用的药物是？答案：卡前列素氨丁三醇。分析：卡前列素氨丁三醇可增强子宫收缩力，用于缩宫素效果不佳时的子宫收缩乏力出血。15.完全性前置胎盘孕妇产后，应指导其避孕至少多长时间？答案：2年。分析：为避免再次发生前置胎盘等并发症，建议至少避孕2年。16.孕妇，孕33周，完全性前置胎盘，阴道流血量少，胎心监护有反应型，目前应采取的治疗措施不包括？答案：立即剖宫产。分析：孕周未达36周，胎儿情况良好，阴道流血少，应采取期待治疗，而非立即剖宫产。17.完全性前置胎盘孕妇，在使用硫酸镁抑制宫缩时，膝反射消失，应立即采取的措施是？答案：停用硫酸镁，静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml。分析：膝反射消失是硫酸镁中毒的表现，应停用硫酸镁并补钙拮抗。18.剖宫产术后，孕妇出现发热、寒战，下腹部压痛明显，最可能的诊断是？答案：盆腔感染。分析：剖宫产术后出现发热、寒战、下腹部压痛等表现，考虑盆腔感染可能。19.完全性前置胎盘孕妇期待治疗期间，应定期进行的检查是？答案：超声检查、胎心监护。分析：超声可了解胎盘位置及胎儿生长情况，胎心监护可了解胎儿宫内安危。20.某完全性前置胎盘孕妇，孕周35+2周，阴道流血量中等，此时促胎肺成熟治疗已完成，下一步应如何处理？答案：可根据孕妇及胎儿情况综合评估，若孕妇一般情况好，胎儿情况稳定，可继续期待至36周后终止妊娠；若有其他异常情况，可考虑适时剖宫产。分析：孕周接近36周，促胎肺成熟已完成，需综合判断决定终止妊娠时机。21.完全性前置胎盘孕妇剖宫产术后，阴道流血仍较多，子宫收缩好，应考虑的原因可能是？答案：胎盘残留、凝血功能障碍等。分析：子宫收缩好仍出血多，要考虑胎盘残留及凝血功能异常等因素。22.完全性前置胎盘孕妇，在期待治疗过程中，出现宫缩频繁，应用硫酸镁效果不佳，可换用的药物是？答案：利托君。分析：利托君为β肾上腺素能受体激动剂，可抑制子宫收缩，用于硫酸镁效果不佳时。23.剖宫产术后，为预防下肢深静脉血栓形成，可采取的措施不包括？答案：长期卧床。分析：长期卧床会增加下肢深静脉血栓形成的风险，应鼓励早期活动。24.完全性前置胎盘孕妇，孕周31周，阴道流血停止，一般情况好，下一步的处理是？答案：继续期待治疗，定期复查超声及胎心监护。分析：孕周小，阴道流血停止，孕妇情况好，可继续期待治疗并密切观察。25.某孕妇诊断完全性前置胎盘，入院时血红蛋白80g/L，应给予的治疗是？答案：补充铁剂，必要时输血。分析：中度贫血，可先补充铁剂，若贫血严重或急性失血加重可考虑输血。26.完全性前置胎盘孕妇剖宫产术中，发现胎盘植入面积较大，出血汹涌，应首选的处理方法是？答案：子宫切除术。分析：胎盘植入面积大，出血难以控制，子宫切除术是挽救生命的有效方法。27.完全性前置胎盘孕妇期待治疗期间，应避免的检查是？答案：肛诊。分析：肛诊可能刺激子宫引起宫缩及增加出血风险，应避免。28.剖宫产术后，孕妇出现腹胀、腹痛，肛门未排气，应首先考虑？答案：胃肠功能未恢复。分析：剖宫产术后常见胃肠功能未恢复导致腹胀等情况。29.完全性前置胎盘孕妇，使用地塞米松促胎肺成熟后，应注意观察的指标是？答案：孕妇血糖。分析：地塞米松可能引起血糖升高，使用后需监测血糖。30.某完全性前置胎盘孕妇，孕周33周，阴道流血量少，血压110/70mmHg，心率80次/分，下一步应采取的措施是？答案：绝对卧床休息，抑制宫缩，促胎肺成熟，密切观察病情。分析：符合期待治疗指征，按期待治疗方案处理。31.完全性前置胎盘孕妇剖宫产术后，腹部切口有渗血，应首先采取的措施是？答案：检查切口情况，压迫止血，必要时缝合。分析：先明确切口渗血情况，采取相应止血措施。32.完全性前置胎盘孕妇期待治疗时，若出现宫缩，使用药物抑制宫缩的目的是？答案：延长孕周，提高胎儿存活率。分析：抑制宫缩可减少出血，延长孕周，使胎儿更成熟，提高存活率。33.剖宫产术后，孕妇体温37.8℃，无其他不适，可能的原因是？答案：吸收热。分析：剖宫产术后短期内体温轻度升高可能是吸收热，一般不超过38℃。34.完全性前置胎盘孕妇，孕周35周，阴道流血量较多，经治疗后流血减少，此时能否出院？答案：不能，应继续住院观察，待病情稳定，孕周达36周以上再评估是否出院。分析：虽流血减少但病情仍不稳定，孕周未达安全范围，需继续住院观察。35.某完全性前置胎盘孕妇，在期待治疗过程中，胎心监护出现晚期减速，应如何处理？答案：立即剖宫产终止妊娠。分析：晚期减速提示胎儿宫内窘迫，需立即终止妊娠。36.完全性前置胎盘孕妇剖宫产术后，阴道分泌物呈脓性，有臭味，应考虑？答案：产褥感染。分析：阴道分泌物异常提示产褥感染可能。37.完全性前置胎盘孕妇期待治疗期间，饮食应注意？答案：富含营养、易消化，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。分析：保证营养供给，防止便秘增加腹压导致出血。38.剖宫产术中，若子宫收缩乏力，应用卡前列素氨丁三醇后仍出血较多，可采取的措施是？答案：子宫动脉结扎或髂内动脉结扎。分析：药物治疗无效时，可采取血管结扎止血。39.完全性前置胎盘孕妇，孕周34周，阴道流血量少，胎心正常，孕妇精神紧张，应如何处理？答案：加强心理护理，解释病情，缓解其紧张情绪，同时继续期待治疗。分析：心理护理对孕妇配合治疗很重要，同时按原治疗方案继续期待治疗。40.完全性前置胎盘孕妇产后，子宫复旧不良，可给予的药物是？答案：缩宫素、米索前列醇等。分析：这些药物可促进子宫收缩，帮助子宫复旧。41.某完全性前置胎盘孕妇，在期待治疗过程中，出现阴道流血增多伴腹痛，可能的原因是？答案：胎盘早剥、宫缩引起出血等。分析：出现腹痛伴流血增多需考虑胎盘早剥等情况。42.完全性前置胎盘孕妇剖宫产术后，下肢肿胀、疼痛，应首先考虑？答案：下肢深静脉