《慢性硬膜下血肿药物治疗专家共识》要点2026

《慢性硬膜下血肿药物治疗专家共识》要点2026慢性硬膜下血肿（CSDH）是血液集聚在蛛网膜与硬脑膜之间形成的慢性占位性病变，常在头部外伤3周以后形成。随着人口老龄化CSDH的发病率不断升高，80岁以上老年人年发病率可达127/10万人。CSDH一般认为由外伤引起，但约50%患者否认外伤史。除外伤外，与CSDH发病相关、吸收不良或复发的常见危险因素包括：（1）长期应用抗凝和抗血小板药；（2）反复或突然的胸腹压力增高（如便秘）；（3）开颅手术；（4）血液病。发病机制以往对CSDH发病机制进行一系列探讨，桥静脉撕裂出血、渗透压增高、血肿包膜出血和局部纤溶亢进等均被认为与CSDH产生及发展有关，但迄今为止CSDH的发病机制仍不十分清楚。近期有证据表明，外伤等原因导致硬膜下腔局部血液和（或）脑脊液聚集，炎性细胞因子和血管内皮生长因子大量分泌聚集，导致血肿壁上幼稚血管的大量增生、血管内皮细胞受损、缝隙连接开放、通透性增高，并导致循环中的物质不断渗漏，血肿逐渐增大。同时，CSDH患者体内存在的可调节T细胞和内皮祖细胞等相关抑炎、促修复因素不足，从而导致血肿壁上"幼稚血管新生-内皮细胞损害-血管渗漏"反复出现，可能是CSDH形成的关键因素。其他研究证实，免疫调节异常，血管修复成熟能力下降，以及硬脑膜淋巴系统在CSDH的发生、发展中具有重要作用。临床表现CSDH是一种颅内出血性疾病，发病隐匿，进展缓慢，当血肿增大引起颅内压增高时，常常出现头痛、头晕或肢体活动障碍等临床表现。CT扫描和MRI检查可明确诊断，临床上常常根据影像学检查时患者血肿的大小、中线移位程度来评估病情的严重程度。但由于CSDH高发的老年人群常常存在脑萎缩等多种颅内容积代偿因素，致使影像学表现较为严重的CSDH患者往往症状体征轻微（许多患者因此拒绝手术治疗），加之病情进展缓慢，影像学检查难以满足临床动态、反复和及时评估的需要。为了准确及时地评估CSDH患者病情严重程度及其发展趋势，Markwalder团队综合考虑患者临床症状严重程度及意识状态评分，提出了MGS-GCS评分

MGS-GCS评分系统分级具体描述0级GCS15患者神经系统正常1级GCS15无神经功能症状，但有头痛或步态不稳症状2级GCS14-13患者嗜睡或定向障碍，或各种局限性神经功能障碍，如轻偏瘫3级GCS12-9患者昏迷，但对有害刺激有适当反应；一些局部症状，比如偏瘫4级GCS8-3患者昏迷，对疼痛刺激缺乏运动反应；去大脑或去皮强直推荐意见：建议采用MGS-GCS体系作为CSDH患者病情严重程度的临床评估标准（中证据等级，强推荐）。促进血肿吸收药物治疗的适应症（1）生命体征平稳且MGS-GCS0~2级；（2）影像学显示中线移位未超过1cm，无需紧急手术干预的患者；（3）合并多器官衰竭、凝血功能障碍等不适宜手术或拒绝手术的患者；（4）手术治疗后用于防治术后复发等。促进血肿吸收药物治疗的禁忌证（1）MGS-GCS3~4级；（2）影像学显示脑组织受压严重、中线移位超过1cm；（3）出现意识障碍，恶心呕吐等脑疝前兆（4）对所使用药物过敏或者具备该药物使用禁忌证。共识推荐的CSDH治疗药物为阿托伐他汀钙和地塞米松，对于接受促血肿吸收的药物治疗2周或2周以上、临床表现及影像学检查仍无明显改善或血肿持续增大或不能耐受药物治疗者应建议改用手术治疗。CSDH的阿托伐他汀钙治疗正是基于免疫调节紊乱、血管生成不成熟等假说，抑制过度炎症反应和促进新生血管成熟成为了促进CSDH吸收的治疗策略。阿托伐他汀钙则被证实具有免疫调节和促血管成熟的双调节作用，以及具有抑制非特异性免疫炎症反应、促进损伤血管修复、促进人工血管（支架）内皮化等作用。推荐意见：对于本共识规定的符合药物治疗适应症的CSDH患者，可采用小剂量长疗程阿托伐他汀钙治疗（20mg/d），连续治疗至少8周，直到神经症状体征消失、血肿吸收满意后停药（高证据等级，强推荐）。围手术期患者也适用该方案以减少术后复发几率（中等证据等级，强推荐）。用药期间患者血脂仍然升高者，可以适当增加阿托伐他汀钙用量，但从安全性考虑，不超为调节血脂水平而限定的极量80mg/d（低证据等级，强推荐）。CSDH的地塞米松治疗地塞米松是一种人工合成的皮质类固醇（激素），通过抑制免疫炎症细胞集聚，吞噬、释放炎症介质，非特异性地抑制免疫炎症反应，减轻和防止组织对炎症的反应。小剂量短疗程地塞米松辅助阿托伐他汀钙治疗，一方面可以增强对炎性反应导致的血管渗出的抑制作用，另一方面又可以避免地塞米松大剂量长期使用带来的不良反应。因此，小剂量短疗程地塞米松辅助阿托伐他汀钙治疗有望更好地纠正CSDH存在的损害因素与修复因素的失衡。推荐意见：大剂量（12~16mg/d）或长疗程（超过3个月）地塞米松因其副作用大，不推荐常规使用（高证据等级，强推荐）；小剂量短疗程地塞米松应用可以提高阿托伐他汀钙对CSDH的治疗效果。对于术后反复复发等难治性CSDH和使用单药阿托伐他汀钙疗效不明显者，推荐小剂量阿托伐他汀钙（20mg/d）治疗基础上联合应用地塞米松片（首剂2.25mg/d，持续1~2周，逐步在4周之内减量至停药），然后可继续接受小剂量阿托伐他汀钙（20mg/d）直到神经症状体征消失、血肿吸收满意后停药（低证据等级，强推荐）。CSDH合并症的药物治疗推荐意见：推荐渗透性脱水治疗CSDH引起的颅内压升高（中证据等级，强推荐），但不推荐应用该疗法促进CSDH吸收（高证据等级，强推荐）；推荐抗抑郁助睡眠药物作为CSDH患者情绪及失眠症状的改善（中证据等级，强推荐）；推荐奥氮平用于治疗患者精神及情感症状（低证据等级，强推荐）；推荐丙戊酸钠作为CSDH患者癫痫发作的治疗性药物（中证据等级，强推荐），但不推荐无癫痫患者的预防性治疗（低证据等级，中等推荐）。CSDH药物治疗是否有效的判断及相关监测推荐意见：推荐所有接受药物治疗的CSDH患者24h需有陪伴，如发生神经症