2025 医学急危重症重症重症胫腓骨骨折合并骨筋膜室综合征护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症胫腓骨骨折合并骨筋膜室综合征护理课件01前言前言作为急诊科和骨科的“急危重症组合”，胫腓骨骨折合并骨筋膜室综合征（OsteofascialCompartmentSyndrome,OCFS）的护理一直是我们科室重点关注的领域。记得去年冬天值大夜班时，一位因车祸致小腿严重挤压伤的患者被送进抢救室，当时他蜷缩在平车上，左腿肿胀如“发面馒头”，皮肤泛着青紫色，痛苦地呻吟：“护士，我的腿快炸了！”那一刻我便深刻意识到，这类损伤不仅威胁肢体存活，更可能因延误处理导致肾功能衰竭甚至死亡。胫腓骨因其解剖特点——前侧仅覆盖薄层皮肤和筋膜，周围缺乏肌肉保护，是全身最易发生骨折的长骨之一；而骨筋膜室综合征则是骨折后最凶险的并发症，其核心病理是筋膜室内压力升高，导致肌肉、神经缺血坏死。数据显示，胫腓骨骨折患者中OCFS发生率高达5%-15%，若在6-8小时内未及时干预，肌肉坏死率可达80%以上，截肢风险骤增。更棘手的是，早期症状（如剧烈疼痛、肿胀）常被误认为骨折本身的表现，容易漏诊。前言作为临床护理工作者，我们的角色远不止“执行医嘱”，而是需要成为“早期预警者”“全程守护者”和“康复引路人”。从识别OCFS的“蛛丝马迹”到配合医生完成切开减压，从术后创面管理到长期功能康复，每一个护理环节都直接影响患者预后。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享这类急危重症的全流程护理经验。02病例介绍病例介绍2024年10月15日21:30，急诊科通过绿色通道推送一位35岁男性患者至骨科抢救室。患者主诉：“半小时前骑电动车被货车剐蹭，左腿被挤压在护栏上，当时剧痛，现在越来越胀，像有东西在里面撑着。”现病史：受伤后无昏迷、呕吐，无胸腹痛，未自行处理，由120送至我院。查体：T36.8℃，P112次/分（律齐），R20次/分，BP145/90mmHg（应激性升高）；神志清楚，痛苦面容，左小腿中下段明显肿胀，周径较右侧增粗6cm，皮肤张力高、可见张力性水疱，皮温略低，腓骨小头下5cm处可及骨擦感；左足背动脉搏动减弱（触诊+多普勒超声确认存在），踇趾背伸时患者剧烈哭闹：“疼！比断骨头还疼！”；左小腿前侧、外侧皮肤痛觉减退，足背感觉稍迟钝。病例介绍辅助检查：左胫腓骨正侧位X线示“左胫骨中下段粉碎性骨折，腓骨中上段斜形骨折”；筋膜室压力测量（前侧室）：38mmHg（正常<15mmHg，>30mmHg为临界值）；血常规：WBC12.5×10⁹/L，中性粒细胞85%；肌酸激酶（CK）280U/L（正常38-174U/L，提示肌肉损伤）。诊断：左胫腓骨粉碎性骨折合并骨筋膜室综合征（前侧、外侧室）。治疗经过：22:15急诊在硬膜外麻醉下行“左小腿骨筋膜室切开减压+骨折临时外固定术”，术中见前侧室肌肉呈暗紫色，渗血少，筋膜张力极高，切开后肌肉颜色逐渐转红；外侧室筋膜同样紧张，减压后彻底止血，创面用VSD负压吸引覆盖。术后转入ICU监护24小时，后转回骨科病房。03护理评估护理评估面对这样的患者，我们的评估必须“快而全”，既要抓住OCFS的核心指标，又不能忽略全身状态。全身评估生命体征：早期因疼痛和应激，患者常表现为心率增快、血压升高；若筋膜室压力持续升高导致肌肉坏死，大量肌红蛋白入血，可能引发急性肾损伤（少尿、血肌酐升高），甚至MODS（多器官功能障碍）。本例患者入院时HR112次/分，BP偏高，符合早期应激反应。意识与主诉：患者神志清楚，但因剧痛烦躁不安，反复主诉“腿胀得要炸开”，这是OCFS的典型“进行性疼痛”——与创伤程度不匹配，且镇痛药物效果差。合并伤排查：车祸伤需警惕多发伤，我们重点检查了患者胸腹部（无压痛、叩击痛）、脊柱（无压痛、活动受限）、上肢（无畸形），排除了其他部位损伤。局部评估（患肢）肿胀与张力：左小腿周径较健侧增粗6cm，皮肤发亮、张力性水疱形成，提示组织液大量渗出，筋膜室容积缩小。皮肤温度与颜色：患肢远端（足背）皮温较健侧低2℃，皮肤呈青紫色，这是因动脉灌注减少、静脉回流受阻所致。疼痛特点：关键评估“被动牵拉痛”——让患者主动背伸踇趾时疼痛剧烈（主动活动痛），而我们轻轻下压踇趾（被动牵拉腓肠肌）时，患者几乎跳起来喊“疼死了”，这是OCFS的特异性体征（神经缺血刺激痛觉感受器）。感觉与运动：前侧室（胫前肌、伸趾肌）支配区域（小腿前外侧、足背）痛觉减退，踇长伸肌肌力2级（正常5级），提示神经受压。血运监测：足背动脉搏动减弱（多普勒超声示收缩期峰值流速降低30%），但未完全消失——这是OCFS早期与动脉断裂的区别（后者搏动消失更早）。辅助检查验证筋膜室压力测量是金标准！我们使用压力监测仪在前侧室（胫骨前嵴与腓骨之间）进针，测得压力38mmHg（>30mmHg），结合临床表现，确诊OCFS。04护理诊断护理诊断01020304基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断，其中前3项为急性期重点：组织灌注无效（下肢）：与筋膜室压力升高导致动静脉、毛细血管受压有关（足背动脉搏动减弱、皮温低、皮肤发绀）。05焦虑：与突发创伤、剧烈疼痛、担心截肢/残疾有关（患者反复问“腿保得住吗？”“会不会残废？”）。急性疼痛：与骨折创伤、筋膜室高压刺激神经末梢有关。患者VAS评分（视觉模拟评分）8分（0-10分），呻吟不止，无法入睡。有失用综合征的危险：与切开减压后肢体制动、肌肉神经损伤有关（肌力2级、感觉减退）。潜在并发症：感染（开放伤口+VSD覆盖）、深静脉血栓（DVT，制动+创伤高凝状态）、急性肾损伤（AKI，肌红蛋白入血）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标和分层护理措施，贯穿“术前-术中-术后”全周期。1.急性疼痛：48小时内VAS评分降至4分以下，患者能安静入睡药物镇痛：遵医嘱予氟比洛芬酯（非甾体抗炎药）联合地佐辛（阿片类）静脉输注，避免使用吗啡（可能掩盖神经功能变化）。观察用药后30分钟VAS评分是否下降（本例30分钟后降至6分）。非药物干预：抬高患肢（高于心脏20cm）以促进静脉回流，但避免过度抬高（可能加重动脉缺血）；用冰袋（包裹毛巾）间断冷敷（每次15分钟，间隔30分钟），降低局部代谢，减轻肿胀。注意观察皮肤有无冻伤（本例冷敷后患者主诉“凉丝丝的，胀痛轻了点”）。护理目标与措施心理暗示：边操作边解释：“您的腿现在在‘解压’，我们用了最好的止痛药，配合冷敷会越来越舒服。”减少患者因未知产生的疼痛放大。2.组织灌注无效：术后24小时内足背动脉搏动恢复至健侧80%以上，皮温、颜色正常术前紧急处理：立即拆除所有过紧的外固定（如患者入院时穿的牛仔裤，我们用剪刀剪开），避免外部压力加重筋膜室高压；禁止按摩、热敷（会增加代谢耗氧）。术中配合：巡回护士提前准备好筋膜室切开包、VSD材料、多普勒超声仪；器械护士快速传递刀片、筋膜剪，协助医生彻底切开4个筋膜室（前侧、外侧、浅层后侧、深层后侧），确保减压充分（本例切开后见肌肉由紫转红，渗血增多，提示灌注恢复）。护理目标与措施术后监测：每1小时观察足背动脉搏动（触诊+多普勒）、皮肤颜色（由紫转粉）、皮温（用电子体温计测量，每2小时记录）；监测患肢周径（每4小时测量，与健侧对比，本例术后24小时周径差缩小至2cm）。3.有失用综合征的危险：术后2周内踇长伸肌肌力恢复至4级，感觉障碍区域缩小早期被动活动：术后24小时（生命体征平稳后），由康复护士指导家属，被动活动患者足趾（背伸、跖屈），每次5分钟，每日3次，防止关节僵硬。神经肌肉电刺激（NMES）：术后48小时开始，使用低频电刺激仪刺激胫前肌、腓总神经走行区，每次20分钟，每日2次，促进神经再生（患者反馈“麻酥酥的，像肌肉在动”）。护理目标与措施渐进性主动训练：术后1周，当患者疼痛缓解（VAS≤3分），指导其主动收缩胫前肌（“试着勾脚尖，不用抬起来，感觉肌肉发力就行”），从5次/组开始，逐渐增加至10组/日。4.焦虑：3日内患者能说出2项疾病康复的积极信息，配合治疗信息透明化：用通俗语言解释病情：“您的腿因为骨折后肿胀太厉害，把肌肉和神经‘挤’得没血了，现在切开减压就像给气球放气，肌肉和神经能慢慢‘活过来’。”同时展示类似病例的康复照片（如术后3个月正常行走的患者）。家属支持：单独与家属沟通，强调“患者现在最需要你们的鼓励”，指导家属说：“医生说手术很成功，咱们听护士的，慢慢养就能好。”本例患者妻子每天陪他做康复训练，他逐渐放松，开始主动问“什么时候能走路”。护理目标与措施5.潜在并发症：住院期间无感染、DVT、AKI发生感染防控：VSD负压吸引需保持压力-125~-150mmHg（每2小时检查负压表），观察敷料渗液（若有脓性分泌物、异味，立即报告医生）；每日2次用0.5%碘伏消毒创面周围皮肤；遵医嘱使用头孢呋辛（术前30分钟静滴，术后48小时停药）。本例VSD在位7天，拆除时创面肉芽红润，无感染。DVT预防：术后6小时开始使用间歇性气压泵（IPCD），每日2次，每次30分钟；指导患者做“踝泵运动”（勾脚尖-绷脚尖，10秒/次，10次/组，每日5组）；监测D-二聚体（术后第3天3.2μg/mL，予低分子肝素4000IU皮下注射，7天后降至1.5μg/mL）。护理目标与措施AKI监测：每小时记录尿量（维持≥0.5mL/kg/h），观察尿液颜色（若呈茶色，提示肌红蛋白尿）；术后每日查肾功能（本例血肌酐最高120μmol/L，未超过正常上限133μmol/L），予碳酸氢钠碱化尿液，鼓励饮水（每日2000mL），未发生AKI。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理OCFS的并发症往往“环环相扣”，需要我们像“侦探”一样捕捉细微变化：肌肉神经坏死（最严重）观察：若术后患肢仍持续苍白、无脉、感觉完全丧失，提示减压不彻底或坏死不可逆。本例术后2小时足背动脉搏动恢复（多普勒可闻及清晰血流声），皮肤转淡粉色，说明减压有效。护理：一旦怀疑坏死，配合医生行肌电图检查，必要时二次清创（本例未发生）。创面感染观察：VSD敷料渗液增多、颜色变黄、有臭味，创面周围皮肤红肿热痛，体温>38.5℃。本例术后第2天体温37.8℃（吸收热），第3天降至正常。护理：保持VSD密闭（用透明膜粘贴漏气处），避免大小便污染创面；定期做细菌培养（本例培养结果阴性）。关节僵硬与肌肉萎缩观察：术后2周若足踝关节活动度<30（正常背伸20、跖屈45），或肌肉明显萎缩（小腿周径较术前缩小>2cm）。护理：术后2周开始CPM机（持续被动运动）训练，从0-30开始，每日2次，每次30分钟，逐渐增加角度；指导抗阻训练（用弹力带勾脚尖，5次/组，每日3组）。07健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式说教”，而是根据患者康复阶段“精准投喂”：1.急性期（术后1-2周）目标：配合治疗，预防并发症。内容：“您现在的腿就像刚‘松绑’的手，不能使劲但要‘动起来’——每天做踝泵运动，吃饭、看电视时都能做；伤口不能沾水，我们会每天来换药；如果发现腿又肿得厉害、发烧，一定要马上喊我们。”2.恢复期（术后3-8周）目标：恢复功能，为骨折愈合打基础。内容：“现在可以拄拐下地了，但伤腿暂时不能踩地（用脚尖点地就行）；每天做直腿抬高训练（腿伸直抬离床面10cm，坚持5秒，10次/组），肌肉有力了走路才稳；记得两周后来复查X线，看看骨头长怎么样。”健康教育3.出院后（术后3个月）目标：回归正常生活，防止二次损伤。内容：“您现在可以慢慢脱拐走路了，但避免跑跳、长时间站立；每天用温水泡脚（40℃左右，15分钟），促进血液循环；如果腿酸、肿，就抬高腿休息；半年内别开电动车，安全第一！”08总结总结回顾这个病例，从入院时的“命悬一线”到出院时能拄拐行走，我们深刻体会到：胫腓骨骨折合并OCFS的护理，是“时间与生命的赛跑”——早期识别（观察“5P征”：疼痛Pain、苍白Pallor、感觉异常Paresthesia、麻痹Paralysis、无脉Pulselessness）、快速干预（6小时黄金期）、全程管理（从急救到康复）缺一不可。