2025 医学急危重症重症重症股骨头坏死护理课件

2025医学急危重症重症重症股骨头坏死护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在病房窗前，看着楼下银杏叶在秋风中打着旋儿落下，我总会想起上个月值班时那个急促的急救电话——“38岁男性，双侧股骨头坏死急性加重，疼痛评分9分，无法负重，立即收入EICU！”这样的场景，在近年来的临床工作中越来越常见。据《2024年中国骨科急危重症流行病学报告》显示，股骨头坏死（ONFH）的发病率较10年前上升了27%，其中30-50岁中青年患者占比超60%，且约15%的患者会因创伤、激素使用或酗酒等诱因，突然进入“急危重症期”——表现为剧烈疼痛、活动完全受限、甚至合并下肢深静脉血栓（DVT）或感染，急需多学科协作救治。作为临床护理工作者，我们深知：在急危重症股骨头坏死的救治中，手术或药物治疗仅是“攻坚战”的开端，而科学、系统的护理则是贯穿全程的“生命线”。它不仅要缓解患者的躯体痛苦，更要在心理上重建希望；不仅要预防并发症，更要为后续康复铺路。今天，我将结合近期参与护理的1例典型病例，与大家分享急危重症股骨头坏死护理的全流程经验。02病例介绍病例介绍患者张某，男，38岁，建筑工程师，主因“双侧髋部剧痛1周，加重伴无法行走2天”于2024年9月15日急诊入院。现病史：患者5年前因系统性红斑狼疮开始规律服用泼尼松（最高剂量60mg/d），2年前体检发现双侧股骨头坏死（ARCOⅡ期），但未规律复诊。1周前出差期间因劳累后出现髋部持续性钝痛，自行服用“布洛芬”后缓解不明显；2天前晨起时突感右髋“撕裂样剧痛”，无法站立，家属拨打120送医。入院查体：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；痛苦面容，被动仰卧位，双侧髋部压痛（+++），右髋活动度：前屈30（正常120）、后伸0（正常15），左髋前屈60；双下肢皮温对称，右足背动脉搏动减弱（与左足相比），双下肢无明显肿胀。病例介绍辅助检查：骨盆MRI提示双侧股骨头塌陷（ARCOⅣ期），右侧更甚（塌陷＞4mm），周围软组织水肿；D-二聚体1.8μg/mL（正常＜0.55）；血常规、C反应蛋白（CRP）正常。诊疗经过：入院后骨科、风湿免疫科、ICU联合会诊，诊断为“双侧股骨头坏死（ARCOⅣ期，右侧急性加重）、系统性红斑狼疮（稳定期）”；因患者疼痛剧烈且存在股骨头进一步塌陷风险，予哌替啶镇痛、低分子肝素抗凝（预防DVT），并于入院第3天在腰硬联合麻醉下行右侧人工全髋关节置换术（THA）。03护理评估护理评估面对急危重症期的股骨头坏死患者，护理评估必须“快而全”——既要在15分钟内完成初始评估以指导急救，又要在24小时内完善动态评估以调整方案。结合张某的情况，我们的评估重点如下：躯体评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS），患者静息时右髋NRS7分，移动时达9分；疼痛性质为“刀割样+酸痛”，夜间加重（影响睡眠）；疼痛部位固定于右髋，向大腿前侧放射，无麻木感（排除神经压迫）。01下肢血运评估：右足背动脉搏动弱（2+/4+），毛细血管再充盈时间3秒（左侧2秒），皮肤颜色略苍白；双下肢周径测量：右大腿中段52cm（左50cm），右小腿36cm（左35cm），差异＜2cm（暂不提示DVT，但需警惕）。03活动能力评估：Barthel指数评分25分（完全依赖），无法自行翻身、进食或如厕；髋关节主动/被动活动均受限，右侧“4”字试验阳性（提示髋关节病变）。02心理社会评估患者入院时反复说：“我才38岁，以后还能走路吗？”“手术会不会瘫痪？”焦虑自评量表（SAS）评分62分（中度焦虑）；家属为妻子（教师）和父亲（退休工人），经济压力中等，但缺乏股骨头坏死相关知识，对急危重症的“突然性”难以接受。辅助检查动态评估除入院时的MRI和D-二聚体外，我们每日监测：①血常规（警惕感染）；②凝血功能（调整抗凝剂量）；③CRP（监测炎症反应）；④下肢血管超声（术后第1天发现右侧股静脉血流缓慢，及时加强预防措施）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队列出了5项核心护理诊断，优先级按“危及生命-影响康复-心理需求”排序：01急性疼痛（右侧髋部）：与股骨头塌陷、周围软组织水肿及手术创伤有关（NRS评分＞7分）。02躯体活动障碍：与髋关节功能丧失、疼痛及术后制动有关（Barthel指数25分）。03有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部受压及术后切口渗液有关（Braden量表评分12分，中风险）。04焦虑：与疾病预后不确定、手术创伤及角色功能丧失有关（SAS评分62分）。05潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、切口感染、髋关节脱位（基于D-二聚体升高、手术史及THA术后风险）。0605护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：48小时内将NRS评分控制在≤4分，提高患者舒适度措施：药物镇痛：严格遵循“三阶梯镇痛”原则，术后前24小时予静脉自控镇痛泵（PCIA，舒芬太尼100μg+昂丹司琼8mg，背景剂量2mL/h，单次追加0.5mL），并每2小时评估镇痛效果及不良反应（如恶心、呼吸抑制）；24小时后过渡为口服塞来昔布（200mgbid）+羟考酮（5mgq6h），根据疼痛评分调整剂量（张某术后6小时NRS5分，未追加药物；12小时NRS3分，停用PCIA）。非药物镇痛：指导患者使用“疼痛日记”记录疼痛时间、诱因及缓解方式；配合髋部冷敷（术后48小时内，每次20分钟，间隔1小时）减轻水肿；播放轻音乐（患者偏好古典乐）转移注意力。护理目标与措施（二）目标2：术后1周内Barthel指数提升至60分（部分依赖），恢复部分自理能力措施：早期活动指导：术后6小时指导患者进行“踝泵运动”（背伸-跖屈，每组20次，每2小时1组），预防DVT；术后24小时在护士协助下取半卧位（床头抬高30），练习床上翻身（保持髋关节外展15-30，避免内收内旋）；术后48小时使用助行器在床边站立（首次站立时护士双手扶患者腰部，监测心率、血压）；术后第5天可独立完成床边如厕（需家属在旁守护）。关节功能训练：术后第3天开始CPM机辅助训练（起始角度0-30，每日增加10，30分钟/次，2次/日），训练前30分钟予口服镇痛药；同时指导“臀桥运动”（收缩臀部肌肉，抬高臀部5秒，10次/组，3组/日）增强核心肌力。目标3：住院期间皮肤完整，Braden评分维持≥14分措施：体位管理：使用气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身1次（左右侧卧位+平卧位交替），翻身时保持髋关节与躯干同步移动；骶尾部、髋部垫软枕，避免骨隆突处受压。皮肤观察：每日用温水清洁皮肤（水温38-40℃），重点检查骶尾、足跟、髂前上棘等部位，记录皮肤颜色、温度及有无压红（张某术后第3天骶尾部出现1×1cm压红，立即予水胶体敷料保护，24小时后消退）。营养支持：与营养师协作制定高蛋白饮食（每日蛋白质1.2-1.5g/kg），张某每日摄入鸡蛋2个、鱼肉200g、牛奶300mL，并补充维生素C（促进胶原合成）。目标4：1周内SAS评分降至50分以下，建立治疗信心措施：认知干预：用通俗语言讲解“股骨头坏死急危重症的诱因（激素+劳累）-手术必要性（避免进一步塌陷）-康复预期（3个月可正常行走）”，配合髋关节模型演示THA原理（张某盯着模型说：“原来新关节是这样‘卡’在骨头上的，没那么可怕”）。社会支持：组织“病友交流会”，邀请1位术后6个月恢复良好的患者分享经历；与患者妻子沟通，指导其用“正向鼓励”替代“过度担忧”（如不说“你别动，小心脱位”，而是“慢慢来，我扶着你”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症股骨头坏死患者因长期制动、手术创伤及基础疾病（如本例的SLE），并发症风险极高。我们通过“三级预警”（护士-组长-医生）实现了精准防控：深静脉血栓（DVT）观察要点：每日测量双下肢周径（大腿中段、小腿最粗处），差值＞2cm时警惕；观察下肢皮肤颜色（发绀）、温度（皮温升高＞2℃）及是否有“Homans征”（被动背屈踝关节时小腿疼痛）；监测D-二聚体（张某术后第2天D-二聚体升至2.5μg/mL，予气压治疗（3次/日）+低分子肝素（0.4mLq12h））。护理：除早期活动外，术后即穿梯度压力袜（GCS），避免在腘窝下垫枕（影响静脉回流）；若确诊DVT（超声提示股静脉血栓），立即制动并抬高患肢20-30，禁止按摩，配合医生进行抗凝或溶栓治疗。切口感染观察要点：每4小时观察切口敷料（渗液量、颜色），若渗液＞50mL/24h或呈脓性，立即报告医生；监测体温（张某术后第1天T37.8℃，考虑吸收热；第3天T38.2℃，查CRP45mg/L（正常＜10），结合切口红肿，确诊浅层感染）。护理：严格无菌操作换药（用0.5%碘伏消毒，覆盖藻酸盐敷料吸收渗液）；遵医嘱予头孢呋辛（1.5gq8h），并取渗液做细菌培养（结果为金黄色葡萄球菌，调整为万古霉素）；加强营养（增加蛋白质至1.5g/kg）。髋关节脱位观察要点：术后重点观察患者体位（是否内收内旋、过度屈曲），若出现“患肢短缩、外旋畸形、髋部剧痛”，立即制动并拍X线（张某术后第4天因翻身时家属牵拉患肢出现短暂疼痛，检查无脱位，指导家属“翻身时托住膝部和臀部”）。护理：指导患者“三不”原则——不盘腿（坐时双膝分开＞30cm）、不跷二郎腿、不弯腰拾物（用长柄拾物器）；睡眠时在双腿间夹枕头（保持外展）；下床时先移患侧下肢，避免髋关节屈曲＞90。07健康教育健康教育出院前3天，我们为张某制定了“分阶段健康教育计划”，并通过“口头讲解+图文手册+视频演示”确保掌握：住院期（术后1-7天）用药：强调激素（泼尼松需风湿科医生调整，不可自行停药）、抗凝药（低分子肝素需注射2周，观察有无牙龈出血）、镇痛药（羟考酮避免长期使用，疼痛≤3分时停用）的注意事项。活动：明确“每日活动时间≤2小时，以无痛为限”；禁止坐矮凳（＜45cm）、爬楼梯（3个月内）。围术期（术后1-3个月）康复训练：指导“直腿抬高”（患肢伸直抬高30，保持10秒，10次/组，3组/日）、“侧抬腿”（外展20，10次/组），逐渐增加抗阻训练（术后6周开始使用弹力带）。复诊：术后1个月、3个月复查X线（观察假体位置），每2周检测凝血功能（调整抗凝剂量）。出院后（3个月以上）生活方式：戒烟（患者有10年吸烟史，每日10支，协助制定“2周戒断计划”）、限酒（每月饮酒＜2次）；避免重体力劳动（如搬抬＞10kg物品），建议更换工作岗位（从现场工程师转为设计岗）。预警信号：出现“髋部突发剧痛、下肢肿胀发热、切口渗液”时立即就诊。08总结总结送走张某时，他扶着助行器站在病房门口说：“护士，等我能跑能跳了，回来请你们吃喜糖——我女儿下个月结婚！”那一刻，我深切体会到：急危重症股骨头坏死的护理，不仅是技术的较量，更是温度的传递。从急性疼痛的精准管理，到并发症的未雨绸缪；从躯体功能的重建，到心理防线的修复——每一个护理环节都需要“