2025 医学急危重症重症重症科研护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症科研护理课件01前言前言作为一名在ICU工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的话：“急危重症护理不是简单的技术叠加，而是用专业和温度托住生命的最后一道防线。”近年来，随着医学技术的快速迭代——从ECMO（体外膜肺氧合）的普及到多器官功能支持的精准化，急危重症患者的救治成功率显著提升，但对护理的要求也从“被动执行”转向“主动科研”与“人文照护”的深度融合。2025年的今天，我们面对的不仅是生命体征的波动，更是如何通过系统化、科学化的护理干预，为患者争取每一个“可逆转”的窗口期。这份课件的灵感，源于上个月参与抢救的一位多器官功能障碍综合征（MODS）患者。从他被推进ICU时的血压40/20mmHg、血氧饱和度65%，到28天后康复出院时能握我的手说“谢谢”，每一步都凝聚着护理团队对“急危重症科研护理”的实践与思考。接下来，我将以这个真实病例为线索，结合临床经验与最新指南，与大家分享急危重症护理的全流程管理。02病例介绍病例介绍患者张某，男，56岁，因“发热伴意识模糊3天”于2025年3月15日22:00由急诊收入ICU。既往有2型糖尿病史10年（未规律用药）、高血压病史5年（血压控制在150/90mmHg左右）。家属主诉：患者3天前受凉后出现高热（最高39.8℃），自行服用布洛芬后体温反复，2天前开始出现胡言乱语，1天前意识逐渐模糊，今日下午呼之不应，急诊查血常规示白细胞22×10⁹/L（中性粒细胞占比92%），降钙素原（PCT）18ng/mL，乳酸（Lac）6.8mmol/L，血气分析提示pH7.28，PaO₂55mmHg（FiO₂40%），胸部CT示双肺多发斑片状渗出影（考虑重症肺炎），血培养（急诊）回报革兰阴性杆菌（具体菌种待报）。病例介绍入院时查体：T39.5℃，P135次/分，R32次/分（浅快），BP75/40mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kgmin维持），SpO₂82%（FiO₂50%）；意识昏迷（GCS评分5分：E1，V1，M3），压眶反射弱，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音；腹软，无压痛反跳痛；四肢湿冷，毛细血管再充盈时间>5秒，双下肢无水肿。诊断：①重症肺炎（社区获得性）；②感染性休克；③急性呼吸窘迫综合征（ARDS，柏林标准中重度）；④多器官功能障碍综合征（MODS，累及循环、呼吸、神经、肾脏：血肌酐210μmol/L，尿量20ml/h）；⑤2型糖尿病（酮症？需查血气乳酸）。03护理评估护理评估面对这样一位“多线告急”的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的首要问题，又要系统排查潜在风险。我们采用“ABCDE”评估法（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经、Exposure暴露/其他），结合动态监测数据，形成了以下评估结果：生理评估呼吸功能：自主呼吸浅快（32次/分），依赖高浓度氧疗（FiO₂50%）仍低氧（SpO₂82%），呼吸机辅助通气指征明确（后续予气管插管+机械通气，模式PCV，FiO₂60%，PEEP10cmH₂O，初始潮气量420ml）；听诊双肺湿啰音，气道分泌物多（黄色脓痰，量约10ml/h），需加强气道管理。循环功能：感染性休克状态，去甲肾上腺素维持下血压75/40mmHg，乳酸6.8mmol/L（提示组织灌注不足）；中心静脉压（CVP）8mmHg（正常2-6？需结合容量反应性），尿量20ml/h（<0.5ml/kgh，提示肾灌注不足）；四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长，提示外周循环障碍。神经功能：GCS评分5分，昏迷状态，对疼痛刺激有肢体屈曲反应（M3），需警惕颅内感染或代谢性脑病（后续查头颅CT未见出血/梗死，血氨正常，考虑脓毒症相关性脑病）。生理评估代谢与内环境：血糖22mmol/L（糖尿病未控制+应激状态），血气pH7.28（代谢性酸中毒为主），血钾3.0mmol/L（低血钾，与摄入不足、应激性排钾有关）。感染控制：高热（39.5℃），PCT18ng/mL（严重细菌感染），血培养阳性（待药敏），需严格执行无菌操作，预防交叉感染。心理与社会评估患者昏迷，无法直接沟通，但家属（妻子、儿子）表现出明显焦虑：妻子反复询问“还能醒吗？”“会不会留下后遗症？”，儿子则因工作原因需频繁往返医院，经济压力较大（家庭主要收入来源为患者经营的小超市）。我们观察到家属对医疗术语理解有限，需用通俗语言解释病情，同时关注其心理需求。04护理诊断护理诊断基于评估结果，按照“首优-中优-次优”的优先级，我们确定了以下护理诊断：首优诊断（威胁生命）：气体交换受损：与ARDS导致的肺泡萎陷、通气血流比例失调有关（依据：PaO₂55mmHg，SpO₂82%，机械通气需求）。组织灌注无效（全身）：与感染性休克导致的微循环障碍、有效循环血量不足有关（依据：血压75/40mmHg，乳酸6.8mmol/L，尿量减少）。中优诊断（影响康复进程）：清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱、气道分泌物增多有关（依据：大量黄色脓痰，听诊湿啰音）。护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、循环障碍、长期卧床有关（依据：皮肤湿冷、毛细血管再充盈时间延长）。家庭应对无效：与家属缺乏疾病知识、经济压力大有关（依据：家属反复询问病情，表现出无助）。潜在并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓（DVT）、应激性溃疡。次优诊断（长期管理）：潜在并发症：血糖异常（高血糖）：与糖尿病未控制+应激状态有关（依据：血糖22mmol/L）。010203040505护理目标与措施护理目标与措施（一）气体交换受损——目标：48小时内PaO₂≥80mmHg（FiO₂≤50%），72小时内降低PEEP至8cmH₂O措施：机械通气管理：采用肺保护性通气策略（潮气量6ml/kg，平台压≤30cmH₂O），初始设置FiO₂60%、PEEP10cmH₂O、呼吸频率18次/分；每2小时评估血气，逐步下调FiO₂（每次5%），维持SpO₂92-95%（避免过度氧疗）；每日实施“唤醒试验”（暂停镇静，评估自主呼吸能力），为脱机做准备。体位干预：采用30半卧位（预防VAP），每日7:00-19:00实施俯卧位通气（每次12小时），改善背侧肺泡复张（患者俯卧期间，专人守护，密切观察生命体征及管路固定）。护理目标与措施氧合监测：持续监测P/F比值（氧分压/吸氧浓度），入院时P/F=55/0.6≈91（中重度ARDS），目标48小时内提升至150以上。（二）组织灌注无效——目标：24小时内乳酸≤2mmol/L，尿量≥0.5ml/kgh，血压维持≥90/60mmHg（去甲肾上腺素≤0.1μg/kgmin）措施：液体复苏：在CVP监测下（目标8-12mmHg），予晶体液（乳酸林格液）快速输注（前1小时500ml），同时动态评估容量反应性（被动抬腿试验：抬腿后血压上升10mmHg，提示容量不足）；避免过度补液（ARDS患者需限制液体入量）。护理目标与措施血管活性药物管理：去甲肾上腺素从0.2μg/kgmin起始，根据血压调整（目标MAP≥65mmHg），每15分钟记录剂量与血压；同时联合小剂量多巴胺（2μg/kgmin）改善肾灌注（最新指南不推荐，但本例患者尿量持续减少，经医生评估后短期使用）。乳酸监测：每2小时查动脉血乳酸，观察下降趋势（正常<2mmol/L）；乳酸清除率（24小时下降>10%）是评估预后的关键指标。（三）清理呼吸道无效——目标：每班气道分泌物量≤5ml，听诊湿啰音减少措施：气道湿化：使用加热湿化器（温度37℃，湿度100%），避免气道干燥；雾化吸入（生理盐水2ml+氨溴索15mg）每6小时1次，稀释痰液。护理目标与措施按需吸痰：采用密闭式吸痰管（减少氧合波动），吸痰前予纯氧2分钟，吸痰时间<15秒，压力-80~-120mmHg；观察痰液性状（黄色→白色、量减少提示感染控制）。胸部物理治疗：每2小时翻身拍背（避开骨突处），使用振动排痰仪（频率20Hz，每次10分钟），促进痰液排出。（四）皮肤完整性——目标：住院期间皮肤无压疮（Braden评分≤12分，属高危）措施：动态评估：每8小时用Braden量表评估（患者昏迷、潮湿、活动能力0分，得分9分），使用气垫床（压力交替模式），骨突处（骶尾、足跟）予泡沫敷料保护。循环改善：每2小时被动活动四肢（踝泵运动、关节屈伸），使用间歇性气压治疗仪（IPCD）每日3次，每次30分钟，预防DVT同时促进皮肤血运。护理目标与措施清洁护理：及时清理汗液、痰液（患者出汗多），保持皮肤干燥，会阴部予温水清洗后涂氧化锌软膏（预防失禁性皮炎）。（五）家庭支持——目标：3天内家属掌握基本病情观察要点，焦虑评分（GAD-7）≤10分措施：每日家属沟通会（16:00）：由责任护士主持，用“病情-进展-需求”（SBU）沟通模式，重点说明：“今天患者血压稳定，乳酸从6.8降到4.2，说明循环在改善；但仍需呼吸机支持，我们会继续努力。”避免使用“可能”“大概”等模糊词汇。情感支持：发现患者妻子总握着他的手说话，我们便调整探视时间（每日10:00-10:30），并提供耳机播放患者生前喜欢的戏曲（家属告知），帮助建立情感连接。经济指导：联系医院社工，协助申请“急危重症救助基金”，减轻家庭负担。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症患者的病情如“逆水行舟”，稍有疏漏便可能触发连锁反应。在张某的护理中，我们重点关注以下并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）观察要点：体温>38℃（排除其他感染源）、气道分泌物增多且变脓、白细胞>12×10⁹/L或<4×10⁹/L、X线显示新的浸润影。护理措施：严格手卫生（接触患者前后用速干手消毒剂）；抬高床头30（除非禁忌）；每日口腔护理4次（氯己定2%）；避免重复使用吸痰管（每根仅限1次）；定期更换呼吸机管路（每7天1次，污染时及时更换）。张某住院期间未发生VAP，与规范操作直接相关。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差>2cm、皮肤温度升高、局部压痛（Homan征阳性）。护理措施：除IPCD外，予低分子肝素4000IU皮下注射每日1次（患者无出血倾向）；避免在下肢输液（减少血管损伤）；每2小时观察双下肢皮肤颜色及周径（入院时左下肢38cm，右下肢38cm，住院期间无变化）。应激性溃疡观察要点：胃管引出咖啡样液体、大便潜血阳性、血红蛋白进行性下降。护理措施：予泮托拉唑40mg静脉注射每日1次（预防）；每4小时监测胃内残留量（>200ml提示胃潴留，需调整喂养速度）；肠内营养从50ml/h起始（瑞代，1.0kcal/ml），逐步增加至100ml/h（目标热卡20kcal/kgd）。张某住院第5天胃管引出少量淡红色液体（潜血+），立即予冰盐水+去甲肾上腺素洗胃，24小时后未再出现，未发展为大出血。07健康教育健康教育急危重症的健康教育不仅是“出院指导”，更是贯穿整个治疗周期的“知识传递”。针对张某一家，我们分阶段开展教育：急性期（入院1-7天）——以家属为中心目标：缓解焦虑，建立信任。内容：解释“为什么需要气管插管”：“插管是为了帮他更好地呼吸，就像给肺‘搭了一条高速路’，等他自己能喘气了，我们就会拔掉。”说明“监测仪器的意义”：指着监护仪说：“这个心跳线要在60-100之间才正常，这个血压要≥90/60，我们盯着屏幕就像盯着他的生命信号。”指导“如何参与照护”：“您可以每天和他说说话，摸摸他的手，他虽然昏迷，可能听得到，这对他恢复有帮助。”恢复期（拔管后-出院前）——以患者为中心壹张某住院第14天成功脱机（P/F=220，自主呼吸稳定），第17天转出ICU至普通病房，此时教育重点转向自我管理：肆康复计划：制定渐进式活动方案（从床边坐起→室内行走→上下楼梯），避免突然剧烈运动。叁用药指导：强调糖尿病药物需规律服用（“之前没按时吃药，这次感染和血糖高有很大关系，以后早饭前一定要打胰岛素”），高血压药不可随意停药。贰呼吸训练：教他腹式呼吸（“吸气时肚子鼓起来，呼气时慢慢缩回去，就像吹蜡烛一样”），每日3次，每次10分钟。出院后（出院1-3个月）——延续性护理通过电话随访（每周1次×2周，后每月1次），重点关注：症状监测：“如果出现发热、咳嗽、呼吸困难，一定要第一时间来医院。”营养指导：“少吃油腻和甜食，多吃蔬菜，每天盐不超过6克（一啤酒盖）。”心理支持：发现张某因“住过ICU”有心理阴影（不敢一个人在家），联系心理科进行认知行为治疗（CBT），帮助他重建信心。08总结总结回顾张某的救治过程，我最深的体会是：急危重症护理是“科学”与“人文”的交织——既要精准掌握机械通气、液体复苏等核心技术，又要以“人”为中心，关