2025 医学急危重症重症重症腹膜炎护理课件

2025医学急危重症重症重症腹膜炎护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从业十余年的急危重症护理工作者，我始终记得带教老师说过一句话：“腹膜炎不是病，是身体拉响的‘总警报’。”这句话在我接触过的无数病例中反复印证——从胃穿孔引发的化学性腹膜炎，到阑尾脓肿破溃导致的细菌性腹膜炎，再到肝硬化腹水合并的自发性腹膜炎，每一例患者的腹腔都像战场，渗出液、细菌、坏死组织交织成网，稍有不慎就可能引发感染性休克、多器官衰竭。在急危重症领域，腹膜炎的“危”体现在三个层面：其一，起病急骤，患者从“轻微腹痛”到“板状腹”可能仅需数小时；其二，病情复杂，感染、炎症因子风暴、体液丢失往往同时发生；其三，死亡率高——据2023年《中国急危重症医学年鉴》统计，重症腹膜炎患者28天死亡率仍高达18.7%。而护理，正是这场“腹腔保卫战”中最前线的“排雷兵”与“后勤官”：既要精准观察病情变化，又要细致干预每个病理环节；既要与医生协同作战，又要给予患者身心支持。前言今天，我将结合一例典型重症腹膜炎病例，从护理全流程出发，与大家分享临床实践中的经验与思考。02病例介绍病例介绍记得去年11月的一个夜班，急诊平车推进来一位45岁男性患者。他蜷曲着身体，双手紧压右下腹部，额头上的汗珠顺着下颌滴在病号服上，嘴里不断呻吟：“大夫，我疼得受不了了……”主诉：持续性右下腹痛18小时，加重伴全腹剧痛3小时。现病史：患者18小时前无诱因出现右下腹痛，呈钝痛，未重视；6小时前疼痛加剧，伴恶心、呕吐（胃内容物2次），自行服用“布洛芬”无效；3小时前突发全腹刀割样剧痛，不敢翻身，急诊以“急性腹膜炎”收入ICU。既往史：体健，否认慢性病史，无手术史。查体：T39.2℃，P128次/分，R26次/分，BP92/58mmHg；急性痛苦面容，被动蜷曲体位；全腹压痛（+++）、反跳痛（+++）、肌紧张（“板状腹”），以右下腹为著；肠鸣音未闻及；移动性浊音（+）。病例介绍辅助检查：血常规：WBC22.3×10⁹/L（中性粒细胞占比91%），CRP156mg/L，PCT5.8ng/mL；腹部CT：阑尾增粗（直径1.2cm），周围脂肪间隙模糊，腹腔见大量游离积液（约800ml），提示“急性坏疽性阑尾炎并穿孔，继发性重症腹膜炎”。治疗经过：入院后立即开放两路静脉通道，快速补液（晶体液1000ml/h），经验性予美罗培南（1gq8h）+甲硝唑（0.5gq12h）抗感染，急诊在全麻下行“阑尾切除术+腹腔冲洗引流术”，术中见阑尾中段穿孔（直径约0.5cm），腹腔内脓性积液约1000ml，予以彻底冲洗后放置2根腹腔引流管（左、右下腹各1根）。术后转入ICU，继续抗感染、补液、营养支持治疗。病例介绍这个病例几乎涵盖了重症腹膜炎的典型特征：感染源明确（阑尾穿孔）、炎症反应剧烈（高热、白细胞及PCT显著升高）、全身影响重（低血压、器官灌注不足）。而护理的挑战，就藏在这些数据与症状的细节里。03护理评估护理评估面对这样的患者，我们的护理评估必须“分秒必争”却又“无微不至”。我常和团队说：“评估不是填表，是用眼睛‘扫描’，用手‘触摸’，用耳朵‘倾听’，用脑子‘串联’。”健康史评估通过与患者家属沟通，我们补充了解到：患者近1周有“右下腹隐痛”史，但因工作繁忙未就医；发病前1天曾进食火锅（辛辣刺激），可能是诱发穿孔的诱因。这提示我们：患者对自身健康的忽视可能影响后续健康教育的重点。身体状况评估生命体征：术后早期（0-6小时）是病情最不稳定的阶段。我们每15分钟监测一次BP、P、R、SpO₂，发现患者术后2小时BP一度降至85/50mmHg，HR135次/分，CVP4cmH₂O，提示仍存在有效循环血容量不足。腹部体征：观察切口敷料有无渗血渗液（本例术后6小时敷料见少量淡红色渗液，属正常）；触诊腹部紧张度（术后8小时肌紧张较前缓解，但仍有压痛）；听诊肠鸣音（术后12小时闻及1次/分弱肠鸣音，提示肠功能未完全恢复）；观察腹腔引流管：左下腹引流管引出淡红色浑浊液体（术后2小时约150ml），右下腹引流管引出脓性液体（约80ml），需记录每小时引流量及性状。全身情况：患者术后持续高热（T38.5-39.0℃），皮肤湿冷，尿量30ml/h（正常应≥0.5ml/kg/h），提示仍存在感染性休克早期表现。心理社会状况评估患者清醒后反复问：“我会不会死？”“肚子里的管子什么时候能拔？”家属则不断追问：“为什么会穿孔？”“后续治疗要花多少钱？”这反映出患者及家属存在明显的焦虑、恐惧，且对疾病认知不足，需重点关注心理护理。辅助检查动态评估术后6小时复查血常规：WBC18.2×10⁹/L（较前下降，但仍高于正常），PCT4.1ng/mL（下降提示抗感染治疗有效）；血气分析：pH7.32（轻度酸中毒），BE-4mmol/L（提示代谢性酸中毒）；乳酸2.8mmol/L（较术前3.5mmol/L下降，提示组织灌注改善）。这些指标的变化，是我们调整护理措施的“信号灯”。04护理诊断护理诊断基于系统评估，我们梳理出以下6项主要护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛（与腹膜炎症刺激、手术切口有关）——依据：患者主诉“刀割样腹痛”，面部表情痛苦，蜷曲体位，NRS疼痛评分8分（0-10分）。体温过高（与腹腔感染、炎症反应有关）——依据：T39.2℃（入院时），术后持续38.5℃以上，PCT、CRP显著升高。体液不足（与腹腔渗出、呕吐、高热致体液丢失有关）——依据：BP92/58mmHg（入院时），CVP4cmH₂O，尿量30ml/h，皮肤弹性差。营养失调：低于机体需要量（与禁食、胃肠功能抑制、高代谢状态有关）——依据：术后需禁食，血前白蛋白18g/L（正常28-36g/L），体重指数（BMI）20.5（偏低）。护理诊断焦虑/恐惧（与疾病危重、环境陌生、经济压力有关）——依据：患者反复询问预后，家属情绪激动，睡眠差。潜在并发症：感染性休克、腹腔脓肿、肠瘘（与严重感染、手术创伤有关）——依据：PCT持续升高，腹腔存在残留感染灶，手术区域毗邻肠道。05护理目标与措施护理目标与措施护理的核心是“目标导向，精准干预”。我们为每个护理诊断设定了具体目标，并制定了可操作的护理措施。急性疼痛：24小时内NRS评分降至≤3分231体位护理：协助取半卧位（床头抬高30），利用重力使腹腔渗液积聚于盆腔（减少对膈肌的刺激，减轻腹痛），同时降低切口张力。药物镇痛：遵医嘱予舒芬太尼（2μg/h持续泵入），每2小时评估疼痛评分，根据反馈调整剂量（本例术后4小时评分降至5分，6小时降至3分）。非药物干预：指导患者进行腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时缓慢收缩），分散注意力（播放轻音乐），避免按压切口或突然变换体位。体温过高：48小时内体温降至38.5℃以下物理降温：头部置冰帽（避免耳后冻伤），腋窝、腹股沟放置冰袋（每30分钟更换位置），温水擦浴（避开腹部切口）；注意监测局部皮肤，防止冻伤。药物降温：体温≥38.5℃时，遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（患者术后8小时T38.8℃，给药后2小时降至38.2℃）。病因控制：确保腹腔引流管通畅（每2小时挤压引流管1次，避免血块、脓栓堵塞），观察引流液性状（术后24小时右下腹引流管脓性液体减少至20ml/日，提示感染控制）。（三）体液不足：12小时内CVP升至8-12cmH₂O，尿量≥0.5ml/kg/体温过高：48小时内体温降至38.5℃以下h补液管理：根据CVP、血压、尿量调整补液速度（入院后前2小时予乳酸林格液1500ml快速输注，CVP升至6cmH₂O后调整为500ml/h）；同时补充胶体液（羟乙基淀粉500ml），提高血浆胶体渗透压。出入量监测：使用精密尿袋，每小时记录尿量（本例术后4小时尿量增至45ml/h）；记录引流液、呕吐物、汗液丢失量（术后6小时总出量1200ml，入量1800ml，保持正平衡）。电解质监测：每6小时复查血电解质（本例术后12小时血钾3.2mmol/L，遵医嘱予10%氯化钾15ml加入500ml液体中缓慢输注，2小时后复查血钾3.5mmol/L）。体温过高：48小时内体温降至38.5℃以下（四）营养失调：术后72小时内启动肠内营养，1周内前白蛋白升至22g/L以上早期肠外营养：术后24小时予全营养混合液（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳），热卡按25kcal/kg/d计算（患者体重65kg，日热卡1625kcal）。逐步过渡肠内营养：术后48小时肠鸣音恢复至2-3次/分，予少量温水试饮（50ml/次，q2h）；术后72小时无腹胀、呕吐，予肠内营养乳剂（瑞代）50ml/h泵入，逐步增加至100ml/h（本例术后第5天肠内营养达1500ml/日，前白蛋白升至23g/L）。焦虑/恐惧：3天内患者及家属情绪稳定，能配合治疗信息透明化：每日晨间护理时用通俗语言讲解病情（如“您的腹腔感染在控制，引流液越来越少”），展示检验单变化（PCT下降、白细胞降低），增强信心。心理支持：患者夜间易紧张，我们安排责任护士每2小时巡视，握住他的手说：“我在这儿，有不舒服随时叫我”；家属焦虑时，带他们查看监护仪数据（“血压稳定了，尿量也正常”），解释治疗计划（“明天可能转普通病房”）。社会支持：联系患者单位工会，协助解决部分医疗费用；鼓励家属留1位固定陪伴者，避免多人探视增加患者心理负担。潜在并发症：住院期间无感染性休克、腹腔脓肿、肠瘘发生感染性休克观察：每小时监测乳酸（目标≤2mmol/L）、意识状态（本例术后12小时意识由嗜睡转为清醒）、皮肤温度（术后8小时皮肤转暖）；若出现血压持续下降（<90/60mmHg）、乳酸上升，立即通知医生，配合使用去甲肾上腺素（本例未发生）。腹腔脓肿观察：若术后5天仍持续发热（T>38.0℃）、引流液突然增多或变浑浊，需警惕脓肿形成；本例术后第4天T降至37.8℃，第6天正常，未出现此并发症。肠瘘观察：若腹腔引流管引出粪样液体、患者出现剧烈腹痛，提示肠瘘；本例引流液始终为淡红色浑浊液体，无粪臭味，未发生。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症腹膜炎的并发症如同“隐藏的地雷”，护理的关键在于“早发现、早干预”。结合本例及多年经验，我总结了以下3类高风险并发症的观察要点与护理对策：感染性休克观察要点：血压下降（收缩压<90mmHg或较基础值下降>40mmHg）、心率>110次/分、尿量<0.5ml/kg/h、皮肤湿冷、意识模糊、乳酸>2mmol/L。护理对策：每15-30分钟监测生命体征，动态复查血气分析及乳酸；开放中心静脉通路，快速补液（最初3小时至少输注30ml/kg晶体液）；遵医嘱使用血管活性药物（如去甲肾上腺素），维持平均动脉压≥65mmHg；配合医生行床旁超声，评估容量状态及器官灌注。腹腔脓肿观察要点：术后5-7天体温再次升高（T>38.5℃），伴乏力、纳差；局部症状：腹胀、腹部局限性压痛或包块；实验室检查：WBC、PCT再次升高；影像学：腹部超声或CT可见液性暗区。护理对策：保持腹腔引流管通畅（避免折叠、受压），记录每日引流量（若引流量突然减少但症状加重，可能为引流管堵塞）；协助医生行超声引导下穿刺引流，留取脓液做细菌培养+药敏；加强营养支持（肠内营养中添加精氨酸、ω-3脂肪酸，促进免疫修复）。肠瘘观察要点：腹腔引流管引出黄色粪样液体（含消化酶，可腐蚀周围皮肤），患者出现剧烈腹痛、发热；若瘘口大，可伴有气腹（腹部X线见膈下游离气体）。护理对策：立即通知医生，暂停肠内营养，予胃肠减压；保护瘘口周围皮肤（用造口粉+防漏膏+透明贴覆盖，避免消化液腐蚀）；配合行瘘口造影，明确瘘的位置及大小；心理护理（肠瘘患者易绝望，需反复鼓励：“很多患者通过引流和营养支持都能自愈”）。07健康教育健康教育健康教育不是“说教”，而是“赋能”——让患者及家属成为“自己的护士”。我们根据疾病阶段制定了分阶段教育计划：术前（急诊阶段）A重点是“消除恐惧，配合急救”：B简单解释病情：“您的阑尾穿孔了，腹腔有感染，需要手术清理”；C告知禁食禁水的重要性：“现在不能吃东西，否则手术中可能呕吐，导致窒息”；D指导体位：“尽量蜷着腿躺，这样肚子没那么疼”。术后（ICU阶段）重点是“认识管道，参与康复”：疼痛管理：“疼的时候别忍着，按这个按钮（镇痛泵），我们会调整剂量”；引流管教育：“这两根管子是帮您排腹腔里的脏东西，翻身时注意别拽到，我教您怎么保护”（演示用手扶住引流管）；早期活动：“等血压稳定了，我们帮您床上坐一坐，预防血栓”（术后24小时协助床上被动活动双下肢）。出院前（普通病房阶段）重点是“预防复发，长期管理”：饮食指导：“1个月内吃软食（粥