2025 医学急危重症重症重症桡神经损伤护理课件

2025医学急危重症重症重症桡神经损伤护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在急诊重症监护室（EICU）摸爬滚打了12年的“老护士”，我始终记得带教老师说过的一句话：“神经损伤的护理，护的是功能，更是希望。”这句话在桡神经损伤患者的照护中尤为深刻。桡神经是臂丛神经的重要分支，支配着上肢伸肌、旋后肌及手背桡侧的感觉，一旦损伤，患者会出现“垂腕”“垂指”“虎口麻木”等典型表现——这些看似“小问题”，却能彻底改变一个人的生活：端不起饭碗、握不住钥匙、甚至无法完成最基本的梳头动作。在急危重症领域，桡神经损伤并不少见。车祸、高处坠落导致的肱骨骨折、上肢挤压伤，或是术中体位不当、止血带使用过长引发的医源性损伤，都是常见诱因。这类患者往往合并多发伤，生命体征不稳定，容易被“更致命”的创伤掩盖神经损伤的早期表现；而等病情稳定后，神经功能恢复又需要以月为单位的耐心干预。作为EICU护士，我们既要在急性期快速识别损伤信号，又要在恢复期用专业和温度帮患者“找回”失去的功能。今天，我就以去年经手的一例典型病例为线索，和大家聊聊急危重症中桡神经损伤的护理要点。02病例介绍病例介绍2024年8月，我们科收治了42岁的王师傅。他是货车司机，凌晨送货时为避让突然横穿马路的行人急打方向盘，车辆侧翻后被挤压在驾驶室内近2小时。120到达时，他意识清醒，但主诉“右肩、右上臂剧痛，右手抬不起来”。急诊CT提示：右侧肱骨中段粉碎性骨折、右侧第4-6肋骨骨折（无血气胸），初步诊断为“多发伤：肱骨骨折、肋骨骨折、桡神经损伤待排”。转入EICU时，王师傅血压135/85mmHg，心率98次/分，呼吸20次/分，SPO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）。最让我们警惕的是右手的异常：腕关节呈“下垂位”，主动背伸不能；拇指无法外展，其余手指掌指关节不能伸直（但指间关节可屈曲）；虎口背侧皮肤痛觉减退，触觉存在；右侧肱三头肌、肱桡肌肌力2级（MRC分级），前臂旋后肌力3级。结合肱骨中段骨折的位置（桡神经恰好绕行肱骨中段后侧），我们初步判断“桡神经损伤（可能为牵拉伤或骨折端压迫）”。03护理评估护理评估面对王师傅这样的患者，护理评估必须“快而细”——既要快速识别危及生命的问题（如肋骨骨折是否进展为血气胸），又要精准捕捉神经损伤的细节。我们的评估分四步展开：病史与损伤机制评估通过王师傅本人及家属补充，了解到他受伤时右上臂被方向盘持续挤压，且车辆侧翻时右臂处于“过度旋前”状态。这让我们意识到：除了骨折端可能直接损伤桡神经，长时间的挤压和体位牵拉也可能导致神经缺血或轴索损伤。身体评估（重点关注神经功能）运动功能：按“近端到远端”顺序检查：肱三头肌（伸肘）肌力2级（可对抗重力但不能对抗阻力）；肱桡肌（屈肘并旋前）肌力3级；腕伸肌（腕背伸）肌力0级（完全不能活动）；指伸肌（掌指关节背伸）肌力0级；拇长展肌（拇指外展）肌力1级（仅有肌肉收缩）。感觉功能：用棉签轻触+大头针轻刺法检查：手背桡侧（虎口区）痛觉减退，触觉存在；前臂背侧感觉正常；尺侧及掌侧无异常（排除正中神经、尺神经损伤）。反射：肱三头肌反射减弱（正常应为++，患者为+），桡骨膜反射未引出（正常应引起肱桡肌收缩、屈肘）。辅助检查验证急诊肌电图（因患者生命体征稳定后48小时完成）提示：右侧桡神经运动传导速度减慢（38m/s，正常＞50m/s），波幅降低（2.1mV，正常＞5mV）；感觉神经传导未引出（提示轴索损伤可能）。肱骨三维CT重建显示骨折端有碎骨片向后方移位，与桡神经走行区重叠。心理社会评估王师傅是家里的顶梁柱，妻子无固定工作，孩子刚上高中。入院后他反复问：“这手还能好吗？还能开车吗？”夜间常辗转反侧，甚至偷偷抹眼泪——典型的“创伤后应激反应”，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断（按优先级排序）：2有失用综合征的危险：与桡神经损伤导致的运动、感觉功能障碍有关（最关键！神经损伤后若不及时干预，3-4周即可出现肌肉萎缩、关节挛缩）。3急性疼痛：与肱骨骨折、神经损伤有关（疼痛会抑制患者活动意愿，影响康复）。4躯体活动障碍：与腕、指背伸功能丧失有关（日常生活能力FIM评分仅58分，需部分辅助）。5焦虑：与担心预后及家庭经济负担有关（心理状态直接影响康复依从性）。6知识缺乏：缺乏桡神经损伤康复及支具使用的相关知识（患者对“为什么要戴支具”“怎么锻炼”一无所知）。05护理目标与措施护理目标与措施我们的护理目标很明确：短期（1周内）控制疼痛、预防失用；中期（1-4周）促进神经修复、恢复部分功能；长期（3个月）最大程度恢复生活自理能力，降低焦虑。具体措施分阶段实施：阶段一：急性期（入院0-7天，重点：制动+保护+镇痛）王师傅刚入院时，肱骨骨折需手术固定（入院第3天行切开复位内固定术），此时桡神经损伤的主要矛盾是“避免二次损伤”和“为神经修复创造条件”。制动与支具管理：医生予右上肢长臂石膏托固定（从肩部到掌指关节），但我们发现单纯石膏可能压迫手背皮肤。经与康复科会诊，改用“可调式腕手支具”：腕关节固定于背伸30（桡神经损伤后，腕关节长期下垂会导致伸肌被动缩短，加重挛缩），掌指关节固定于0（伸直位），护理目标与措施拇指外展位。每天松解支具3次（每次10分钟），检查皮肤有无压红（重点观察腕背、虎口），用指腹轻触支具边缘皮肤，询问患者“有没有刺痛或麻木加重”——王师傅有次松解时说“腕背有点火辣辣的”，我们立即调整支具衬垫，避免了压疮。疼痛管理：王师傅骨折处疼痛VAS评分7分（静息时），我们采用“多模式镇痛”：口服塞来昔布（200mgbid）+局部冷敷（伤后48小时内，每次20分钟，间隔1小时）+经皮电刺激（TENS，置于肱骨骨折处，频率100Hz，强度以患者耐受为度）。3天后疼痛降至3分（VAS），他终于能安静入睡了。早期被动活动：护理目标与措施虽然腕、指不能主动背伸，但我们每天为他做2次被动活动（每次15分钟）：一手固定前臂，另一手握住手掌，缓慢将腕关节从下垂位抬至背伸30（接近支具角度），维持5秒后放松；逐个牵拉掌指关节至伸直位（避免关节囊挛缩）。王师傅一开始怕疼，我们边做边解释：“现在动是为了以后能自己动，就像给关节‘上润滑油’，不然以后想动都动不了啦。”阶段二：围手术期（术后1-4周，重点：促进神经修复+预防肌肉萎缩）术后第2天，王师傅切口无渗血，我们开始介入神经修复护理。神经营养支持：护理目标与措施医生予甲钴胺（1mgimqd）、鼠神经生长因子（30μgimqd），我们负责观察药物反应（如注射部位有无红肿、患者有无皮疹）。同时，指导王师傅多吃富含B族维生素的食物（如瘦肉、燕麦、香蕉）——他开玩笑说：“我现在吃饭都像在‘喂神经’。”电刺激治疗：联系康复治疗师每日1次低频电刺激（NMES）：电极片置于肱桡肌、腕伸肌肌腹，频率20Hz，波宽200μs，强度以肌肉可见收缩但患者无明显疼痛为度。治疗时我们在旁指导：“看，你的肌肉在跳！这说明神经还在努力‘打招呼’呢。”肌肉力量维持：护理目标与措施王师傅肱三头肌肌力2级，我们教他做“助力伸肘”：用左手托住右肘，尝试主动伸肘，左手给予轻微辅助；每天3组，每组10次。他一开始觉得“没劲”，我们鼓励：“昨天只能抬1秒，今天能抬2秒，这就是进步！”阶段三：恢复期（术后4周-3个月，重点：主动功能训练+生活能力重建）术后4周，王师傅石膏拆除，肌电图显示神经传导速度较前提高（42m/s），腕伸肌肌力1级（可触到轻微收缩）。此时护理重点转向“主动训练”。分级运动训练：0-2级肌力：继续电刺激+被动活动，但增加“想象运动”（让患者闭眼想象“抬手腕”的动作，激活大脑运动皮层）。护理目标与措施3级肌力（术后6周时，王师傅腕伸肌达3级）：开始抗重力训练——将前臂置于桌面，手背放100g沙袋，尝试抬腕；逐渐增加到200g、300g。4级肌力（术后8周）：加入抗阻力训练——用弹力带套在手掌背侧，向掌侧牵拉，患者对抗弹力带做腕背伸。日常生活能力训练：从“握水杯”开始：选择带防滑柄的杯子，先练习“抓握-抬起-放下”；然后是“拿勺子吃饭”（初期用加粗柄勺子降低难度）；最后是“拧毛巾”（用薄毛巾，从单手握拧到双手配合）。王师傅第一次自己用勺子吃到饭时，眼眶都红了：“没想到还能自己吃饭，谢谢你们。”心理支持：护理目标与措施我们每周和他做1次“进展复盘”：用手机拍他的手腕活动视频（对比术前、术后2周、术后4周），做成对比图贴在床头；同时联系他妻子参与训练（教她在家如何辅助被动活动）。他的焦虑评分逐渐降至5分（轻度），还主动和同病房患者分享“锻炼心得”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理桡神经损伤护理中，并发症往往“藏在细节里”，需要我们“眼尖、手勤、嘴碎”。肌肉萎缩表现：患侧前臂周径较健侧缩小（我们每周用软尺测量前臂中点周径，王师傅术后2周时患侧比健侧小1.5cm）。护理：除了电刺激和主动训练，我们教王师傅做“肌肉按摩”——用拇指指腹从前臂背侧（桡神经走行区）向肘部方向推揉，每天2次，每次5分钟，促进血液循环。关节挛缩表现：腕关节背伸角度减小（正常背伸50-70，王师傅术后1周仅能被动背伸20）。护理：除了支具固定，我们每天做“关节松动术”：一手固定前臂，另一手握住腕部，向背侧缓慢施加压力（患者能耐受的最大角度），维持1分钟，重复5次。术后4周时，他的被动背伸角度恢复到40。皮肤感觉障碍导致的损伤王师傅虎口区痛觉减退，有次自己用热水杯烫到都没察觉（皮肤发红但无疼痛）。护理：我们给他买了水温计（指导家属“水温不超过40℃”），并在病房贴提示卡：“用患手接触物体前先用健手试试温度！”心理问题加重王师傅术后1个月时，因恢复速度比预期慢，再次出现失眠、食欲下降。护理：我们联系了医院心理科，一起做“认知行为干预”——帮他列出“已实现的目标”（能抬腕10、能自己吃饭），而不是只盯着“还不能开车”；同时教他“478呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒）助眠。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张单子”，而是“把知识变成患者的习惯”。我们分三阶段进行：急性期（入院-术后1周）在右侧编辑区输入内容支具使用：“支具要戴满6周，睡觉也不能摘！但每天松解时要检查皮肤，有压红或疼痛要及时找我们。”在右侧编辑区输入内容体位要求：“睡觉尽量平躺，右上肢用枕头垫高（高于心脏），避免下垂加重肿胀。”在右侧编辑区输入内容疼痛信号：“如果手突然更麻、更痛，或者支具部位皮肤变紫，一定要马上叫护士！”训练原则：“锻炼要‘无痛’——如果某个动作做完后疼痛超过半小时，说明过度了，要减量。”营养补充：“多吃瘦肉、鸡蛋、深绿色蔬菜（补蛋白质和维生素B），别喝酒（酒精会影响神经修复）。”复诊计划：“术后1个月、3个月要复查肌电图，有任何‘手又没力气了’的情况随时来医院。”2.恢复期（术后2-8周）急性期（入院-术后1周）感觉训练方法（用不同材质的物品（毛巾、砂纸、毛绒玩具）轻触虎口区，每天10分钟，刺激感觉恢复）；王师傅出院时，我们给他做了“个性化康复手册”，包括：随访卡（责任护士电话、康复科预约方式）。临走前他说：“以前觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们是手把手教我‘重新活’啊。”每日训练表（如“腕背伸训练：3组×15次，弹力带阻力1级”）；3.出院后（术后3个月-1年）08总结总结从王师傅入院时绝望的“垂腕”，到出院时能自己系纽扣、用手机打字，这120多个日夜的护理，让我更深刻理解了桡神经损伤