2025 医学急危重症重症重症克罗恩病护理课件

2025医学急危重症重症重症克罗恩病护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在护士站的窗前，看着清晨的阳光透过玻璃洒在走廊的病历车上，我手里攥着刚更新的《2025炎症性肠病诊疗与护理共识》，封皮上“克罗恩病（CD）”四个字被翻得有些卷边。这是我从事消化内科急危重症护理的第12个年头，却始终记得第一次面对重症克罗恩病患者时的震撼——23岁的姑娘，被腹泻、腹痛折磨得脱了形，蜷缩在病床上时，骨节分明的手指攥着床单，眼睛里是近乎绝望的空洞。克罗恩病，这个曾被称为“绿色癌症”的肠道慢性炎症性疾病，近年来在我国发病率年均增长12%，急危重症比例较十年前上升了28%。它可累及全消化道，从口腔到肛门“跳跃性”发病，合并肠梗阻、肠穿孔、腹腔脓肿的概率高达40%；更棘手的是，患者多为15-35岁的青年，正值人生黄金期，却因反复腹痛、腹泻、营养不良甚至造瘘手术，陷入生理与心理的双重困境。前言作为急危重症护理团队的一员，我们常说：“克罗恩病的护理，不是简单的‘照护’，而是一场与时间、与疾病、与患者内心恐惧的‘三方博弈’。”今天，我想以去年收治的一位急危重症克罗恩病患者为例，和大家分享我们在临床中总结的护理经验。02病例介绍病例介绍2024年8月，急诊科推进来一位27岁的男性患者，我至今记得他的名字——小林。家属一边推床一边喊：“护士！他三天没停过拉肚子，昨天开始发烧，今天便血了！”主诉：反复右下腹痛伴腹泻3年，加重3天，伴发热、便血1天。现病史：3年前无诱因出现右下腹痛（隐痛，排便后缓解），腹泻3-5次/日（稀糊便），外院诊断“克罗恩病”，予美沙拉嗪治疗，症状时轻时重。3天前因聚餐（食火锅+冰啤酒）后腹痛加剧（绞痛，VAS评分7分），腹泻10-15次/日（水样便），1天前出现发热（T38.9℃）、暗红色血便（4次/日，量约50ml/次），伴头晕、乏力，无法进食。入院查体：T38.7℃，P112次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；神志清，精神萎靡，面色苍白；腹部膨隆，右下腹压痛（+），反跳痛（±），肠鸣音亢进（8次/分）；肛周可见2处皮肤破损（2cm×1cm），有渗液。病例介绍辅助检查：血常规（WBC14.2×10⁹/L，Hb82g/L，PLT350×10⁹/L）；CRP89mg/L，ESR55mm/h；便常规（潜血+++，白细胞++）；腹CT（回肠末端肠壁增厚，肠腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，可见小淋巴结）；肠镜（因患者无法耐受未完成，仅进镜30cm见黏膜充血、溃疡、纵行裂隙）。入院诊断：克罗恩病（回结肠型，活动期，重度）、中度贫血、低血容量性休克（代偿期）、肛周皮肤破损。“护士，我是不是快死了？”小林被推入病房时，攥住我手腕的手冰凉，指甲盖泛着青。那一刻，我知道我们面对的不仅是一个“急危重症病例”，更是一个被疾病碾碎生活信心的年轻人。03护理评估护理评估面对小林这样的急危重症克罗恩病患者，护理评估必须“快、准、全”——既要在15分钟内完成初始评估（生命体征、循环状态），又要系统梳理病史、症状演变，更要关注患者的心理状态。我们的评估分为四个维度：1.病情严重性评估（基于Harvey-Bradshaw指数，HBI）HBI是评估克罗恩病活动度的经典工具，小林的评分：腹痛（3分）、腹泻（5次/日以上，3分）、一般情况差（2分）、肠外表现（发热，1分）、腹部包块（无，0分）、并发症（便血，1分），总分10分（≥8分为重度活动）。器官功能与并发症风险评估循环系统：BP90/60mmHg（基础BP120/80mmHg），HR112次/分，四肢湿冷，提示低血容量性休克代偿期；消化系统：肠鸣音亢进（警惕肠梗阻早期）、右下腹压痛（肠壁炎症波及浆膜层）、便血（提示黏膜溃疡深度达血管层）；营养状态：BMI17.2（正常18.5-23.9），血清前白蛋白150mg/L（正常200-400），提示重度营养不良；感染风险：发热、WBC及CRP升高，结合肠壁溃疡，需警惕腹腔脓肿或败血症。症状动态观察我们建立了“1小时-4小时-24小时”观察表：1小时内每15分钟监测生命体征，4小时内记录腹泻次数、性状、量（小林入院后前4小时腹泻6次，总量约1200ml），24小时内追踪血便量、腹痛性质变化（是否出现肌紧张、反跳痛，排除肠穿孔）。心理与社会支持评估小林是程序员，发病前刚晋升主管，此次发病正值项目关键期。他反复说：“我耽误了项目，同事会怎么看我？”“家里房贷还没还完……”焦虑自评量表（GAD-7）评分14分（中度焦虑），且对“激素治疗是否影响工作”“是否需要手术”存在认知偏差。评估结束时，我在护理记录里写：“患者处于疾病高危期，需优先纠正休克、控制炎症，同时关注心理应激对病情的负反馈。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出5项核心护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容1.体液不足与腹泻、便血导致大量体液丢失，摄入不足有关依据：BP下降、HR增快、尿量减少（入院4小时尿量仅150ml）、皮肤弹性差（捏起手背皮肤后3秒复原）。急性疼痛（腹痛）与肠壁炎症、溃疡刺激及肠痉挛有关4.潜在并发症（肠穿孔、中毒性巨结肠、腹腔脓肿）与重度活动期肠壁炎症、溃疡深度有关依据：VAS评分7分，蜷曲体位，拒绝触诊腹部。3.营养失调（低于机体需要量）与长期腹泻、消化吸收障碍、摄入不足有关在右侧编辑区输入内容依据：BMI17.2，Hb82g/L，前白蛋白降低，3天未正常进食。依据：HBI10分，腹CT提示肠壁增厚、周围脂肪间隙模糊。焦虑与疾病反复发作、担心预后及社会角色缺失有关依据：GAD-7评分14分，反复询问“能不能治好”“会不会留后遗症”。这些诊断环环相扣——体液不足会加重循环障碍，影响肠黏膜血供；疼痛会抑制患者进食，加剧营养不良；而焦虑则可能通过神经内分泌系统（如皮质醇升高）进一步激活肠道炎症。05护理目标与措施护理目标与措施我们为小林制定了“72小时急救-2周巩固-1月维持”的分层护理目标，措施聚焦“稳生命、控症状、防并发症、强支持”。首要目标：纠正体液不足（24小时内）措施：快速补液：遵医嘱予林格液1000ml（30分钟内泵入），后按“先盐后糖、先快后慢”原则补充（前8小时补总液量的1/2，约2500ml）；监测指标：每小时记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h，小林体重60kg，目标≥30ml/h），每2小时测BP、HR（目标BP≥100/70mmHg，HR≤100次/分）；动态评估：观察皮肤弹性、口唇湿润度（入院6小时后，小林手背皮肤复原时间缩短至1秒，尿量40ml/h，BP105/70mmHg，初步达标）。关键目标：缓解疼痛（48小时内VAS≤3分）措施：药物干预：遵医嘱予奥曲肽（抑制肠道分泌，减轻肠腔压力）、山莨菪碱（缓解痉挛），疼痛加剧时予帕瑞昔布（非甾体类，避免影响肠道血流）；非药物干预：指导屈膝侧卧位（减轻腹肌紧张），腹部温敷（40℃热毛巾，避开右下腹压痛区），播放轻音乐（小林喜欢的电子乐，转移注意力）；效果评价：入院12小时，VAS评分降至5分；24小时，降至3分（患者自述“能忍了，不用一直蜷着”）。关键目标：缓解疼痛（48小时内VAS≤3分）（三）基础目标：改善营养状态（2周内前白蛋白≥200mg/L）措施：肠外营养（PN）：入院前3天予全胃肠外营养（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳，热卡25kcal/kg/d）；过渡至肠内营养（EN）：待腹泻次数≤5次/日、无血便时，予短肽型肠内营养剂（百普力），从50ml/h（泵入）开始，逐步加量（每8小时增加25ml/h，目标100ml/h）；饮食指导：肠内营养耐受后，指导“少渣、低脂、高蛋白”饮食（如蒸蛋、鱼肉泥），避免乳制品、粗纤维（如芹菜）、辛辣刺激；监测：每周测体重（小林2周内体重从52kg增至54kg），复查前白蛋白（2周后210mg/L）。核心目标：预防并发症（贯穿全程）肠穿孔监测：每4小时触诊腹部（若出现肌紧张、反跳痛，立即报告医生）；监测白细胞（若WBC持续升高或突然下降，警惕穿孔后感染扩散）；中毒性巨结肠监测：观察腹胀程度（用软尺每日测量腹围，小林入院时腹围88cm，3天后85cm），听诊肠鸣音（若肠鸣音减弱或消失，提示肠麻痹）；腹腔脓肿监测：每日测体温（小林入院3天后体温降至37.5℃，5天后正常），复查腹CT（1周后提示肠周渗出减少）。321长期目标：缓解焦虑（1月内GAD-7≤7分）措施：认知干预：用“示意图+案例”讲解克罗恩病（“您的肠道像被小火慢烤的面包，现在需要‘浇水’（补液）、‘灭火’（抗炎）”），纠正“绝症”误区；社会支持：联系其主管（经家属同意），说明病情需2-3月治疗，项目已交接；安排同病室恢复期患者分享经验（一位32岁的老师说：“我现在每天吃药，正常上班，还能跑半马”）；放松训练：教小林“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），每日3次，每次5分钟（他说“这比打游戏还解压”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理克罗恩病急危重症的并发症如同“定时炸弹”，我们总结了“三看三查”法：肠梗阻——看排便、查肠鸣肠梗阻是CD最常见并发症（发生率25%-30%），多因肠壁纤维化狭窄或炎症水肿导致。观察要点：停止排气排便、腹胀加剧、肠鸣音高亢（金属音）；护理措施：立即禁食、胃肠减压（小林入院第4天出现腹胀加重，肠鸣音12次/分伴气过水声，予胃肠减压后引出淡绿色液体200ml，症状缓解）；记录24小时出入量（重点关注胃管引流量）；协助半卧位（减轻膈肌压迫）。肠穿孔——看体征、查指标肠穿孔死亡率高达10%-20%，多发生于深大溃疡或肠腔压力骤增时（如剧烈呕吐、用力排便）。观察要点：突然剧烈腹痛（刀割样）、全腹压痛反跳痛（板状腹）、体温骤升（>39℃）、WBC>15×10⁹/L或<4×10⁹/L；护理措施：立即禁饮禁食、备血（小林入院期间我们反复强调“想排便先喊护士，别用力”）；开放静脉双通道（扩容+抗生素）；做好术前准备（备皮、药敏试验）。腹腔脓肿——看体温、查影像腹腔脓肿多因肠壁溃疡穿透至肠周组织，形成包裹性感染。观察要点：持续低热（37.5-38.5℃）、右下腹可触及包块（压痛）、CRP持续升高；护理措施：协助医生行超声引导下穿刺引流（若脓肿>5cm）；保持引流管通畅（记录性状、量，小林未发生此并发症）；加强营养（高蛋白饮食促进愈合）。记得有天夜班，小林突然说：“护士，我肚子右边好像鼓了个包。”我立刻触诊，发现右下腹有一约5cm×3cm的包块（质软、压痛），立即通知医生。急查腹超声提示“肠周积液”，予头孢哌酮抗感染后，3天包块消失——这就是“早发现、早处理”的意义。07健康教育健康教育克罗恩病是“终身管理”的疾病，健康教育不是出院前的“最后一课”，而是贯穿住院全程的“接力赛”。我们为小林制定了“三阶段教育”：1.急性期（住院1-7天）——“保命”教育核心内容：饮食：“能喝什么？”（口服补液盐、米汤）；“绝对不能吃什么？”（火锅、冰饮、坚果）；用药：“激素（泼尼松）要空腹吃，不能突然停”；“生物制剂（阿达木单抗）需要定期打，可能有感冒样副作用”；报警症状：“出现哪些情况必须马上来医院？”（血便>100ml/次、持续呕吐、不能排便）。健康教育2.缓解期（出院1-3月）——“稳控”教育核心内容：自我监测：“每天记‘三笔账’”（腹泻次数、腹痛评分、体重变化）；生活方式：“压力大时做什么？”（冥想、散步，避免熬夜）；“运动选什么？”（瑜伽、慢跑，避免剧烈对抗）；复查计划：“1月后查血常规、CRP，3月后复查肠镜”。长期管理（3月后）——“生活重构”教育核心内容：心理调适：“疾病不是你的全部”（推荐阅读《克罗恩病患者的自我疗愈》）；社会回归：“如何和同事解释病情？”（“我需要定期治疗，但不影响工作效率”）；生育指导（针对育龄期）：“病情稳定3个月以上可以备孕”“生物制剂需提前3个月调整”。出院时，小林把我们发的“克罗恩病手册”翻得卷了边，说：“以前觉得这病像座山，现在知道只要一步步走，总能翻过去。”08总结总结从2013年第一次接触克罗恩病，到2024年参与制定