2025 医学急危重症重症重症脑膜炎合并脑积水护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症脑膜炎合并脑积水护理课件01前言前言作为在神经重症监护室（NICU）工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过：“急危重症护理的本质，是与时间赛跑的艺术——既要精准捕捉每一个细微的病情变化，又要在慌乱中守住人性的温度。”而“重症脑膜炎合并脑积水”这一组合，正是这种“艺术”的典型挑战。脑膜炎，尤其是化脓性或结核性脑膜炎，本就因病原体直接侵袭脑膜及脑实质，导致剧烈炎症反应；当炎症进一步阻塞脑脊液循环通路（如室间孔、导水管或蛛网膜颗粒），或因脑脊液吸收障碍引发脑积水时，患者的颅内压会在短时间内急剧升高，脑组织受压、缺血缺氧，甚至诱发脑疝——这是神经科最凶险的“双重打击”。我曾目睹过年轻患者因未及时识别脑积水进展，48小时内从意识清醒转为深昏迷；也见证过通过精准护理干预，让82岁高龄患者从生死线拉回的奇迹。前言今天，我将以一例典型病例为线索，结合10余年临床经验，与大家分享这类患者的全流程护理要点。希望通过真实案例的拆解，让每一位护理同仁既能掌握“技术关”，更能守住“人文关”。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了一位让我至今印象深刻的患者——14岁的初中生小宇。他由父母抱着冲进NICU时，已经高热（体温39.8℃）、剧烈头痛伴喷射性呕吐4天，且出现了短暂的抽搐。家属说：“孩子一开始以为是感冒，吃了退烧药没管用，昨天开始喊脖子疼，今天早上叫他都不太应人了……”主诉：发热伴头痛4天，意识模糊12小时。现病史：4天前无明显诱因出现发热（最高39.5℃），伴咽痛、乏力，自行服用“布洛芬”后体温短暂下降，但头痛逐渐加重，呈持续性胀痛，2天前出现频繁呕吐（非咖啡色，为胃内容物），1天前颈抵抗明显（家属描述“脖子硬得掰不动”），12小时前呼之反应迟钝，偶有烦躁。病例介绍辅助检查：外院腰椎穿刺示脑脊液浑浊，白细胞计数2300×10⁶/L（正常0-5×10⁶/L），中性粒细胞占85%，蛋白定量2.1g/L（正常0.15-0.45g/L），糖0.8mmol/L（正常2.5-4.4mmol/L），氯化物102mmol/L（正常120-130mmol/L）；头颅CT提示双侧侧脑室对称性扩大，第三脑室扩张，考虑梗阻性脑积水（中脑导水管水平狭窄可能）。初步诊断：化脓性脑膜炎合并梗阻性脑积水；颅内压增高；电解质紊乱（低钾血症）。入院时，小宇GCS评分9分（睁眼2分，语言3分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；颈强直（+），克氏征（+），布氏征（+）；心率118次/分，呼吸24次/分（深快），血压145/90mmHg（较基础值升高）；四肢肌张力增高，病理征（+）。病例介绍“护士，他会不会变成植物人？”小宇妈妈攥着我的手，指甲几乎掐进我手背。那一刻我知道，我们面对的不仅是一个被疾病折磨的躯体，更是一个家庭的希望。03护理评估护理评估从接诊小宇的第一刻起，系统评估就开始了——这是制定护理方案的基石。身体评估（动态观察）生命体征与颅内压监测：持续心电监护显示，小宇体温39.8℃（感染未控制），心率快（代偿性），呼吸深快（可能因酸中毒或颅内压增高刺激呼吸中枢），血压升高（库欣反应，提示颅内压≥20mmHg）。我们为其置入颅内压监测探头（IP），初始值28mmHg（正常5-15mmHg），提示重度颅内压增高。意识与瞳孔：GCS评分9分（嗜睡-浅昏迷状态），双侧瞳孔3mm，对光反射迟钝——需警惕脑疝前驱期（若一侧瞳孔散大、光反射消失，提示颞叶钩回疝）。神经系统体征：颈强直（+）、克氏征（+）、布氏征（+）是脑膜炎典型的脑膜刺激征；四肢肌张力增高、病理征（+）提示脑实质受累；频繁呕吐（喷射性）与颅内压增高直接相关。其他系统：双肺呼吸音粗（长期卧床可能继发肺炎），肠鸣音减弱（感染及颅内压增高抑制胃肠功能），尿量20ml/h（需警惕脱水过度或肾功能损伤）。心理社会评估小宇父母均为普通工人，对“脑膜炎”“脑积水”的认知仅停留在“脑子发炎”，听到“可能留后遗症”时，母亲当场啜泣，父亲反复问：“能不能治好？要花多少钱？”小宇虽意识模糊，但偶尔烦躁时会喊“头疼”“我要回家”，提示其存在恐惧情绪。实验室与影像学评估复查脑脊液培养提示肺炎链球菌（对头孢曲松敏感）；血常规：白细胞22×10⁹/L（中性粒细胞89%）；血电解质：K⁺3.0mmol/L（低钾，与呕吐、脱水剂使用相关）；头颅MRI增强显示脑膜强化明显（炎症活动期），中脑导水管周围水肿（梗阻性脑积水原因）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：颅内压增高与脑膜炎炎症反应、脑积水致脑脊液循环障碍有关（首要威胁，直接影响脑灌注）体温过高与脑膜炎病原体感染、炎症反应有关（持续高热加重脑代谢，需紧急处理）意识障碍与颅内压增高、脑实质炎症损伤有关（影响安全及基础护理实施）潜在并发症：脑疝、癫痫发作、电解质紊乱、肺部感染与颅内压持续增高、脑组织异常放电、脱水治疗及长期卧床有关（需重点监测）焦虑/恐惧（家属）与疾病危重性、预后不确定性有关（心理护理不可忽视）营养失调（低于机体需要量）与高热消耗、呕吐及意识障碍致摄入不足有关（影响康复）05护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：72小时内将颅内压控制在≤20mmHg，GCS评分提升至12分以上措施：体位管理：抬高床头15-30（需监测颈静脉回流，避免颈部扭曲），头正中位，避免胸腹部受压（减少静脉回流阻力）。小宇躁动时，我们用软约束带固定四肢（每2小时松解观察），防止其自行拔管或坠床。脱水治疗护理：遵医嘱予20%甘露醇125mlq6h（快速静滴，30分钟内完成），同时联用呋塞米20mgivq12h（增强脱水效果，减少甘露醇用量）。每次输注后1小时监测尿量（目标≥30ml/h），记录24小时出入量（入量≤出量500-800ml）。每日监测血电解质（尤其是K⁺、Na⁺）及肾功能（血肌酐、尿素氮），小宇第2天出现低钾（2.8mmol/L），及时补钾后纠正。护理目标与措施脑脊液引流护理：因脑积水进行性加重（复查CT示脑室扩大），医生予侧脑室穿刺置管外引流（EVD）。我们严格无菌操作，保持引流袋高度（高于外耳道10-15cm，根据颅内压调整），观察引流液颜色（应为清亮或淡血性，若浑浊提示感染扩散）、量（每日≤500ml，避免过度引流致颅内出血）。小宇引流第1天引出脑脊液280ml，颅内压降至22mmHg，第2天降至18mmHg。（二）目标2：24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内降至正常范围措施：物理降温：冰帽（保护脑组织）+大动脉冰敷（颈部、腋窝、腹股沟），每30分钟更换冰袋位置，避免冻伤。同时予温水擦浴（32-34℃），重点擦拭四肢及背部。护理目标与措施药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚栓剂（避免口服刺激呕吐），或小剂量地塞米松（抑制炎症反应，但需监测血糖）。小宇入院4小时后体温降至38.2℃，6小时后37.8℃。环境控制：调整室温22-24℃，湿度50-60%，减少盖被（注意保暖下肢，避免寒战增加耗氧）。（三）目标3：住院期间无坠床、误吸等安全事件，意识状态逐步改善措施：气道管理：小宇意识模糊，存在误吸风险，予侧卧位（头偏向一侧），及时清理口鼻腔分泌物，备吸痰装置（吸痰时动作轻柔，每次≤15秒，避免刺激咳嗽增加颅内压）。约束与沟通：虽然小宇意识模糊，但我们仍坚持每2小时呼唤其姓名，告知操作（如“小宇，我们给你翻身啦，会有点不舒服”），同时播放其喜欢的流行音乐（家属提供手机），帮助维持部分意识连接。护理目标与措施基础护理：每2小时翻身拍背（避开引流管），预防压疮；每日口腔护理3次（用生理盐水+碳酸氢钠交替，预防口腔感染）；会阴护理bid（留置尿管者）。目标4：住院期间无严重并发症发生（脑疝、癫痫等）措施：脑疝观察：重点监测瞳孔（每1小时记录1次）、意识（GCS评分q2h）、生命体征（尤其是呼吸节律）。若出现一侧瞳孔散大（>5mm）、光反射消失，伴呼吸不规则（如潮式呼吸），立即通知医生，快速静推甘露醇并准备急救（如气管插管、去骨瓣减压）。癫痫预防：遵医嘱予丙戊酸钠缓释片（鼻饲），观察有无肢体抽搐、口角歪斜等先兆（小宇住院第3天出现左上肢不自主抽动，立即予地西泮5mgiv，未进展为全面性发作）。感染防控：EVD穿刺点每日换药（碘伏消毒+无菌敷料），避免引流袋高于穿刺点（防逆流）；严格手卫生（接触患者前后必洗手），小宇住院期间未发生颅内感染加重。目标4：住院期间无严重并发症发生（脑疝、癫痫等）（五）目标5：家属焦虑评分（HAMA）1周内从22分（重度焦虑）降至10分以下措施：信息透明化：每日晨交班后，由责任护士向家属汇报病情（如“小宇今天颅内压18mmHg，比昨天好；体温37.5℃，感染在控制”），用通俗语言解释检查结果（如“脑室引流就像给脑子‘放水’，减轻压力”）。情感支持：小宇妈妈总在病房外哭，我们便留一张椅子，递一杯温水，说：“您哭出来会舒服些，我们理解您的担心。”同时教他们通过视频通话看小宇（戴口罩，缩短时间），缓解“见不到”的焦虑。参与护理：教家属学习拍背手法（预防肺炎）、如何观察小宇的“清醒信号”（如手指动、睁眼），让他们从“旁观者”变为“协作者”，增加控制感。目标4：住院期间无严重并发症发生（脑疝、癫痫等）（六）目标6：住院2周内达到基础营养需求（每日热量1500-1800kcal）措施：肠内营养：小宇意识模糊，予鼻饲匀浆膳（500mlq4h），从20ml/h开始，逐步增加至100ml/h（用营养泵控制速度，防反流）。鼻饲前回抽胃残余量（>150ml则暂停），抬高床头30，鼻饲后30分钟内不翻身。营养监测：每周测体重、血清白蛋白（小宇入院时白蛋白32g/L，2周后升至38g/L），调整营养配方（增加蛋白质比例）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在小宇的治疗过程中，我们始终紧绷“并发症预警”这根弦——因为每一个并发症都可能让前期努力功亏一篑。脑疝：最危急的并发症观察要点：剧烈头痛突然加重、呕吐频繁（呈喷射性）、意识障碍进行性加深（GCS评分下降）、血压升高（收缩压≥160mmHg）、脉缓（<60次/分）、呼吸深慢（库欣三联征）；一侧瞳孔先缩小后散大（光反射消失），对侧肢体偏瘫。护理对策：一旦发现，立即通知医生，快速静滴20%甘露醇250ml（15分钟内），保持气道通畅（必要时气管插管），准备急诊手术（如去骨瓣减压、脑室外引流调整）。硬膜下积液：脑膜炎常见后遗症观察要点：经治疗后，患儿仍持续发热、前囟隆起（婴儿）或头痛加重，头颅CT示硬膜下低密度影。护理对策：配合医生行硬膜下穿刺（每次放液≤15ml），严格无菌操作，观察患儿反应（如面色、呼吸）。癫痫发作：脑实质损伤的表现观察要点：肢体强直-阵挛性抽搐、口吐白沫、意识丧失、瞳孔散大，持续数秒至数分钟。护理对策：立即取侧卧位，解开衣领，用压舌板（裹纱布）置于上下臼齿间（防舌咬伤），勿强行按压肢体（防骨折），记录发作时间、部位，遵医嘱予地西泮、丙戊酸钠等抗癫痫药。电解质紊乱：脱水治疗的常见问题观察要点：低钾（肌无力、腹胀、心律失常）、低钠（意识淡漠、抽搐）、高钠（烦渴、肌张力增高）。护理对策：每日监测电解质，根据结果调整补液（如低钾时补钾浓度≤0.3%，慢滴），小宇因甘露醇+呋塞米联用，曾出现低钾，经补钾后纠正。07健康教育健康教育小宇病情稳定后（颅内压15mmHg，GCS评分14分，体温正常，脑脊液白细胞降至200×10⁶/L），我们开始为其制定出院前健康教育计划——这是连接医院护理与家庭康复的关键。疾病知识宣教用图卡+通俗语言解释：“脑膜炎是脑子表面的膜发炎了，脑积水是发炎后‘水’排不出去，现在通过治疗，炎症在控制，积水也引流通畅了，但还需要回家继续吃药。”用药指导重点强调抗生素（头孢曲松需足疗程，共4周）、抗癫痫药（丙戊酸钠不能自行停药，需复查脑电图后调整）、补钾剂（监测尿量，避免高钾）的用法及注意事项，发放“用药提醒卡”（标注药名、剂量、时间）。康复训练指导小宇遗留轻度肢体乏力（右侧肌力4级），教家属协助进行被动运动（每日3次，每次15分钟）、平衡训练（扶床站立），建议到康复科进行专业PT/OT治疗。随访计划制定“3-7-30”随访表：出院3天电话随访（用药、体温），7天门诊复查（血常规、电解质），30天复查头颅MRI+脑脊液（评估炎症控制及脑积水情况）。心理支持小宇即将返校，我们联系学校心理老师，建议“逐步适应”（先上半天课，避免学业压力）；鼓励小宇加入“脑膜炎康复者”微信群（家属已提前入群，分享经验）。最后，小宇妈妈拉着我的手说：“以前觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们是用‘心’在护着孩子。”这句话，比任何考核优秀都珍贵。08总结