2025 医学急危重症重症重症肺动脉高压护理课件

2025医学急危重症重症重症肺动脉高压护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着仪器上跳动的血氧饱和度和肺动脉压数值，我总会想起老师说过的那句话：“肺动脉高压不是单一的疾病，而是心血管系统的‘隐形杀手’。”近年来，随着临床对肺血管疾病认识的深入，肺动脉高压（PulmonaryArterialHypertension,PAH）的诊疗已进入精准化时代，但急危重症PAH患者的护理仍是临床难点——他们可能因一次轻微活动就诱发晕厥，因一次感染就加重右心衰竭，甚至在看似平稳的夜间突然出现血流动力学崩溃。根据2022年ESC/ERS肺动脉高压指南，PAH定义为静息状态下右心导管测量平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg，而急危重症患者常表现为mPAP＞35mmHg，合并右心衰竭、低氧血症或心源性休克。这类患者的5年生存率曾不足30%，但随着靶向药物、肺康复及多学科护理的发展，前言近5年我们科的急危重症PAH患者院内死亡率已从28%降至12%。这组数据背后，是护理团队对“早识别、精评估、个体化干预”理念的践行——从监测每一次呼吸的深度，到观察每小时尿量的变化；从解读肺动脉压波形的细微波动，到安抚患者因反复住院产生的焦虑。今天，我将结合近3年科内127例急危重症PAH患者的护理经验，以一个真实病例为线索，和大家分享这类患者的全程护理要点。02病例介绍病例介绍记得去年冬天收治的一位42岁女性患者，她的经历让我对急危重症PAH的“急”与“重”有了更深的体会。患者因“活动后气促3年，加重伴晕厥2次”入院，主诉近1周爬2层楼即感“胸口像压了块石头”，晨起刷牙时突然眼前发黑跌倒。既往史提示她10年前确诊系统性红斑狼疮（SLE），长期服用羟氯喹，但近2年因工作忙碌自行减药。入院时查体：体温36.8℃，心率112次/分（律齐），呼吸28次/分（浅快），血压98/62mmHg，血氧饱和度（SpO₂）89%（未吸氧）。可见颈静脉怒张（平卧位时充盈至下颌角），双肺底可闻及细湿啰音，心界向左扩大，肺动脉瓣区第二心音（P₂）亢进伴分裂，肝肋下3cm（质韧、压痛+），双下肢凹陷性水肿（++）。病例介绍辅助检查：脑钠肽前体（NT-proBNP）8900pg/mL（正常＜125），D-二聚体0.8μg/mL（正常＜0.5）；超声心动图提示右房右室扩大，估测肺动脉收缩压（sPAP）78mmHg，三尖瓣反流速度4.2m/s；右心导管检查确认mPAP42mmHg，肺小动脉楔压（PCWP）10mmHg（排除左心疾病），肺血管阻力（PVR）10.5Wood单位（正常＜3）。结合SLE病史，最终诊断为“结缔组织病相关性肺动脉高压（第1.3类），心功能Ⅳ级（NYHA分级）”。入院后予高流量鼻导管吸氧（FiO₂40%，流量35L/min），序贯使用马昔腾坦（内皮素受体拮抗剂）、司来帕格（前列环素类似物），静脉泵入米力农改善右心功能，并纠正低钾血症（血钾3.1mmol/L）。但入院第3天，患者夜间翻身时突发意识丧失，SpO₂骤降至75%，血压65/40mmHg——这是典型的PAH危象，我们的护理干预也由此进入“关键战役”。03护理评估护理评估面对这样的急危重症患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的紧急问题，又要系统梳理潜在风险。结合该病例，我们从四方面展开评估：健康史与致病因素PAH的病因复杂，但急危重症患者多有明确诱因或基础病。本例患者有SLE病史，且自行减药导致免疫活动可能激活；近3年未规律随访，未早期启动PAH靶向治疗（如确诊SLE时应筛查右心功能）；本次发病前2周有上呼吸道感染史（未治疗），可能诱发肺血管炎症加重。这些信息提示我们：护理需关注原发病控制、用药依从性及感染预防。身体状况评估（重点）生命体征与氧合：呼吸频率＞24次/分、SpO₂＜90%（静息）提示严重低氧；心率＞100次/分常为右心代偿表现，若突然增快或减慢需警惕心律失常。本例患者入院时呼吸28次/分、SpO₂89%，已存在低氧驱动的呼吸代偿。右心衰竭体征：颈静脉怒张（反映中心静脉压）、肝大（肝颈静脉回流征+）、下肢水肿是右心衰竭的“三主征”；若出现肝区压痛、黄疸，提示肝淤血加重；尿量＜0.5mL/kg/h则为肾灌注不足的信号（本例入院前24小时尿量仅600mL）。肺动脉压与血流动力学：有创监测（如漂浮导管）能直接获取mPAP、心输出量（CO）、PVR等指标，但临床更多依赖床旁超声。需动态观察sPAP变化——本例入院时sPAP78mmHg，危象时升至92mmHg，CO从3.2L/min降至2.1L/min，提示右心失代偿。123辅助检查解读NT-proBNP是右心负荷的“晴雨表”，＞4000pg/mL常提示中重度右心衰竭；D-二聚体升高需警惕肺血栓栓塞（本例0.8μg/mL，结合PAH本身的高凝状态，需关注抗凝指征）；血气分析中乳酸＞2mmol/L提示组织灌注不足（本例危象时乳酸3.5mmol/L）。心理社会评估PAH患者因反复住院、活动耐力下降，常存在“疾病不确定感”。本例患者入院时反复问：“我还能上班吗？”“会不会突然死了？”其丈夫因长期照顾出现焦虑（睡眠差、食欲减退）。心理评估显示患者SAS（焦虑自评量表）得分58分（中度焦虑），提示需加强心理支持。04护理诊断护理诊断020304050601气体交换受损与肺血管阻力增加、右心衰竭导致肺淤血有关（首要问题，直接危及生命）。基于评估结果，我们提炼出5项核心护理诊断（按优先级排序）：活动无耐力与右心输出量减少、组织缺氧有关（影响生活质量，需逐步干预）。知识缺乏：缺乏PAH自我管理及用药知识与未系统接受教育有关（需贯穿全程）。潜在并发症：PAH危象/右心衰竭加重与肺血管痉挛、感染或用药不当有关（需24小时警惕）。焦虑与疾病反复、预后不确定有关（影响治疗依从性）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标（见表1），并通过多维度干预实现目标。表1护理目标与措施对应表|护理诊断|护理目标（2025版）|具体护理措施||-------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------|护理目标与措施|气体交换受损|24小时内SpO₂维持≥92%（静息），48小时内呼吸频率≤24次/分|①氧疗管理：高流量鼻导管（HFNC）初始流量35-40L/min，FiO₂40%-50%，根据血气调整（目标PaO₂60-80mmHg）；②体位：半卧位（床头抬高30-45），减少回心血量；③呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气4秒，呼气6秒），每日3次，每次10分钟。||活动无耐力|1周内可完成床边坐立（5分钟/次），2周内可室内短距离行走（10米/次）|①活动分级：卧床期（被动关节活动）→床边坐立（监测HR、SpO₂）→室内行走（家属陪同，备氧气袋）；②能量管理：指导“三慢”（起身慢、行走慢、转身慢），避免Valsalva动作（如用力排便）；③营养支持：高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、低盐（＜3g/d）饮食，少量多餐。|护理目标与措施|潜在并发症：PAH危象|住院期间不发生危象（或发生时30分钟内识别并干预）|①监测预警指标：每2小时记录HR、BP、SpO₂、尿量；每日超声评估sPAP；②诱因预防：避免感染（手卫生、限制探视）、保持大便通畅（乳果糖10mLbid）、控制输液速度（＜50mL/h）；③急救准备：床旁备肾上腺素、去甲肾上腺素、急救车，熟练掌握PAH危象处理流程（扩容→血管活性药物→机械通气）。||焦虑|3天内SAS评分降至50分以下，能主动表达需求|①建立信任：每日晨间护理时主动沟通（如“昨晚睡得怎么样？”），用患者能理解的语言解释病情（避免“肺动脉压”等术语，改为“肺里的血管变窄了”）；②家属参与：组织“家属课堂”，示范翻身、拍背技巧，减轻照顾者无助感；③放松训练：指导正念呼吸（听轻音乐时专注呼吸），每日2次。|护理目标与措施|知识缺乏|出院前掌握“三知道”（知道药物作用/副作用、知道何时就医、知道自我监测指标）|①用药指导：制作“药物卡片”（马昔腾坦：早餐后服用，避免怀孕；司来帕格：可能头痛，若加重需联系医生）；②自我监测：教会患者数脉搏（静息时＞110次/分需警惕）、观察下肢水肿（用手指按压胫骨前3秒，凹陷＞2mm需记录）；③随访计划：制定“出院后2周-1月-3月”随访表，明确复查项目（超声、NT-proBNP）。|以本例患者为例，我们重点强化了氧疗和危象预防：入院第1天，通过HFNC将SpO₂稳定在93%；第2天开始被动肢体活动（每2小时1次）；第3天夜间危象发生时，护士3分钟内识别（HR135次/分、SpO₂75%、意识丧失），立即取平卧位、面罩加压给氧（FiO₂100%），通知医生并建立中心静脉通路，10分钟内予去甲肾上腺素0.05μg/kg/min泵入，30分钟后血压回升至90/60mmHg，SpO₂90%。这次成功抢救，正是“早评估、早干预”的体现。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症PAH患者的并发症如同“不定时炸弹”，需重点关注以下3类：右心衰竭加重观察要点：每日测量体重（晨起空腹、同衣物），若1天增加＞1kg或3天增加＞2kg提示水钠潴留；记录24小时尿量（目标＞1500mL），若＜400mL需警惕肾功能不全；听诊肺部湿啰音是否增多（从肺底扩展至肺中野提示肺水肿）；触诊肝下缘（若较前下移2cm以上提示肝淤血加重）。护理措施：严格限制入量（前1日尿量+500mL），使用利尿剂（如呋塞米）时监测血钾（每2日复查，目标4.0-5.0mmol/L）；指导患者“每日同一时间、同一地点”测量体重并记录；若出现食欲减退、腹胀（肠淤血表现），可调整为半流质饮食（如粥、面条）。肺血栓栓塞（PTE）PAH患者因血流缓慢、血管内皮损伤，PTE风险是常人的3-5倍。观察要点：突发胸痛（锐痛，呼吸时加重）、咯血（少量血丝）、SpO₂骤降；D-二聚体进行性升高（本例入院后第5天升至1.2μg/mL）；超声提示右心腔血栓（经食管超声更敏感）。护理措施：对中高危患者（如D-二聚体＞1.0μg/mL），遵医嘱予低分子肝素抗凝（5000IUq12h）；指导患者避免长时间下肢下垂（如久坐），卧床时抬高下肢15-20；若确诊PTE，需配合医生进行溶栓治疗（如阿替普酶50mg静滴），并观察有无出血倾向（牙龈出血、黑便）。心律失常右心扩大易导致房性心律失常（如房颤），严重时可诱发室速。观察要点：心电监护出现不规则心律（房颤时R-R间期绝对不等）、心率＞140次/分或＜50次/分；患者主诉“心慌”“头晕”。护理措施：持续心电监护，重点观察ST-T段及QRS波形态；避免诱发因素（如低钾血症、缺氧），及时纠正电解质紊乱（本例入院时补钾至4.2mmol/L后，未再出现室性早搏）；若发生房颤，遵医嘱予胺碘酮（首剂150mg静推，后1mg/min泵入），并监测QT间期（避免＞500ms）。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在患者床旁，看着她整理行李——她的SpO₂已稳定在95%（鼻导管2L/min），能自己走到护士站。这时的健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“手把手”教会她如何“与病共存”。疾病知识：打破“病耻感”用比喻解释PAH：“您的肺血管就像被淤泥堵塞的水管，血流通过时压力变大，心脏（右心）需要更用力泵血，时间久了心脏会‘累坏’。我们的目标是通过药物‘疏通水管’，让心脏轻松些。”强调SLE与PAH的关联：“控制好原发病（按时吃羟氯喹），能减慢肺血管的堵塞速度。”用药指导：“记不住？我们有办法”针对患者“容易忘吃药”的问题，教她设置手机闹钟（如“早上7点：马昔腾坦；晚上8点：司来帕格”）；制作“药物副作用自查表”（见表2），提醒她：“如果出现头痛持续＞2天、脚肿加重，一定要联系我们。”表2常用PAH药物副作用自查表|药物类别|代表药物|常见副作用|应对措施||-------------------|----------------|-----------------------------|-------------------------------------------||内皮素受体拮抗剂|马昔腾坦|肝功能异常（乏力、尿黄）|每月查肝功能（ALT＞3倍正常上限需停药）|用药指导：“记不住？我们有办法”|前列环素类似物|司来帕格|头痛、腹泻|头痛时可服对乙酰氨基酚（避免NSAIDs）；腹泻＞3次/天需就医||磷酸二酯酶-5抑制剂|他达拉非|面部潮红、鼻塞|避免与硝酸酯类同用（如硝酸甘油）|生活指导：“小改变，大不同”活动：以“不引起气促”为度，推荐太极拳、慢走（每次10-15分钟，每周3次）；避免高原旅行（海拔＞2000米需吸氧）、泡温泉（血管扩张加重低氧）。饮食：低盐（酱油、腌菜少吃）、高钾（香蕉、菠菜适量）；避免西柚（影响药物代谢）。监测：每日晨起