2025 医学急危重症重症重症脑外伤合并脑疝护理课件

2025医学急危重症重症重症脑外伤合并脑疝护理课件演讲人前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育——从ICU到家庭的“接力”柒总结捌01前言前言凌晨三点的神经外科监护室，心电监护仪的绿色波形在暗夜里跳动，我盯着床头的甘露醇输液泵，液体正以每小时125ml的速度滴入患者血管。这是我从业第8年遇到的第27例重症脑外伤合并脑疝患者——这类病例，每个护理细节都可能是生死线。脑外伤合并脑疝，是神经外科最凶险的急危重症之一。当暴力冲击导致脑组织肿胀、出血，颅内空间被挤压到极限，部分脑组织被迫疝入小脑幕裂孔或枕骨大孔时，患者可能在数分钟内出现呼吸骤停、瞳孔散大，甚至脑死亡。据《中国神经重症护理指南（2023）》统计，此类患者急性期死亡率高达30%-50%，而规范、精准的护理干预能将死亡率降低15%-20%。前言作为神经重症护理团队的一员，我们不仅要掌握甘露醇的用药时机、颅内压监测的操作规范，更要像“人体传感器”般捕捉每一个细微变化——比如患者睫毛颤动的频率、指甲床的颜色、呼吸机参数的0.5次波动。这些细节，往往是逆转病情的关键。接下来，我将结合一例真实病例，和大家分享这类患者的全流程护理经验。02病例介绍病例介绍记得那是2024年11月的一个暴雨夜。19:30，急救车鸣笛驶入急诊科，推床躺着一位42岁男性患者张某，主诉“车祸后意识丧失2小时”。陪同的家属浑身湿透，攥着CT报告单的手直抖：“医生，他被货车侧面撞击，当时就昏了，到现在都没醒！”我们迅速接入监护：患者深昏迷状态，GCS评分3分（E1V1M1）；双侧瞳孔初始等大等圆（直径3mm），但10分钟后右侧瞳孔散大至5mm，对光反射消失；血压178/105mmHg（应激性升高），心率58次/分（库欣反应），呼吸12次/分且节律不整，血氧饱和度89%（未吸氧状态）。急诊CT显示：左侧颞顶叶脑挫裂伤（范围约6cm×5cm），伴硬膜下血肿（量约40ml），中线结构右移1.2cm，右侧小脑幕切迹疝形成。病例介绍20:00，患者被紧急送手术室行“左侧颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。术中清除血肿45ml，脑组织肿胀明显，骨窗张力高。术后返回NICU时，患者仍处于昏迷状态，GCS评分4分（刺痛无睁眼，无发音，肢体过伸），右侧瞳孔仍散大（5mm），左侧3mm，对光反射迟钝；留置颅内压监测探头（初始ICP28mmHg，正常≤20mmHg），气管插管接呼吸机辅助呼吸（模式SIMV，潮气量450ml，氧浓度50%），右侧额颞部可见15cm手术切口，敷料干燥，留置脑室引流管（引流通畅，脑脊液淡血性，每小时约5ml）。这个病例集中体现了重症脑外伤合并脑疝的典型特征：急性起病、病情进展迅猛、多系统功能受累。接下来，我们需要从护理评估开始，抽丝剥茧地制定干预方案。03护理评估护理评估护理评估是制定护理计划的“地图”。针对张某，我们从“神经-生命体征-系统功能”三个维度展开，24小时动态观察。神经功能评估——核心中的核心意识状态：采用GCS评分动态监测，术后6小时患者刺痛时出现肢体屈曲（M4），GCS升至5分（E1V1M4）；术后24小时刺痛可睁眼（E2），无发音（V1），肢体定位（M5），GCS8分。评分的逐步提升提示脑功能有恢复迹象。12运动功能：观察肢体自主活动及病理反射。张某术后左侧肢体无自主活动，右侧肢体刺痛后过伸（去大脑强直），提示中脑受压；术后24小时右侧肢体出现不自主抓握动作，左侧仍无活动，需警惕左侧脑挫裂伤区域水肿加重。3瞳孔变化：术后前3小时每15分钟观察1次，右侧瞳孔由5mm缩小至4.5mm，左侧3mm，对光反射仍迟钝；术后6小时双侧瞳孔4mm，右侧对光反射微弱——这是脑疝缓解的关键信号。生命体征与颅内压监测血压与心率：术后血压维持在130-150/80-95mmHg（避免过高加重脑水肿，过低导致脑灌注不足），心率60-75次/分（库欣反应逐渐缓解）。呼吸功能：呼吸机参数逐步调整，术后12小时氧浓度降至40%，潮气量400ml，患者自主呼吸频率14次/分，与呼吸机同步良好；血气分析示：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg（维持轻度低碳酸血症，PaCO₂35-40mmHg可收缩脑血管，降低颅内压）。颅内压（ICP）：术后初始ICP28mmHg，予20%甘露醇125mlq6h静滴后，ICP降至22mmHg；术后12小时ICP波动在18-20mmHg（达标值），提示脱水治疗有效。系统功能评估030201呼吸系统：听诊双肺底少许湿啰音，痰液性状为白色黏痰（量约5ml/次），需警惕肺部感染。循环系统：中心静脉压（CVP）8cmH₂O（正常5-12），尿量2000ml/24h（正常＞1500），提示容量管理合理。皮肤与营养：Braden评分9分（高危压疮风险），白蛋白32g/L（正常35-55），提示需加强营养支持。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断（按优先级排序）：颅内压增高与脑挫裂伤、脑水肿、血肿压迫有关依据：ICP持续＞20mmHg（术后6小时），GCS评分低，瞳孔不等大。清理呼吸道无效与意识障碍、咳嗽反射减弱有关依据：痰液黏稠，需经气管插管吸痰（每2小时1次），双肺底湿啰音。有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养状况差有关依据：Braden评分9分，白蛋白32g/L，手术切口未愈合。潜在并发症：脑疝再发、肺部感染、深静脉血栓（DVT）依据：ICP未完全稳定（术后24小时仍波动在18-20mmHg），意识障碍致排痰困难，卧床致血流缓慢。家属焦虑与患者病情危重、预后不确定有关依据：家属反复询问“能醒吗？”“会不会瘫痪？”，睡眠差，情绪激动。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对张某，我们制定了“72小时目标”与“长期目标”，并匹配了精细化措施。首要目标：控制颅内压，预防脑疝再发（72小时内）目标：ICP维持≤20mmHg，瞳孔恢复等大等圆（直径3-4mm），GCS评分≥8分。措施：体位管理：抬高床头15-30（使用角度测量仪精准定位），避免颈部扭曲（用软枕固定头部），促进静脉回流。脱水治疗护理：甘露醇125mlq6h静滴（需在15-30分钟内滴完），用药前检查药液无结晶（冬季需温水复温），用药后30分钟监测ICP（通常下降5-8mmHg）；呋塞米20mgq12h静推（与甘露醇交替使用，增强脱水效果）。引流管护理：脑室引流管高度固定于外耳道上10-15cm（避免引流过度导致颅内低压），观察引流液颜色（血性→淡血性→清亮为好转），每日引流量≤500ml（过多需警惕脑脊液漏）。首要目标：控制颅内压，预防脑疝再发（72小时内）体温控制：持续冰毯物理降温（目标体温36-37℃），高热（＞38.5℃）时予对乙酰氨基酚1g肛入，避免体温每升高1℃，脑代谢率增加10%（加重脑水肿）。关键目标：保持呼吸道通畅，预防肺部感染（贯穿全程）目标：痰液变稀薄，双肺呼吸音清，血氧饱和度≥95%（吸氧浓度≤40%）。措施：气道湿化：呼吸机湿化罐温度设置34-37℃（避免过高致气道烫伤），湿度100%；气管插管内每2小时注入0.9%氯化钠3-5ml（刺激咳嗽反射，稀释痰液）。精准吸痰：采用“按需吸痰”原则（听诊有痰鸣音、血氧下降时），吸痰管插入深度不超过气管插管前端1-2cm（避免损伤气管黏膜），负压控制在-100--150mmHg（儿童-60--100），每次吸痰时间＜15秒，间隔＞2分钟。呼吸训练：术后48小时意识稍恢复时（GCS≥8分），予间断脱机训练（每次5-10分钟），观察呼吸频率、血氧变化；术后72小时成功拔管，改为鼻导管吸氧（2L/min）。基础目标：保护皮肤，促进营养（早期介入）目标：住院期间无压疮发生，白蛋白≥35g/L（2周内）。措施：皮肤防护：使用气垫床（压力≤32mmHg），每2小时翻身1次（轴线翻身，避免颈部扭曲）；骨隆突处（骶尾、足跟）贴泡沫敷料（如3MTegaderm），每日检查皮肤颜色（发红处予50%酒精按摩，避免破溃）。营养支持：术后24小时予鼻饲肠内营养（瑞代，50ml/h起始，逐步增至100ml/h），每日总量1500-2000kcal；白蛋白＜30g/L时输注人血白蛋白10gqod，输注后予呋塞米20mg静推（促进蛋白利用）。情感目标：缓解家属焦虑（从入院开始）措施：病情沟通：每日16:00与家属进行“10分钟病情简报”（使用图示讲解CT变化、ICP趋势），避免使用“可能”“大概”等模糊词汇（如“今天ICP从28降到20，是明显好转”）。参与护理：教会家属“拍背排痰法”（手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击），允许其参与擦浴（增强信任感）。心理支持：发现家属失眠时，联系心理科会诊；张某妻子说“他是家里顶梁柱”，我们回应：“我们和您一样，拼尽全力救他。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症脑外伤合并脑疝患者的并发症像“潜伏的炸弹”，需要护理人员“眼观六路、耳听八方”。脑疝再发——最凶险的并发症观察要点：意识突然恶化（GCS下降≥2分）；瞳孔一侧或双侧散大（＞5mm），对光反射消失；ICP骤升＞25mmHg，伴血压升高、心率减慢（库欣三联征）。护理措施：立即通知医生，快速静滴20%甘露醇250ml（10分钟内滴完），保持呼吸道通畅（必要时气管插管），准备急诊手术（备皮、配血）。张某术后48小时曾出现ICP23mmHg（较前升高3mmHg），我们立即复查CT，发现术区少量渗血（未达手术指征），调整甘露醇为q4h后ICP回落至19mmHg。肺部感染——最常见的并发症观察要点：体温＞38.5℃持续2天；痰液变黄、黏稠（量＞10ml/天）；胸片示肺纹理增粗或斑片状阴影。护理措施：张某术后第5天出现发热（38.8℃），痰液变黄，我们立即留取痰培养（结果为肺炎克雷伯菌），予头孢哌酮舒巴坦2gq8h静滴；加强翻身拍背（每2小时1次），雾化吸入（布地奈德2mg+特布他林5mgbid），3天后体温降至37.5℃，1周后感染控制。深静脉血栓（DVT）——最易被忽视的并发症观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）；皮肤温度升高、压痛；D-二聚体升高（＞1.0μg/ml）。护理措施：张某卧床期间，我们予气压治疗（每日2次，每次30分钟），双下肢被动活动（每2小时1次，包括踝泵、膝关节屈伸）；术后第3天开始低分子肝素4000IUqd皮下注射（监测APTT），住院期间未发生DVT。07健康教育——从ICU到家庭的“接力”健康教育——从ICU到家庭的“接力”张某术后2周转入普通病房，GCS评分12分（E4V3M5），能简单对话但构音不清，左侧肢体肌力2级（右侧4级）。此时，健康教育的重点从“救命”转向“康复”。对患者：建立康复信心01语言训练：教他从单字发音（如“爸”“妈”）开始，每日练习3次，每次10分钟；肢体锻炼：指导左侧肢体主动运动（如抓握握力球），配合针灸、电刺激治疗；用药指导：强调脱水药（如甘油果糖）需按时服用，不可自行停药（避免脑水肿反弹）。0203对家属：掌握居家护理技能03病情监测：教会测量血压（每日2次）、观察瞳孔（双侧等大等圆），出现“头痛加重、呕吐”立即就诊。02饮食调理：予高蛋白（鱼、蛋、奶）、高纤维（蔬菜、燕麦）饮食，避免辛辣（刺激咳嗽）；01体位管理：睡眠时抬高床头15（防反流），患侧肢体下垫软枕（防关节挛缩）；04张某出院时，家属握着我们的手说：“以前看他昏迷，觉得天都塌了；现在能扶着走路，还能叫我名字，真的谢谢你们！”这句话，是对护理工作最好的回报。08总结总结从那个暴雨夜的