2025 医学急危重症重症重症锁骨骨折护理课件

2025医学急危重症重症重症锁骨骨折护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在急诊室的走廊里，我常常能看到因外伤送来的患者——其中，锁骨骨折并不少见。作为连接躯干与上肢的“桥梁”，锁骨虽细（成人锁骨平均长度约14-15cm），却是肩带稳定的核心结构。它像一道“骨制项链”横亘于颈胸交界处，后方紧邻锁骨下动静脉、臂丛神经，前侧覆盖皮肤与浅筋膜，位置表浅却承担着上肢活动的力学传导。在急危重症场景下，锁骨骨折往往不“单纯”。车祸、高处坠落、重物砸伤……这些高能量损伤常伴随多发伤：可能合并肋骨骨折、气胸，或因暴力传导导致臂丛神经牵拉；粉碎性骨折断端甚至可能刺破皮肤，形成开放性损伤。此时，护理的意义远不止“固定患肢”——我们要在最短时间内识别潜在风险，精准评估损伤程度，通过系统化干预减少并发症，更要在疼痛、焦虑中给患者一丝“踏实感”。前言记得去年冬天，一位58岁的外卖员因急刹摔倒致左锁骨骨折，入院时面色苍白、左手麻木。当时我握着他冰凉的手做神经评估，他说：“护士，我就靠这手送单，不会残了吧？”这句话让我更深刻意识到：锁骨骨折的护理，是技术，更是温度。02病例介绍病例介绍2024年11月，我科收治了一位典型的急危重症锁骨骨折患者。患者张某，男，32岁，建筑工人，因“高处坠落致左肩疼痛、活动受限2小时”急诊入院。受伤经过：患者从2米高脚手架跌落，左侧肩部着地，当时即感左肩剧烈疼痛，无法抬举上肢，无昏迷、呕吐，无胸痛、呼吸困难。工友现场用三角巾简单固定后送医。入院时体征：T36.8℃，P92次/分（稍快，与疼痛相关），R20次/分，BP135/85mmHg；神清，急性痛苦面容，左锁骨区肿胀明显，可触及骨擦感，局部皮肤可见3cm×2cm挫伤，无活动性出血；左上肢垂于体侧，主动抬举不能，被动活动时疼痛加剧（VAS评分7分）；左手桡动脉搏动可及（1+，稍弱于右侧），手指皮肤温度正常，拇指、示指感觉减退（考虑臂丛神经分支受压）。病例介绍辅助检查：左锁骨正位X线示“左锁骨中段粉碎性骨折，断端重叠移位约1.5cm”；胸部CT未见肋骨骨折及气胸；上肢神经肌电图提示“左侧臂丛神经上干轻度损伤”。初步处理：急诊予三角巾悬吊制动，静脉滴注帕瑞昔布钠40mg镇痛，低分子肝素4000IU抗凝（预防深静脉血栓），收入重症监护室观察。这个病例之所以典型，在于它集中体现了急危重症锁骨骨折的特点：高能量损伤、合并神经损伤、需动态观察病情变化。后续护理的每一步，都要围绕“稳生命、控损伤、促康复”展开。01020303护理评估护理评估面对张某这样的患者，我们的护理评估必须“快而全”——既要在5-10分钟内完成初始评估，又要在24小时内动态复核，避免遗漏隐匿损伤。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们了解到：患者既往体健，无高血压、糖尿病史，无烟酒嗜好；此次受伤为意外坠落，无癫痫等突发疾病史（排除病理性骨折可能）；受伤后未自行服用药物，现场固定及时（降低二次损伤风险）。身体评估（重点）生命体征：入院时心率偏快（92次/分），与疼痛应激相关；呼吸、血压正常，提示无严重失血或胸肺损伤。局部体征：左锁骨区肿胀、瘀斑、骨擦感，符合粉碎性骨折表现；需特别注意肿胀程度——若24小时内肿胀进行性加重，可能提示深部血肿或血管损伤。神经血管功能：这是锁骨骨折护理评估的“关键点”。我们重点检查了：①桡动脉搏动（双侧对比，张某左侧稍弱但存在，排除动脉断裂）；②手指感觉（拇指、示指麻木，对应臂丛神经上干支配区，与肌电图结果一致）；③手指活动（拇指外展、示指背伸可完成，但肌力4级，提示神经损伤为可逆性）。合并伤排查：胸部触诊无压痛，呼吸音清，排除肋骨骨折；腹部软，无压痛，排除肝脾损伤（高坠伤常见合并伤）。心理社会评估张某是家庭主要经济来源，入院时反复询问“多久能复工”“会不会留后遗症”，焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）。妻子陪同但情绪紧张，对护理配合度高，但缺乏骨折康复知识。评估结束后，我在护理记录里写：“患者存在明确神经损伤表现，需重点观察肢体血运及感觉变化；疼痛管理与心理支持是近期护理重点。”04护理诊断护理诊断0504020301基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断，优先级按“危及生命—影响功能—心理需求”排序：急性疼痛与骨折断端刺激、周围组织损伤及神经受压有关（VAS评分7分，影响睡眠与活动）。躯体活动障碍与骨折固定、疼痛及神经损伤导致的上肢功能受限有关（左上肢主动活动不能）。有皮肤完整性受损的危险与骨折部位肿胀、外固定（三角巾）压迫及挫伤创面有关（局部皮肤挫伤，肿胀可能加重压迫）。潜在并发症：血管/神经损伤加重、深静脉血栓、肺部感染（存在臂丛神经损伤基础，长期制动增加血栓风险，疼痛抑制咳嗽可能导致肺不张）。护理诊断焦虑与担心预后、经济负担及缺乏康复知识有关（GAD-7评分12分）。这些诊断环环相扣——疼痛会加重焦虑，焦虑可能影响康复依从性；活动障碍若不及时干预，可能导致关节僵硬；而皮肤问题处理不当，可能引发感染，进一步延长病程。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时-2周-1个月”分阶段目标，并细化了具体措施。1.急性疼痛管理（目标：24小时内VAS≤3分，48小时内≤2分）药物干预：遵医嘱予帕瑞昔布钠（非甾体类，抑制炎症痛）静脉滴注q12h，联合口服塞来昔布200mgbid（注意胃肠道反应，观察大便颜色）；若VAS＞4分，临时加用盐酸曲马多50mg口服（避免阿片类药物依赖）。非药物干预：①冷敷：伤后48小时内，每2小时冰袋冷敷（包裹毛巾防冻伤）15分钟，减轻肿胀与疼痛；②体位调整：协助取半卧位（床头抬高30），患侧肩部垫软枕，减少断端移位刺激；③分散注意力：播放患者喜欢的音乐（他爱听评书），指导妻子与其聊天，转移疼痛关注。效果评价：入院6小时后，张某主诉疼痛降至5分；12小时后VAS3分，能安静入睡。护理目标与措施2.躯体活动障碍（目标：1周内恢复肩、肘关节主动活动，2周内完成“钟摆运动”）早期（0-3天）：制动为主，鼓励手指、腕关节主动活动（握拳-伸指-腕背伸，每小时5分钟），促进血液循环，预防肌肉萎缩。中期（4-10天）：疼痛缓解后，指导“被动+主动”活动：①家属协助下，缓慢前屈、后伸肘关节（角度＜90）；②患侧肩部做“耸肩”动作（收缩斜方肌，避免断端移位）。后期（11天-1个月）：逐步过渡到肩关节钟摆运动（弯腰90，患肢自然下垂，做顺时针、逆时针画圈，每天3组，每组10次），避免肩袖粘连。皮肤完整性维护（目标：住院期间无压疮、感染）挫伤创面处理：用0.9%氯化钠冲洗创面，碘伏消毒，覆盖无菌纱布，每日换药1次（观察渗液、红肿情况，张某创面3天后结痂）。外固定护理：三角巾悬吊时，在腋下垫软棉垫（防皮肤摩擦），每2小时检查一次固定松紧（以能插入1指为宜）；观察受压部位皮肤颜色（张某锁骨区皮肤无发白、紫绀）。全身皮肤管理：协助每2小时翻身（健侧卧位为主），骨突处（骶尾、足跟）涂抹赛肤润，预防压疮。4.并发症预防（目标：住院期间无深静脉血栓、神经损伤加重、肺部感染）血管神经观察：每4小时检查桡动脉搏动（两侧对比）、手指皮肤温度及感觉（用棉签轻触指尖，问“是否有感觉”）；若出现搏动消失、皮肤苍白/紫绀、麻木范围扩大，立即通知医生（张某住院期间未出现上述情况）。皮肤完整性维护（目标：住院期间无压疮、感染）深静脉血栓（DVT）预防：①机械预防：使用间歇性气压治疗（每天2次，每次30分钟）；②药物预防：低分子肝素4000IU皮下注射qd（监测凝血功能，APTT维持在正常1.5倍内）；③早期活动：鼓励患者床上翻身、踝泵运动（勾脚-伸脚，每小时10次）。肺部护理：指导“深呼吸-咳嗽”训练：深吸气后屏气3秒，用力咳嗽（手按患侧肩部减轻震动痛）；每日雾化吸入（布地奈德+生理盐水）2次，稀释痰液；听诊双肺呼吸音（张某未出现湿啰音）。皮肤完整性维护（目标：住院期间无压疮、感染）5.焦虑干预（目标：3天内GAD-7评分≤7分）信息支持：用手机展示类似患者康复案例（骨折愈合后正常工作的图片），解释“锁骨骨折愈合率高，神经损伤多可恢复”；用模型讲解骨折固定原理（“断端会慢慢长在一起，就像接树枝需要时间”）。情感支持：允许妻子24小时陪护，鼓励其参与护理（如协助翻身、递水杯）；我每日晨间护理时会多停留5分钟，听他说“家里孩子等他回家”，回应“您配合治疗，很快就能抱孩子了”。认知调整：制定“康复日历”，标注“3天疼痛减轻”“1周开始动胳膊”“1个月复查X线”，让他看到明确的进度（张某说“看着日历，心里踏实多了”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理锁骨骨折的并发症虽不似颅脑、胸腹损伤“致命”，但处理不当可能遗留功能障碍。结合张某的情况，我们重点关注以下4类：血管/神经损伤加重观察要点：患肢皮肤温度骤降（较健侧低2℃以上）、苍白或紫绀、桡动脉搏动消失（触诊不清）、手指感觉减退范围扩大（如从拇指波及整个手背）、肌力骤降（无法完成握拳）。护理措施：一旦发现，立即报告医生，协助行血管超声或CTA（CT血管造影）明确血管损伤；神经损伤加重时，需考虑是否因血肿压迫，必要时手术探查。内固定物相关并发症（若手术）张某因骨折移位明显，入院第3天接受了“切开复位钢板内固定术”。术后需观察：①切口渗血（每2小时查看敷料，若渗血＞50ml/小时，提示活动性出血）；②局部异常活动（触诊钢板位置，若有“弹响”，可能钢板松动）；③感染迹象（体温持续＞38.5℃，切口红肿、渗液，需加强换药，必要时取分泌物培养）。肩关节僵硬这是最常见的远期并发症，多因制动过久或功能锻炼不足导致。护理关键是“早活动、慢加量”：术后第2天即指导手指、腕关节活动；术后1周开始被动肩关节前屈（＜90）；术后2周在康复治疗师指导下做“爬墙”动作（手指沿墙面缓慢上移，每天记录高度）。深静脉血栓（DVT）锁骨骨折患者因上肢制动，DVT发生率约5%-10%（下肢DVT更常见，但上肢也需警惕）。观察重点是：患肢肿胀（周径比对侧粗2cm以上）、皮肤发红、皮温升高；若出现胸痛、呼吸困难，需警惕肺栓塞（PE）。护理上除了前面提到的机械+药物预防，还需告知患者“不要长时间下垂患肢，睡眠时用软枕垫高”。07健康教育健康教育出院前1天，张某握着我的手说：“护士，我回家该注意啥？”这是健康教育的最佳时机——内容要具体、易记，避免“空泛说教”。体位与制动睡眠时取平卧位，双肩下垫薄枕（保持肩部后伸，利于骨折对位）；避免患侧卧位（压迫骨折处）。外出时继续用三角巾悬吊（术后4周内），避免患肢提重物（＜2kg）、做“搭肩”动作（如拍对侧肩膀）。功能锻炼指导术后4-6周：重点练习肩关节外展、内旋（如用健侧手辅助患侧手摸对侧耳朵），每天3组，每组10次，以“微痛不肿”为度。术后6-8周：增加抗阻训练（用弹力带做外展、前屈动作），促进肌肉力量恢复。术后3个月：复查X线显示骨痂生长良好后，可逐步恢复轻体力劳动（如端碗、擦桌子），6个月内避免重体力活（如搬砖）。用药与复诊若出现切口红肿、渗液，或患肢突然肿胀、疼痛加剧，立即返院。复诊时间：术后1个月（查X线看骨痂）、3个月（评估肩关节功能）、6个月（确认骨折完全愈合）。继续口服钙剂（碳酸钙D3片0.6gqd）、维生素D（800IUqd）促进骨愈合，胃不好的患者可饭后服用。心理与生活No.3鼓励回归家庭角色（如陪孩子玩、帮妻子做饭），但避免“急于证明自己”（如过早提重物）。饮食上多吃高蛋白（鱼、蛋、奶）、高纤维（蔬菜、水果）食物，戒烟（吸烟会影响骨愈合）。最后，我给了张某一张“康复小贴士”卡片，上面写着：“骨折愈合像种子发芽，需要时间和耐心。你每做一次锻炼，都是在给骨头‘施肥’。”他笑着说：“我一定好好‘施肥’！”No.2No.108总结总结从张某入院时的焦虑无措，到出院时能自己用患侧手端水杯，这段护理历程让我更深切体会到：锁骨骨折的护理，是“技术+温度”的结合。