2025 医学急危重症重症重症缩窄性心包炎护理课件

2025医学急危重症重症重症缩窄性心包炎护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为ICU工作了12年的护理组长，我常说：“急危重症的护理，是与时间赛跑的精细活，每一个细节都可能改写患者的命运。”缩窄性心包炎（ConstrictivePericarditis,CP）便是这样一种“隐蔽的杀手”——它起病隐匿，常被误诊为肝硬化或心衰；它病理复杂，心包的纤维化、钙化像“铁布衫”般束缚心脏，最终导致全身多器官衰竭。2025年的今天，随着心脏外科技术和重症监护水平的提升，缩窄性心包炎的手术成功率已从十年前的75%提升至90%以上，但围手术期的护理挑战却从未降低。我曾目睹患者因早期水肿被忽视而延误手术，也见证过通过精准护理让濒危患者重获生机。这份课件，既是对临床经验的总结，更是希望通过真实病例与系统护理流程，让更多护理同仁掌握这一急危重症的“破局之道”。02病例介绍病例介绍我记得去年冬天接诊的老陈——68岁男性，因“活动后气短3月，腹胀、双下肢水肿1周”收入ICU。他坐在推床上，呼吸急促，颈静脉像两条青蛇从锁骨上凸出来；家属攥着外院超声报告，上面写着“心包增厚、钙化，心包腔少量积液”，但当地医院误诊为“肝硬化腹水”，利尿治疗后症状反加重。入院时生命体征：血压98/62mmHg（右上肢），心率112次/分（律齐），呼吸28次/分（浅快），血氧饱和度92%（未吸氧）；查体见肝肋下3指（肝颈静脉回流征阳性），腹围105cm（移动性浊音阳性），双下肢凹陷性水肿（胫前压痕3秒不回弹）；实验室检查：B型钠尿肽（BNP）1800pg/ml（正常＜100），血白蛋白32g/L（正常35-50），肾功能提示轻度损伤（血肌酐135μmol/L）；心脏CT提示“心包增厚约5-8mm，钙化累及心室面及膈面”，心脏超声见“心室舒张期充盈受限，E峰减速时间缩短至120ms（正常160-240ms）”。病例介绍明确诊断为“慢性缩窄性心包炎（结核性可能）”后，经多学科会诊，48小时内完成术前准备，急诊行“心包剥脱术”。术中见心包与心肌致密粘连，钙化斑块如硬壳覆盖右心室表面，剥脱后心脏搏动感明显增强。术后转入ICU，我们的护理团队全程参与了他从“濒死状态”到“康复出院”的42天。03护理评估护理评估面对老陈这样的患者，护理评估必须“全面且精准”——不仅要关注心脏本身，更要追踪全身器官的连锁反应。1.健康史评估：老陈5年前曾患“结核性胸膜炎”，规范抗结核治疗1年，但近3年未复查；3月前无诱因出现活动后气短，未重视；1周前因“腹胀”自行服用“呋塞米”（每日40mg），尿量增加但水肿未消，反出现乏力、食欲差——这提示我们：结核感染史是缩窄性心包炎的高危因素，而不当利尿可能加重电解质紊乱和低血容量。2.身体状况评估：循环系统：颈静脉怒张（吸气时更明显，即Kussmaul征阳性）、奇脉（吸气时收缩压下降15mmHg）、心音低钝（心包增厚阻碍心音传导）；消化系统：肝大、腹水（因体循环淤血导致门脉高压）、食欲减退（胃肠道淤血）；护理评估泌尿系统：尿量减少（每日约800ml）、尿比重升高（1.025），提示肾灌注不足；营养状况：体重62kg（身高170cm，BMI21.5），但血白蛋白低（32g/L），提示慢性消耗。3.辅助检查解读：心脏超声的“心室充盈受限”、CT的“心包钙化”是金标准；BNP升高反映心功能不全；血白蛋白降低与肝淤血导致的合成功能下降、长期食欲差有关。4.心理社会评估：老陈是退休教师，性格要强，入院时反复说“我怎么会得心脏病？”；家属因外院误诊有怨气，对治疗信心不足——焦虑与不信任是主要心理问题。321404护理诊断护理诊断010203040506基于评估，我们列出了5项核心护理诊断（按优先级排序）：体液过多与心包缩窄导致体循环淤血、低白蛋白血症有关（依据：颈静脉怒张、腹水、下肢水肿，BNP升高，血白蛋白32g/L）；气体交换受损与肺淤血、限制性通气功能障碍有关（依据：呼吸28次/分，血氧92%，活动后气短）；活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关（依据：患者平卧位仍感乏力，无法完成日常洗漱）；营养失调（低于机体需要量）与胃肠道淤血、食欲减退、蛋白合成减少有关（依据：血白蛋白32g/L，3月内体重下降5kg）；焦虑与疾病进展快、治疗费用及预后不确定有关（依据：患者反复询问“能治好吗？”，家属睡眠差）。05护理目标与措施护理目标与措施在右侧编辑区输入内容护理目标需“可量化、可追踪”，措施则要“个体化、有依据”。以老陈为例，我们制定了以下方案：01限盐限水：严格记录24小时出入量，盐摄入＜2g/日，饮水量=前1日尿量+500ml（约1300ml/日）；利尿监测：遵医嘱予呋塞米20mg静推bid，同时补钾（氯化钾缓释片1gtid），每4小时监测尿量，每日晨测体重、腹围（固定时间、空腹、平卧位）；体位护理：取半卧位（床头抬高30），双下肢抬高15，促进静脉回流；白蛋白支持：输入人血白蛋白10gqod（纠正低蛋白血症，提高血浆胶体渗透压），输注后30分钟予呋塞米，增强利尿效果。1.体液过多——目标：72小时内腹围减少5cm，下肢水肿减轻（压痕＜2秒），每日尿量维持1500-2000ml02护理目标与措施氧疗管理：初始予鼻导管吸氧3L/min，根据血氧调整（维持SpO2≥95%）；呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时收缩，5-10分钟/次，tid），改善膈肌活动度；肺部听诊：每2小时听诊双肺呼吸音，警惕肺不张或胸腔积液（术后更需关注）；环境调整：保持病室湿度50%-60%，避免冷空气刺激诱发咳嗽。2.气体交换受损——目标：3日内呼吸频率≤20次/分，血氧饱和度≥95%（未吸氧）01在右侧编辑区输入内容3.活动无耐力——目标：1周内可床边坐立10分钟，2周内可室内短距离行走（1002护理目标与措施米）分级活动：术后第1日（ICU阶段）：被动肢体按摩（q2h），预防深静脉血栓；术后第3日（转出ICU）：协助床上坐起（3-5分钟/次，tid）；术后第7日：床边坐立（10分钟/次，bid）；能量管理：活动前评估心率（＜110次/分）、血压（收缩压＞90mmHg），活动中监测有无头晕、气短（若出现立即停止）；营养支持：术后早期予高蛋白流质（鱼汤、蛋白粉），逐步过渡至半流质（鸡蛋羹、肉末粥），保证每日热量1500-2000kcal。护理目标与措施饮食指导：制定“三高一低”食谱（高蛋白、高维生素、高热量、低盐），如早餐牛奶200ml+煮鸡蛋1个+燕麦粥，午餐清蒸鱼150g+豆腐汤+软米饭100g；静脉补充：若经口摄入不足（＜60%目标量），予肠外营养（脂肪乳、氨基酸），但需控制液体量（避免加重水肿）。4.营养失调——目标：2周内血白蛋白≥35g/L，体重稳定或增加0.5kg/周胃肠功能维护：予多潘立酮10mgtid促进胃动力，观察大便性状（避免血便提示消化道淤血加重）；护理目标与措施5.焦虑——目标：3日内患者及家属焦虑评分（SAS）＜50分（正常＜50）信息透明：每日早交班后用10分钟向家属讲解病情（如“今天尿量2000ml，腹围减了3cm，说明治疗有效”），用数据替代模糊表述；情感支持：老陈因无法自理而烦躁时，我握着他的手说：“您当年站了30年讲台，现在只是需要我们扶着走一段路，等心包‘松绑’了，您还能去公园遛弯呢！”；社会资源：联系医院社工，协助办理医保报销咨询，减轻经济压力。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理缩窄性心包炎围手术期并发症多且凶险，护理的关键是“早发现、早干预”。低心排综合征（术后最常见）观察要点：心率＞120次/分或＜50次/分，血压＜90/60mmHg，尿量＜0.5ml/kg/h，四肢湿冷，中心静脉压（CVP）＞15cmH₂O；护理措施：术后持续监测有创动脉压、CVP（每15分钟记录1次）；遵医嘱予多巴胺5μg/kg/min维持血压，同时补充血容量（晶胶比2:1）；若CVP高而血压低，警惕心包填塞（立即通知医生，准备床旁超声）。心律失常（以房颤最常见）观察要点：持续心电监护，注意心率节律变化（如P波消失、f波出现），监测血钾（维持4.0-5.0mmol/L）；护理措施：房颤伴快速心室率时，予毛花苷丙0.2mg静推（注意稀释后缓慢注射）；指导患者避免用力排便（予开塞露辅助），防止迷走反射诱发心律失常。肝功能损伤（因长期肝淤血）观察要点：每日查肝功能（ALT、AST、总胆红素），注意皮肤、巩膜黄染，尿量颜色（深茶色提示胆红素尿）；护理措施：予还原型谷胱甘肽1.2g静滴qd保肝，避免使用肝毒性药物（如非甾体类抗炎药）；饮食避免油腻（防胆汁分泌增加加重肝脏负担）。切口感染（术后7-10天高发）观察要点：体温＞38.5℃持续2天，切口红肿、渗液（尤其是糖尿病患者）；护理措施：严格无菌换药（术后前3天每日1次），用安尔碘消毒范围＞15cm；若渗液多，留取标本做细菌培养，根据结果调整抗生素。老陈术后第2天曾出现低心排（血压85/50mmHg，尿量20ml/h），我们立即加快补液（羟乙基淀粉500ml），调整多巴胺剂量至7μg/kg/min，30分钟后血压回升至105/65mmHg，尿量增至50ml/h——这正是“早发现、早处理”的意义。07健康教育健康教育健康教育不是“说教”，而是“帮患者建立自我管理的能力”。我们分阶段进行：1.住院期（术后1-2周）用药指导：“您现在吃的华法林（抗凝）要每天固定时间吃，记得每周查一次凝血功能（INR目标2-3）；螺内酯（保钾利尿）不能和高钾食物（如香蕉、橙子）一起吃太多。”活动禁忌：“3个月内避免提重物（＞5kg）、剧烈咳嗽（咳嗽时用手按压切口），散步每次不超过20分钟，以不喘为度。”症状预警：“如果出现下肢再次水肿、平躺时气短、尿量突然减少（＜500ml/日），一定要立即来医院！”健康教育2.出院后（术后1-6个月）饮食管理：“低盐（＜3g/日）、高蛋白（鱼、蛋、奶每天都要有），如果吃利尿剂，记得吃点土豆、菠菜补钾。”复查计划：“术后1个月查心脏超声（看心包剥脱效果）、肝功能；3个月查CT（看钙化是否复发）；6个月评估心功能（6分钟步行试验）。”心理调节：“缩窄性心包炎恢复需要时间，您之前当老师耐心教学生，现在也要耐心教自己康复——每天记录‘今日进步’（比如多走了10米），会很有成就感！”老陈出院时，老伴儿拉着我的手说：“以前总觉得护理就是打针发药，现在才知道，你们是把心贴在患者身上照顾。”这句话，比任何荣誉都珍贵。08总结总结缩窄性心包炎的护理，是“全局观”与“细节控”的结合——既要看到心包缩窄对全身的影响，又要关注每一次尿量、每一次呼吸的变化；既是技术活（如精准液体管理），