2025 医学急危重症重症重症再生障碍性贫血合并感染护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症再生障碍性贫血合并感染护理课件01前言前言站在ICU的监护仪前，看着屏幕上跳动的生命体征——39.2℃的体温、118次/分的心率、指脉氧92%（未吸氧状态），我总会想起那句话：“重症再生障碍性贫血（SAA）是血液科的‘急危重症’，而感染则是悬在患者头顶的‘达摩克利斯之剑’。”作为从业12年的血液科重症护理组长，我亲历过太多SAA患者因感染失控而生命垂危的场景。数据显示，SAA患者中性粒细胞绝对值常低于0.5×10⁹/L，感染发生率高达80%以上，且约40%的死亡直接归因于重症感染。这类患者的免疫系统如同“漏雨的房屋”，不仅自身造血功能衰竭，更因粒细胞缺乏无法抵御病原体侵袭，一个普通的上呼吸道感染都可能进展为脓毒症、感染性休克。今天，我将结合近期一例典型病例，从护理视角拆解SAA合并感染患者的全流程管理。这不仅是技术的较量，更是对“精准观察、快速响应、人文关怀”的综合考验。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了32岁的患者李女士。她是两个孩子的母亲，主诉“乏力、发热1周，加重伴咳嗽3天”入院。回忆接诊时的场景，她蜷缩在平车上，面色苍白如纸，说话时气若游丝：“护士，我…我好像快烧糊涂了，嗓子疼得咽口水都像吞刀片。”家属攥着外院血常规报告，手直发抖——血红蛋白52g/L（正常115-150g/L），中性粒细胞0.2×10⁹/L（正常1.8-6.3×10⁹/L），血小板12×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）。入院后完善检查：C反应蛋白（CRP）189mg/L（正常＜10mg/L），降钙素原（PCT）2.3ng/mL（正常＜0.05ng/mL），胸部CT提示双肺散在斑片状渗出影（考虑感染）；骨髓穿刺显示“增生重度减低，粒红系明显减少，非造血细胞增多”，符合SAA诊断。血培养回报：肺炎克雷伯菌（对亚胺培南敏感）。病例介绍治疗上，医疗组予抗胸腺细胞球蛋白（ATG）+环孢素免疫抑制治疗，同时输注红细胞、血小板支持，联合亚胺培南西司他丁抗感染。但患者入院第3天仍持续高热（39.5℃），出现呼吸急促（30次/分）、血压下降（85/50mmHg），转入ICU监护。“她的情况就像‘三线作战’——贫血导致缺氧、血小板减少随时可能出血、粒细胞缺乏让感染如脱缰野马。”主治医生的话，让我们护理团队立刻进入“战时状态”。03护理评估护理评估面对李女士，我们的评估必须“多维度、动态化”。身体评估贫血相关：皮肤黏膜苍白（甲床、睑结膜尤为明显），活动后气促（床边如厕即感胸闷），心率持续＞100次/分（代偿性加快）。01感染相关：高热（波动于38.5-39.8℃），咳嗽伴黄脓痰（每日约50mL），双肺可闻及细湿啰音；口腔黏膜可见2处溃疡（直径约0.5cm），咽部充血水肿；肛周皮肤发红（患者诉排便时疼痛）。02出血风险：血小板12×10⁹/L（极危值），皮肤散在瘀点（双下肢为主），鼻腔偶有渗血（每日1-2次，量约5mL）。03心理社会评估李女士反复询问：“我是不是好不了了？孩子还小…”家属（丈夫）整夜守在床旁，手机屏保是两个孩子的照片，手指因频繁按呼叫铃而发红。我们发现，患者对治疗的恐惧（如害怕ATG的过敏反应）、对预后的焦虑（担心无法陪伴孩子成长），以及经济压力（已花费8万元，后续移植费用缺口大），构成了她心理负担的“三重山”。辅助检查动态追踪除了入院时的异常指标，我们重点监测：01炎症指标（CRP、PCT）：每24小时复查，评估抗感染效果；03凝血功能：D-二聚体、纤维蛋白原，排除DIC；05血常规（每12小时1次）：关注中性粒细胞绝对值（ANC）变化（目标：尽快＞0.5×10⁹/L）；02血培养+药敏：每3天1次，警惕多重耐药菌；04肝肾功能：环孢素治疗需监测血药浓度（目标150-250ng/mL）及肌酐变化（避免药物性肾损伤）。0604护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，每项都紧扣“急危重症”与“感染”的双重挑战：活动无耐力：与重度贫血（Hb=52g/L）导致的组织缺氧有关（依据：轻微活动即气促、乏力）。体温过高：与肺部感染、粒细胞缺乏导致的炎症反应有关（依据：T＞38.5℃，PCT、CRP显著升高）。有感染加重的危险：与中性粒细胞缺乏（ANC=0.2×10⁹/L）、皮肤黏膜屏障受损（口腔/肛周溃疡）有关。焦虑/恐惧：与病情危重、治疗费用高及担心家庭责任有关（依据：反复询问预后，家属情绪焦虑）。0102030405护理诊断潜在并发症：败血症、感染性休克、颅内出血（依据：持续高热、血压波动、血小板极低）。05护理目标与措施体温过高：3天内体温降至38℃以下，7天内恢复正常物理降温：头部冰枕（避免长时间冰敷以防冻伤）、温水擦浴（避开胸前区、腹部），每2小时监测体温并记录曲线。李女士曾因畏寒拒绝冰枕，我们改为“冰袋+薄毛巾包裹”，并解释“降温是为了减轻身体消耗”，她逐渐配合。药物干预：遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林类，防出血），用药后30分钟复测体温，观察出汗情况（及时更换病号服，避免受凉）。感染源控制：协助翻身拍背（每2小时1次），指导有效咳嗽（手压腹部辅助），必要时经口吸痰（严格无菌操作，吸痰管一用一换）。李女士痰液黏稠，我们予生理盐水20mL+氨溴索15mg雾化（每日3次），3天后痰量减少、变稀薄。（二）有感染加重的危险：住院期间不发生新的感染灶，ANC升至0.5×10⁹/L以体温过高：3天内体温降至38℃以下，7天内恢复正常上环境管理：入住层流床（每日紫外线消毒2次，每次30分钟），限制探视（仅固定1名家属，需穿隔离衣、戴口罩帽子）。我们特意在层流床旁贴了两个孩子的照片，李女士说：“看着他们，我觉得消毒水味都没那么呛了。”皮肤黏膜护理：口腔：用0.9%氯化钠+制霉菌素（预防真菌感染）+重组人表皮生长因子（促进溃疡愈合）交替含漱（每2小时1次），餐后加用软毛牙刷轻刷（避免出血）。李女士的口腔溃疡5天后愈合。肛周：每次便后用温水冲洗（便携式冲洗器），涂抹莫匹罗星软膏（每日3次），3天后红肿消退。体温过高：3天内体温降至38℃以下，7天内恢复正常导管护理：深静脉置管处每日用2%氯己定消毒（顺时针、逆时针各3遍），透明敷贴潮湿/卷边及时更换（严格手卫生，戴无菌手套）。（三）活动无耐力：1周内可床边坐起10分钟，2周内可室内短距离行走休息与活动：急性期（Hb＜60g/L）绝对卧床，抬高床头30（改善呼吸）；输注红细胞后（Hb升至75g/L），指导“床上四肢主动运动→床边坐起→扶床站立”阶梯式训练，每次5-10分钟，以不感气促为限。氧疗支持：持续低流量吸氧（2L/min），指脉氧＜92%时调至3L/min，监测血氧饱和度（每小时1次）。体温过高：3天内体温降至38℃以下，7天内恢复正常（四）焦虑/恐惧：1周内焦虑评分（HAMA）从20分降至12分以下信息支持：用“白板画”通俗解释病情（画一个“造血工厂”，说明ATG是“修理工”，环孢素是“保护罩”），每天用5分钟讲解“今天的进步”（如“PCT从2.3降到1.5了，说明感染在好转”）。情感连接：允许家属用手机视频让孩子“云陪伴”（李女士的小女儿说：“妈妈要打败病毒，我给你画了小太阳”），我们把画贴在层流床内；组织“家属课堂”，教丈夫如何用“握握手”“擦擦脸”传递支持。放松训练：指导腹式呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每日3次，每次10分钟；播放轻缓音乐（李女士选了《虫儿飞》）。潜在并发症：住院期间不发生败血症/休克/颅内出血败血症/感染性休克：每小时监测血压、心率、尿量（目标尿量＞0.5mL/kg/h）；观察意识变化（李女士曾出现短暂嗜睡，立即报告医生，调整升压药剂量）；遵医嘱快速补液（晶体液+胶体液），维持CVP8-12cmH₂O。颅内出血：密切观察头痛（性质、程度）、呕吐（是否喷射性）、瞳孔（是否等大等圆）；避免用力排便（予乳果糖口服，必要时开塞露纳肛）；血小板＜20×10⁹/L时，绝对卧床（包括床上翻身动作轻柔）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理SAA合并感染的患者，并发症往往“牵一发而动全身”。以李女士为例，我们重点防范了以下3类：败血症进展为感染性休克入院第4天，李女士出现血压78/45mmHg、四肢湿冷、尿量20mL/h（前1小时）。我们立即：开放第二路静脉通道（生理盐水500mL快速静滴）；持续心电监护（每15分钟记录血压、心率）；保暖（加盖棉被，避免使用热水袋以防烫伤）；抽取血培养（双侧上肢同时留取）；报告医生后，予去甲肾上腺素0.05μg/kg/min泵入，30分钟后血压回升至95/60mmHg。030201050406药物副作用：环孢素的肾毒性指导低盐饮食（每日盐＜3g），避免高钾食物（如香蕉、橙子）；记录24小时尿量（1500mL，正常）；提醒医生监测环孢素血药浓度（结果280ng/mL，略高于目标值）；3天后调整环孢素剂量，血肌酐降至98μmol/L。用药第5天，李女士血肌酐从78μmol/L升至112μmol/L（正常53-106μmol/L）。我们：血小板输注无效李女士入院后输注单采血小板2次，但血小板仅升至18×10⁹/L（正常应升至30×10⁹/L以上）。我们考虑“同种免疫”可能，协助医生：送检血小板抗体（结果阳性）；后续输注“去白血小板”（减少抗原暴露）；加强出血观察（口腔血泡、鼻衄频率）；1周后血小板升至25×10⁹/L，未发生严重出血。07健康教育健康教育出院前1周，我们为李女士和家属制定了“家庭护理手册”，重点强调：疾病知识“再生障碍性贫血不是癌症，是造血‘工厂’暂时罢工了。ATG和环孢素需要吃3-6个月才会起效，千万别擅自停药！”感染预防卫生：用软毛牙刷（或漱口水代替刷牙），便后用温水冲洗肛周，避免抠鼻、挖耳；外出：戴医用外科口罩（每4小时更换），不去商场、医院（除复查外）。饮食：所有食物需高温煮熟（水果用开水烫1分钟后削皮），避免生鱼片、沙拉；环境：家中每日开窗通风2次（每次30分钟），避免养宠物、花草；自我监测每天早晚测体温（≥37.5℃立即就诊）；记录尿量（＜1000mL/天或＞3000mL/天需警惕）；观察皮肤瘀点、牙龈出血（增多时联系医生）；每周称体重（突然增加2kg以上可能是水肿，提示环孢素副作用）。心理支持“焦虑是正常的，但别自己憋着。我们建了‘SAA患者群’，有康复的病友分享经验；你也可以每天和孩子视频10分钟，他们的笑声是最好的‘良药’。”随访计划“出院后第1周复查血常规（2次）、肝肾功能（1次），第2周开始每2周复查环孢素浓度。如果出现高热、头痛、视物模糊，立即打120，别耽误！”08总结总结看着李女士出院时的背影——面色红润了，能自己拎着轻便的包，和丈夫有说有笑，我想起她入院时的模样。这42天的护理，让我更深切地体会到：