2025 医学急危重症左心衰竭护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症左心衰竭护理课件01前言前言说句实在的，在急诊科和CCU（冠心病监护病房）工作这些年，左心衰竭的急性发作是我最常遇到的急危重症之一。这类患者往往带着“濒死感”被送进来——呼吸急促、大汗淋漓，甚至咳着粉红色泡沫痰，家属慌得直掉眼泪。作为护士，我们既要争分夺秒地抢救，又得稳住患者和家属的情绪，这种“生死一线”的紧迫感，让我深刻体会到左心衰竭护理的特殊性和重要性。左心衰竭，本质是左心室收缩或舒张功能障碍，导致心排血量下降、肺循环淤血。急性左心衰竭起病急骤，以急性肺水肿和心源性休克为主要表现，若救治不及时，死亡率极高；慢性左心衰竭则是长期病程中的急性加重，患者常反复住院，生活质量极差。无论是哪种类型，护理工作都贯穿于“评估-干预-监测-教育”的全流程，从调整体位到用药观察，从心理疏导到康复指导，每一个细节都可能影响患者的预后。前言今天，我想结合上个月刚收治的一位典型病例，和大家分享左心衰竭护理的全链条经验。希望通过真实案例的拆解，让各位更直观地理解“以患者为中心”的护理思维，也让我们共同回顾那些“必须绷紧的弦”——毕竟，在急危重症面前，专业和温度缺一不可。02病例介绍病例介绍上个月的一个夜班，120送来了72岁的张大爷。家属说他“这两天喘得厉害，今晚突然不能躺，坐着都直喘气，还咳了两口带泡沫的红痰”。我推着平车迎上去时，张大爷正半坐在担架上，呼吸频率32次/分，嘴唇发绀，额头上全是汗，说话只能蹦单词：“憋……憋死了……”快速询问病史：张大爷有15年高血压病史，5年前确诊冠心病，2年前曾因“慢性左心衰竭”住院，平时规律服用“缬沙坦、美托洛尔、螺内酯”，但近1周因受凉感冒，自行停了药。入院时生命体征：血压185/105mmHg（平时控制在140/90mmHg左右），心率118次/分，血氧饱和度88%（未吸氧），双肺可闻及广泛湿啰音，心尖部可闻及舒张期奔马律，下肢轻度水肿。急诊BNP（脑钠肽）检测结果1800pg/mL（正常＜100pg/mL），心电图提示窦性心动过速，超声心动图显示左室射血分数（LVEF）35%（正常＞50%）。病例介绍初步诊断：急性左心衰竭（慢性心衰急性加重）、高血压3级（极高危）、冠心病。看着张大爷痛苦的样子，家属攥着我袖子直问：“护士，他是不是快不行了？”我一边安抚：“我们马上处理，您先别着急”，一边和医生配合，迅速给他接上高流量吸氧（6L/min，湿化瓶加20%酒精）、建立静脉通路、推注呋塞米40mg——这些操作必须分秒必争，因为急性左心衰的黄金救治时间可能只有半小时。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的紧急问题，又要梳理出潜在风险。我们从以下几个维度展开：主观资料患者主诉：“夜间不能平卧，需高枕或坐起呼吸3天，今晚突发严重呼吸困难，伴咳嗽、咳粉红色泡沫痰1小时”；自觉“胸口像压了块石头”“吸不进气”；乏力明显，日常爬2层楼就喘，现在连说话都费劲；近3天尿量减少（约500mL/日），食欲差，因“胃不舒服”自行停了利尿剂。客观资料生命体征：T36.8℃（无感染迹象），P118次/分（律齐，脉搏细速），R32次/分（呼吸深快，伴明显三凹征），BP185/105mmHg（血压升高可能与心衰时交感神经激活有关），SpO₂88%（吸氧后升至92%）。身体评估：意识清楚，焦虑貌；皮肤湿冷，口唇及甲床发绀；颈静脉无明显怒张（慢性左心衰早期以肺循环淤血为主，体循环淤血多见于右心衰）；双肺叩诊清音，听诊满布湿啰音（以中下肺为主），可闻及哮鸣音（肺水肿导致支气管痉挛）；心界向左下扩大，心率118次/分，心音低钝，可闻及第三心音（奔马律，提示心室舒张期负荷过重）；腹部软，肝肋下未触及（无右心衰肝淤血表现）；双下肢胫前可凹性水肿（+），按压后2秒回弹。客观资料辅助检查：BNP1800pg/mL（提示心衰严重程度）；血常规：白细胞7.8×10⁹/L（正常，排除感染诱发）；血钾3.4mmol/L（偏低，与长期服用利尿剂且近期停药有关）；心电图：窦性心动过速，ST段压低（提示心肌缺血）；超声心动图：左室扩大（舒张末期内径65mm），LVEF35%（收缩功能严重受损），二尖瓣反流（轻度，心衰导致瓣膜相对性关闭不全）。社会心理评估患者退休前是教师，性格要强，此次因“怕麻烦子女”隐瞒了感冒后症状加重的情况；家属（老伴和儿子）对心衰知识了解有限，认为“不咳嗽不发烧就没事”，对患者自行停药的行为感到自责；患者本人因反复住院产生焦虑，担心“治不好”“拖累家人”。通过评估，我们明确了张大爷的核心问题：急性肺淤血导致的严重呼吸困难、容量负荷过重（少尿+水肿）、心肌收缩功能障碍，以及潜在的电解质紊乱和心理压力。这些信息将直接指导后续的护理诊断和干预。04护理诊断护理诊断基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合张大爷的具体情况，我们梳理出以下护理诊断：气体交换受损与肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关依据：呼吸频率32次/分，SpO₂88%（未吸氧），双肺湿啰音，患者主诉“呼吸困难”。在右侧编辑区输入内容2.体液过多与心排血量减少、肾血流灌注不足、利尿剂使用不当有关依据：双下肢水肿（+），尿量500mL/日，BNP升高（反映容量负荷），血钾3.4mmol/L（提示利尿剂影响）。活动无耐力与心排血量减少、组织缺氧有关依据：患者日常活动（如爬楼）即感乏力，当前无法平卧，说话费力。潜在并发症：心源性休克、心律失常、电解质紊乱依据：LVEF35%（心泵功能差），血压185/105mmHg（应激性升高，可能随病情进展下降），血钾偏低（利尿剂副作用），心电图ST段压低（心肌缺血易诱发心律失常）。焦虑与呼吸困难的濒死感、疾病反复、担心预后有关依据：患者表情紧张，反复询问“会不会死”，家属情绪焦虑。这些诊断不是孤立的，比如“气体交换受损”会加重缺氧，进一步抑制心肌收缩力，导致“体液过多”恶化；而“焦虑”会增加交感神经兴奋，升高血压和心率，反过来加重心脏负担。因此，护理干预需要“多线作战”，同时关注主问题和潜在风险。05护理目标与措施护理目标短期目标（24小时内）：患者呼吸困难缓解（呼吸频率≤24次/分，SpO₂≥95%），尿量增加至1500mL/日，焦虑情绪减轻（SAS评分下降10分）。长期目标（住院期间）：体液平衡恢复（体重较入院时下降1-2kg，下肢水肿消退），活动耐力逐步提升（可床边坐立10分钟无不适），掌握自我监测方法（如记录尿量、体重），无并发症发生。具体护理措施改善气体交换：“让肺先‘松口气’”体位管理：立即协助患者取端坐位，双下肢下垂（减少回心血量约300-500mL），背后垫软枕支撑，避免患者因疲劳滑下。张大爷一开始说“坐不住”，我们就在他腰部加了约束带（非强制，以保护为主），并解释：“这样能让您呼吸省点力，咱们慢慢来。”氧疗护理：初始予高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%酒精（降低肺泡表面张力，减少泡沫）。观察20分钟后，张大爷SpO₂升至94%，呼吸频率降至28次/分，调整为4-6L/min持续吸氧。注意定期检查鼻导管是否通畅，询问患者鼻腔是否干燥（必要时涂石蜡油）。用药配合：遵医嘱予吗啡3mg静脉注射（镇静、减轻焦虑，同时扩张小血管减少回心血量）。注射前告知：“这个药能让您没那么憋得慌，但可能会有点困，别担心，我们看着呢。”用药后密切监测呼吸（若呼吸＜12次/分，立即报告医生）。具体护理措施控制体液过多：“精准管理出入量”利尿剂使用：首剂呋塞米40mg静脉推注（1-2分钟推完），观察30分钟后尿量约200mL，遵医嘱追加20mg。记录每小时尿量（目标≥30mL/h），同时监测血钾（用药后4小时复查血钾3.2mmol/L，遵医嘱口服补钾1g）。限盐限水：向患者和家属解释“每天盐不超过3g，水不超过1500mL（包括粥、汤）”。张大爷说“没味道吃不下”，我们就建议用醋、柠檬汁调味，避免腌制品。体重监测：每天晨起空腹、排尿后测体重（穿同样衣物），记录在床头表格上。入院第2天，张大爷体重从72kg降至70.5kg，下肢水肿明显减轻，说明利尿剂起效。具体护理措施提升活动耐力：“从‘不动’到‘微动’”急性期（24小时内）：严格卧床休息，所有生活护理（如进食、擦浴）由护士完成，避免患者用力（用力排便可能诱发心律失常）。张大爷想自己拿水杯，我们一边帮他拿，一边说：“现在您的心脏需要‘省电’，咱们先歇着，等好点了慢慢练。”缓解期（2-3天）：病情稳定后（呼吸≤20次/分，SpO₂≥95%，尿量达标），协助床边坐立5分钟/次，2次/日；无不适后逐步过渡到床边站立、室内慢走（每次5-10分钟）。过程中密切监测心率（较基础值增加≤20次/分）、呼吸（无明显加快）、有无头晕。具体护理措施预防并发症：“盯着‘危险信号’”心源性休克：每15分钟监测血压、心率、尿量。若血压＜90/60mmHg、心率＞130次/分或＜50次/分、尿量＜20mL/h，立即通知医生（可能需要加用血管活性药物如多巴胺）。01心律失常：持续心电监护，重点观察是否出现室性早搏（＞5次/分）、房颤（心律绝对不齐）、房室传导阻滞（长RR间期）。张大爷入院后第1天出现偶发室早（2次/分），我们及时记录并告知医生，调整了美托洛尔剂量。02电解质紊乱：除了监测血钾（目标3.5-5.0mmol/L），还要关注血钠（避免低钠血症，表现为乏力、恶心）。张大爷住院期间每天复查电解质，第3天血钾升至4.1mmol/L，恢复正常。03具体护理措施心理护理：“让患者‘安心’”共情沟通：张大爷反复说“我是不是好不了了”，我们握着他的手说：“您现在确实难受，但我们治过很多像您这样的患者，只要配合治疗，慢慢能好起来。昨晚您用了药，现在呼吸已经没那么急了，这就是好转的信号。”家属教育：单独和张大爷的儿子沟通：“您父亲现在需要稳定的情绪，您别在他面前掉眼泪，多说说家里的好事，比如孙子最近考了好成绩。”儿子后来跟我们说：“没想到情绪对病情影响这么大，我们一定配合。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理左心衰竭的并发症往往“来势汹汹”，护士必须“眼观六路”。结合张大爷的情况，我们重点关注以下4类：急性肺水肿（最危急）表现：突发极度呼吸困难（呼吸＞30次/分）、端坐呼吸、咳大量粉红色泡沫痰、烦躁不安、心率＞120次/分、双肺满布湿啰音。护理：立即取端坐位，高流量吸氧（6-8L/min+酒精湿化），遵医嘱快速推注呋塞米、静滴硝普钠（需避光），准备气管插管（若SpO₂持续＜90%）。张大爷入院时已处于肺水肿早期，通过及时干预未进展为重度。心源性休克表现：血压＜90/60mmHg，皮肤湿冷、苍白或发绀，意识模糊，尿量＜20mL/h。护理：快速补充血容量（但需谨慎，避免加重肺水肿），使用血管活性药物（如多巴胺），监测中心静脉压（CVP）指导补液（目标CVP6-12cmH₂O）。心律失常表现：心悸、头晕、黑蒙，心电监护显示室速、房颤、房室传导阻滞等。护理：持续心电监护，准备除颤仪、抗心律失常药物（如胺碘酮）；若患者出现意识丧失，立即心肺复苏。肾功能不全表现：尿量减少（＜400mL/日），血肌酐升高（＞133μmol/L），下肢水肿加重。护理：记录24小时出入量，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），必要时行血液滤过（CRRT）。张大爷住院期间尿量始终达标，血肌酐维持在85μmol/L（正常），未出现肾损伤。07健康教育健康教育出院前1天，张大爷拉着我的手说：“护士，我以后一定听你们的，再也不乱停药了。”这让我意识到，健康教育不仅要“讲知识”，更要“让患者记住、做到”。我们从以下5个方面展开：疾病知识用通俗的话解释：“您的心脏就像一台泵，现在泵血能力下降了，肺里的血排不出去，就会‘积水’，导致喘气、咳嗽。按时吃药、控制喝水吃盐，就是为了减轻心脏负担。”用药指导强调依从性：“美托洛尔、缬沙坦要终身吃，不能自己停；利尿剂（螺内酯）每天早上吃（避免夜尿多影响睡眠），如果连续2天尿量＜1000mL，或者体重每天增加1斤以上，要加半片呋塞米，并联系医生。”识别副作用：“吃螺内酯可能会手麻、心跳慢（＜55次/分要停药）；吃呋塞米要多吃香蕉、橙子补钾。”饮食管理1限盐：“酱油、咸菜、腌肉都算盐，每天总量不超过3g（约1啤酒盖）。”2限水：“每天喝水（包括汤、粥）不超过1500mL，天气热或出汗多，最多加300mL。”3营养：“多吃瘦肉、鸡蛋、蔬菜（菠菜、空心菜含钾多，适合吃），少吃油腻的。”活动与休息原则：“以不喘、不乏力为度，比如散步每次10分钟，每天2次；爬楼只爬1层，歇会儿再爬。”避免诱因：“别受凉（冬天出门戴口罩），别生气（情绪激动会让心跳加快），别吃撑（胃大了会挤压心脏）。”自我监测与随访记录“三个一”：每天同一