2025 支气管哮喘诊断与治疗策略课件

2025支气管哮喘诊断与治疗策略课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在护理站的窗前，望着对面呼吸科门诊外排起的长队，我总能看到几个抱着雾化器的患者——有眉头紧蹙的老人，有攥着家长衣角的孩子，还有眼神焦虑的年轻白领。他们的共同点是：衣领微敞，呼吸时肩背随着胸廓一起一伏，喉咙里偶尔溢出一两声带着哨音的咳嗽。这让我想起《全球哮喘防治创议（GINA2023）》里的一组数据：全球约3.39亿人患哮喘，我国成人哮喘患病率1.24%，且儿童发病率仍在上升。这些数字背后，是无数个被“一口气上不来”卡住的清晨、深夜，是反复急诊的恐慌，更是护理团队需要深耕的“生命通道”。作为从业12年的呼吸科护士，我深知哮喘绝非“喘几口气就能好”的小病。它是气道慢性炎症和高反应性的交织，是环境因素与遗传因素的博弈，更是护理工作从“救急”到“防发”的全周期战场。今天，我想通过一个真实病例，和大家聊聊如何用护理的“细功夫”，帮患者把“喘不上气”的日子，过成“呼吸自由”的生活。02病例介绍病例介绍去年春天，我在呼吸科病房管过一个让我印象深刻的患者——32岁的李女士。她是小学老师，平时说话温柔，但入院时的状态却让人心疼：半坐在病床上，双手撑着膝盖，每说一句话都要停顿两三次，声音带着破风箱似的哮鸣音。她爱人攥着住院单，眼眶发红：“她昨天带学生去春游，闻了花香，半夜就开始喘，在家用了沙丁胺醇也不管用……”主诉与现病史主诉：反复喘息、咳嗽5年，再发伴气促12小时。现病史：5年前因“感冒后咳嗽”首次出现喘息，诊断为“支气管哮喘”，规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，2吸/日）后控制良好，近1年因工作繁忙自行减药至1吸/日。12小时前接触花粉后突发胸闷，夜间加重，端坐呼吸，咳白色泡沫痰，自行吸入沙丁胺醇4喷无缓解，急诊查指脉氧88%，收入院。既往史与个人史既往史：过敏性鼻炎10年，对尘螨、猫毛、花粉过敏；无高血压、糖尿病史。个人史：教师职业，长期接触粉笔灰；家中养绿萝2盆，卧室未定期除螨；否认吸烟史，丈夫偶尔在家吸烟。查体与辅助检查查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP135/85mmHg；神志清，口唇轻度发绀，三凹征（+）；双肺满布呼气相哮鸣音，心率齐，未闻及杂音；腹软无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：肺功能（急性发作期未做）：缓解期曾查FEV1占预计值75%，FEV1/FVC68%，支气管激发试验（+）；血气分析：pH7.45，PaO₂62mmHg，PaCO₂32mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）；血常规：嗜酸性粒细胞计数0.6×10⁹/L（升高）；过敏原筛查：户尘螨（+++）、蒿草花粉（++）。03护理评估护理评估面对李女士这样的哮喘急性发作患者，护理评估必须“快、准、全”——既要快速识别病情危重程度，又要全面挖掘诱因和潜在问题。主观资料评估我蹲在李女士床头，握着她微凉的手：“您现在觉得哪里最难受？是胸口发紧，还是喉咙像被勒住？”她皱着眉：“喉咙有东西堵着，吸气还行，呼气特别费劲，躺着更喘。”这提示我们：她的气道阻塞以呼气相为主，体位影响明显。接着追问诱因：“最近有感冒吗？用药规律吗？”她摇头：“没感冒，但最近准备公开课，药有时候忘了喷，想着不喘就不用。”爱人补充：“上周家里大扫除，她整理旧书后打了好几个喷嚏，昨天春游又碰了花……”这些信息指向：用药依从性差、环境过敏原暴露是本次发作的关键。心理状态方面，李女士反复说：“会不会以后都这么喘？我还能带学生吗？”眼神里的焦虑比缺氧更让人心疼——哮喘不仅影响生理，更会打击患者的社会功能信心。客观资料评估生命体征是“晴雨表”：呼吸28次/分（正常12-20），心率112次/分（正常60-100），均提示代偿性增快；指脉氧88%（正常≥95%），提示缺氧；双肺满布哮鸣音，但要警惕“沉默肺”（严重阻塞时哮鸣音减弱），需动态听诊。实验室指标中，嗜酸性粒细胞升高提示过敏/Th2型炎症，与过敏原筛查结果一致；血气分析显示Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血症，二氧化碳正常），若病情进展可能发展为Ⅱ型（二氧化碳潴留），需密切监测。环境与社会支持评估走进李女士的病房，我留意到她爱人总在窗边抽烟（被制止后改去阳台），床头放着同事送的鲜花——这些都是潜在的刺激因素。家庭支持方面，爱人虽紧张但缺乏哮喘护理知识，需同步教育；工作环境中粉笔灰可能加重气道炎症，需建议佩戴防护口罩。04护理诊断护理诊断01在右侧编辑区输入内容基于评估，李女士的护理问题可归纳为以下4项（按优先顺序排列）：02依据：呼吸频率28次/分，三凹征（+），双肺哮鸣音，血气PaO₂62mmHg。（一）低效性呼吸型态与支气管痉挛、气道炎症导致的通气障碍有关清理呼吸道无效与气道分泌物增多、咳嗽无力有关依据：咳白色泡沫痰，呼吸急促导致有效咳嗽受限。焦虑与呼吸窘迫、疾病反复发作及担心预后有关依据：反复询问“会不会留后遗症”“还能上班吗”，睡眠差，家属同步焦虑。在右侧编辑区输入内容（四）知识缺乏（特定的）缺乏哮喘规范治疗、诱因规避及自我监测的知识依据：自行减药，未识别花粉/尘螨暴露风险，不了解峰流速仪使用。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“可量化、有时限”，措施需“个体化、有依据”。针对李女士，我们制定了“48小时内急性症状缓解，72小时内建立规范管理意识”的核心目标。（一）低效性呼吸型态：24小时内呼吸频率≤20次/分，指脉氧≥95%措施：氧疗管理：立即予鼻导管吸氧（2L/min），监测指脉氧，若＜92%或PaO₂持续＜60mmHg，遵医嘱调整为面罩吸氧或无创通气（GINA2023推荐急性发作期氧疗目标SpO₂93%-95%）。体位与呼吸训练：协助取半坐卧位（床头抬高45），减轻膈肌压力；指导腹式呼吸：“用鼻子深吸，让肚子鼓起来，再撅起嘴慢慢呼，像吹蜡烛那样。”每2小时练习5分钟。用药观察：护理目标与措施03全身激素：甲泼尼龙40mg静滴（缩短急性发作持续时间，证据等级A），观察有无胃肠道不适（如反酸）、血糖波动（监测空腹血糖）。02吸入性糖皮质激素（ICS）：布地奈德混悬液（1mg）雾化，强调“即使症状缓解也需规律使用，抑制气道炎症”；01短效β2受体激动剂（SABA）：沙丁胺醇雾化吸入（2.5mg+生理盐水3ml），观察15分钟后症状是否缓解（呼吸频率下降、哮鸣音减少）；清理呼吸道无效：12小时内痰液变稀，能有效咳出措施：雾化后拍背排痰：手掌呈空心状，从下往上、由外向内叩击背部（避开脊柱），每次5-10分钟；鼓励多饮水（每日1500-2000ml），稀释痰液（心肾功能正常者）；若痰液黏稠难咳，遵医嘱予氨溴索30mg静推（促进黏液溶解）。（三）焦虑：48小时内焦虑评分（HAMA）从18分（中度焦虑）降至≤7分（正常）措施：情感支持：握着李女士的手说：“我知道您现在很难受，但我们一起想办法——您看，吸氧后氧饱和度已经到92%了，雾化做完应该会更舒服。”清理呼吸道无效：12小时内痰液变稀，能有效咳出家属同步安抚：单独和她爱人沟通：“您的情绪会影响她，您先稳住，我们教您怎么帮她拍背、记症状日记，这样她会更安心。”成功案例激励：“上次有位和您情况类似的老师，规范用药3个月后，春游带学生都没问题，您也可以的。”（四）知识缺乏：出院前掌握“三知三会”（知诱因、知用药、知预警；会吸药、会测峰流速、会自救）措施：用药示范：用模型演示布地奈德福莫特罗粉吸入剂的正确步骤：“一旋（听到咔嗒声）、二呼（避开吸嘴深呼气）、三含（嘴唇包紧吸嘴）、四吸（用力深吸3秒）、五屏（屏住呼吸10秒）、六漱（清水漱口防口腔念珠菌）。”让李女士复述并操作，纠正“吸完立刻吐气”的错误。清理呼吸道无效：12小时内痰液变稀，能有效咳出诱因规避清单：和她一起梳理“危险场景”：春季少去公园（尤其上午10点花粉浓度高）、卧室用防螨床罩、丈夫不在家吸烟、办公室放空气净化器。峰流速仪使用：“每天晨起和睡前测峰流速，记在本子上，如果数值低于平时的80%，说明可能要发作，需要加用沙丁胺醇并联系医生。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理哮喘急性发作可能“暗藏危机”，护士必须有“侦察兵”的敏锐。李女士住院期间，我们重点监测了以下并发症：呼吸衰竭23145护理：立即通知医生，准备无创通气（如BiPAP）或气管插管，配合建立人工气道。血气分析PaO₂＜60mmHg或PaCO₂＞50mmHg。神志变化（嗜睡、烦躁）——提示二氧化碳潴留；呼吸频率＞30次/分或＜8次/分（呼吸肌疲劳）；观察要点：气胸/纵隔气肿观察要点：1突发剧烈胸痛、呼吸音减弱（单侧气胸）；2颈部皮下气肿（捻发感）、心前区“crunch”音（纵隔气肿）。3护理：绝对卧床，避免用力咳嗽，协助医生行胸腔穿刺或闭式引流，监测生命体征。4哮喘持续状态观察要点：常规治疗（SABA+激素）1小时无缓解；出现奇脉（吸气时收缩压下降＞10mmHg）、意识改变。护理：配合医生予氨茶碱（缓慢静滴，监测血药浓度）、硫酸镁（松弛气道平滑肌），必要时转ICU。李女士住院第2天，哮鸣音明显减少，呼吸频率降至20次/分，氧饱和度96%，未出现并发症——这是团队协作的成果。07健康教育健康教育出院前一天，李女士坐在床边整理物品，突然抬头问：“护士，我以后是不是不能跑步了？”这让我意识到，健康教育不能只讲“不能做什么”，更要教“怎么安全做”。我们为她制定了“三阶教育法”：急性期（出院1周）：防复发用药：严格按医嘱使用布地奈德福莫特罗（2吸/日），沙丁胺醇作为急救药（按需使用，＜8喷/24小时）；1监测：每日记录峰流速、症状（咳嗽/喘息次数）、用药情况；2预警：若1天内用沙丁胺醇＞4喷，或峰流速＜个人最佳值的60%，立即就诊。3稳定期（出院1-3个月）：调生活运动：从低强度开始（如慢走、瑜伽），避免清晨/寒冷时外出，随身携带沙丁胺醇；饮食：避免已知过敏食物（李女士无食物过敏史，但需注意添加剂多的加工食品）；环境：定期用55℃以上热水洗床单（杀死尘螨），不用地毯，不养带毛宠物。长期管理（3个月后）：强信心04030102复诊：每1-3个月门诊随访，根据症状控制水平（GINA控制问卷ACQ-5评分）调整用药；心理：加入哮喘患者互助小组，分享“我控制良好的一天”，减少病耻感；职业防护：备便携式空气净化器在教室，粉笔灰多的课时佩戴N95口罩。临出院时，李女士把峰流速仪小心塞进包里，笑着说：“以前总觉得哮喘是麻烦，现在知道它像个需要管的‘小朋友’，我会好好照顾它的。”08总结总结从李女士的病例里，我更深切地体会到：哮喘护理不是“头痛医头”的对症处理，而是“防-治-管”的全链条工程。我们不仅要在急性发作时“抢时间”，更要在稳定期“种意识”——让患者从“被动治病”变成“主动防病”。站在2025年的节点回望，哮喘管理已进入“精准