截肢术后残端成形的护理个案

截肢术后残端成形的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“右下肢糖尿病足伴感染、坏疽1月余，加重3天”于2025年8月15日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”控制血糖，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.3-15.6mmol/L。有高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在140-150/85-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现右足趾麻木、发凉，伴间歇性跛行，行走约50米后出现右下肢疼痛，休息后可缓解。自行在家未予特殊处理，症状逐渐加重，右足第1、2趾出现发黑、破溃，伴有脓性分泌物，异味明显。3天前患者出现右下肢肿胀、疼痛加剧，夜间难以入眠，伴有发热，体温最高达38.9℃，遂来我院急诊。急诊行血常规检查示：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，C反应蛋白125mg/L，降钙素原2.3ng/ml。血糖检查：空腹血糖12.8mmol/L，糖化血红蛋白8.9%。右下肢血管彩超示：右下肢gu动脉、腘动脉粥样硬化斑块形成，胫前动脉、胫后动脉管腔狭窄程度达85%以上，血流信号明显减弱。急诊以“右下肢糖尿病足（Wagner分级Ⅳ级）、2型糖尿病、高血压病2级（很高危组）”收入我科。（三）体格检查1.全身检查：体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压152/90mmHg，体重65kg，身高170-，BMI22.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。2.专科检查：右下肢明显肿胀，皮肤温度升高，从膝关节以下至足趾皮肤颜色暗红。右足第1、2趾干性坏疽，坏疽范围达趾根，创面有脓性分泌物，异味明显，创面周围皮肤红肿、压痛阳性。右足背动脉、胫后动脉搏动消失，右下肢感觉减退，痛觉、温度觉迟钝。左下肢皮肤温度正常，足背动脉、胫后动脉搏动可触及，感觉正常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比8.5%（参考值20-50%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板计数285×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。C反应蛋白125mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原2.3ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。血糖：空腹血糖12.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖18.5mmol/L（参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白8.9%（参考值4-6%）。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L）。2.影像学检查：右下肢血管彩超：右下肢gu动脉、腘动脉内膜增厚，可见多个强回声斑块，最大斑块大小约0.8×0.3-，位于gu动脉中段；胫前动脉、胫后动脉管腔狭窄程度达85%以上，血流速度明显减慢，血流信号稀疏。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图。（五）手术情况患者入院后给予抗感染、降糖、降压、改善循环、营养支持等对症治疗3天，体温降至37.2℃，白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，C反应蛋白65mg/L，但右下肢感染仍未有效控制，坏疽有向近端蔓延趋势。经内分泌科、血管外科、麻醉科多学科会诊后，决定于2025年8月18日在硬膜外麻醉下行“右小腿膝下10-截肢术+残端成形术”。手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血，术中监测生命体征平稳。术后安返病房，右下肢残端用无菌敷料加压包扎，留置引流管一根，引流通畅，引出暗红色血性液体约30ml。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与手术创伤、残端组织炎症反应有关。2.有感染的风险：与手术创伤、糖尿病免疫力低下、残端创面暴露有关。3.肢体活动障碍：与截肢术后肢体缺失、疼痛、心理因素有关。4.营养失调：低于机体需要量，与感染消耗、手术创伤、糖尿病代谢紊乱有关。5.焦虑/抑郁：与肢体缺失、担心预后、生活质量下降有关。6.知识缺乏：与对截肢术后残端护理、康复锻炼、血糖管理知识不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部受压、糖尿病皮肤营养差有关。（二）护理目标1.患者疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善。2.残端创面无红肿、渗液、异味，体温、血常规、炎症指标恢复正常，无感染发生。患者能独立进行床上翻身、坐起，逐步掌握助行器使用方法，术后2周可借助助行器下床活动。4.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白、血红蛋白水平恢复正常。5.患者焦虑/抑郁情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。6.患者及家属能掌握截肢术后残端护理、康复锻炼、血糖管理的相关知识和技能。7.患者皮肤完整，无压疮发生。（三）护理措施1.疼痛护理：（1）评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估一次，并记录。（2）遵医嘱给予镇痛药物，如盐酸曲马多缓释片100mgpoq12h，必要时加用布洛芬缓释胶囊0.3gpoq6h。（3）采取非药物镇痛措施，如舒适体位摆放、听音乐、深呼吸放松训练等。（4）避免残端受压、碰撞，保持残端敷料清洁干燥。2.感染预防护理：（1）监测患者体温、脉搏变化，每4小时测量一次，体温超过38.5℃时及时报告医生。（2）观察残端创面情况，每日更换无菌敷料，观察创面有无红肿、渗液、异味，记录渗液的颜色、性质、量。（3）保持引流管通畅，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落，每日记录引流液的颜色、性质、量，术后48-72小时根据引流情况拔除引流管。（4）遵医嘱合理使用抗生素，严格执行无菌操作技术。（5）加强血糖管理，监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整胰岛素用量，将血糖控制在合理范围。3.肢体功能锻炼护理：（1）术后6小时协助患者取平卧位，抬高残端15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。（2）术后1-2天指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组10-15次，每日3-4组。（3）术后3-5天指导患者进行膝关节屈伸训练，逐渐增加活动范围，每次10-15分钟，每日3-4次。（4）术后1周协助患者坐起，逐渐过渡到床边站立，使用助行器进行行走训练，每次训练时间根据患者耐受情况而定，逐渐增加。4.营养支持护理：（1）评估患者营养状况，监测血清白蛋白、血红蛋白、体重等指标。（2）给予高蛋白、高维生素、低糖、低脂饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。（3）遵医嘱给予营养制剂，如肠内营养乳剂（糖尿病型）500mlpoqd，必要时静脉输注白蛋白、氨基酸等。（4）指导患者规律进食，少食多餐，避免暴饮暴食。5.心理护理：（1）主动与患者沟通交流，倾听患者的感受和需求，给予心理支持和安慰。（2）向患者介绍截肢术后康复的成功案例，增强患者战胜疾病的信心。（3）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。（4）必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。6.健康指导：（1）向患者及家属讲解截肢术后残端护理的重要性，包括残端清洁、敷料更换、避免受压等。（2）指导患者进行康复锻炼的方法、频率、注意事项。（3）讲解糖尿病血糖管理的知识，包括饮食控制、运动疗法、药物使用、血糖监测等。（4）告知患者定期复查的时间和项目。7.皮肤护理：（1）保持床单位清洁、干燥、平整，定期更换床单、被套。（2）协助患者每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压。（3）对骨隆突部位进行按摩，促进血液循环，预防压疮。（4）保持患者皮肤清洁，每日温水擦浴，避免使用刺激性肥皂。三、护理过程与干预措施（一）术后1-3天：急性期护理术后第1天，患者返回病房后，立即给予平卧位，抬高右下肢残端15-30°，用软枕垫起，避免残端受压。监测生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg。疼痛评分7分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，30分钟后疼痛评分降至4分。观察残端敷料包扎紧密，无渗血、渗液，引流管通畅，引出暗红色血性液体约25ml。监测空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，基础量12U/24h，餐前大剂量根据血糖情况调整。协助患者进行床上翻身，每2小时一次，翻身时注意保护残端，避免碰撞。指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，每组10次，每日3组，患者能配合完成。术后第2天，患者体温37.3℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压140/80mmHg。疼痛评分3分，未再使用镇痛药物。残端敷料干燥，无渗血、渗液，引流液约15ml，颜色较前变淡。遵医嘱复查血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%，C反应蛋白45mg/L。血糖监测：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L，调整胰岛素泵基础量为10U/24h。指导患者增加gu四头肌等长收缩训练强度，每组15次，每日4组，并开始进行踝关节屈伸训练，每次5分钟，每日3次。患者情绪略显低落，不愿与人交流，护士主动与患者沟通，了解到患者担心术后生活不能自理，向患者介绍了康复锻炼的重要性和成功案例，患者情绪有所缓解。术后第3天，患者体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/75mmHg。疼痛评分2分，睡眠质量良好。残端敷料干燥，引流液约5ml，遵医嘱拔除引流管。复查C反应蛋白25mg/L，血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L。指导患者进行膝关节屈伸训练，开始时膝关节屈曲角度为30°，每次训练10分钟，每日3次。协助患者坐起，在床边坐立5分钟，患者无头晕、乏力等不适。皮肤护理方面，保持床单位清洁干燥，协助患者温水擦浴，骨隆突部位按摩，皮肤完整无异常。（二）术后4-7天：恢复期护理术后第4天，患者生命体征平稳，疼痛评分2分。残端创面无红肿、渗液，换药时可见创面肉芽组织新鲜。血糖：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，胰岛素泵基础量调整为8U/24h。指导患者膝关节屈伸角度增加至60°，每次训练15分钟，每日4次。开始进行直腿抬高训练，每次抬高至30°，保持5秒，每组10次，每日3组。患者能主动与护士交流，询问康复锻炼的进度和注意事项，情绪明显好转。术后第5天，患者残端创面愈合良好，无感染迹象。血糖控制稳定，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L。指导患者膝关节屈伸角度达到90°，直腿抬高训练每组增加至15次。协助患者使用助行器在床边站立，站立时间5分钟，患者站立平稳，无不适。营养方面，患者食欲改善，进食量增加，遵医嘱停用心内营养乳剂。术后第6天，患者进行助行器行走训练，在病房内行走10米，速度较慢，但步态平稳。膝关节屈伸训练角度达到120°，直腿抬高训练可保持10秒。血糖：空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L。复查肝肾功能、电解质均正常。护士向患者及家属进行健康指导，讲解残端护理的方法，如每日用温水清洁残端，避免摩擦、碰撞，穿宽松柔软的衣物等。术后第7天，患者行走距离增加至20米，行走时间10分钟。残端创面干燥，肉芽组织生长良好。血糖控制在理想范围，胰岛素泵调整为基础量6U/24h，餐前大剂量根据进食情况给予2-4U。患者及家属能复述残端护理和康复锻炼的要点，对护理工作表示满意。（三）术后8-14天：康复期护理术后第8天，患者残端创面开始拆线，拆线过程顺利，创面无裂开、渗液。行走训练距离增加至30米，能独立完成转身、坐下等动作。指导患者进行残端负重训练，开始时用体重的10%负重，逐渐增加至30%。血糖：空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖7.5mmol/L。术后第10天，患者残端创面全部拆线，创面愈合良好，无红肿、硬结。行走距离达到50米，行走速度明显加快。残端负重训练可达到体重的50%，患者无明显疼痛不适。护士指导患者进行平衡训练，如单腿站立（健侧），每次保持10秒，每组10次，每日3组。术后第12天，患者能独立使用助行器在走廊行走100米，平衡能力明显改善，单腿站立可保持15秒。血糖控制稳定，空腹血糖6.1mmol/L，餐后2小时血糖7.3mmol/L。遵医嘱将胰岛素泵改为皮下注射胰岛素，早餐前注射门冬胰岛素8U，晚餐前注射门冬胰岛素6U，睡前注射甘精胰岛素10U。术后第14天，患者行走距离达到200米，步态平稳，能上下楼梯（借助扶手）。残端无肿胀、疼痛，皮肤完整。复查血常规、C反应蛋白、血糖等指标均恢复正常。患者及家属掌握了残端护理、康复锻炼、血糖管理的相关知识和技能，患者情绪乐观，对未来生活充满信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：患者入院后，及时组织内分泌科、血管外科、麻醉科等多学科会诊，制定了个性化的治疗和护理方案，确保了手术的顺利进行和术后的良好恢复。在血糖管理方面，内分泌科医生给予专业指导，根据患者血糖变化及时调整胰岛素用量，将血糖控制在理想范围，为创面愈合创造了良好条件。2.疼痛管理规范化：采用数字疼痛评分法定期评估患者疼痛程度，根据疼痛评分及时给予镇痛药物和非药物镇痛措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和睡眠质量。术后患者疼痛评分逐渐降至3分以下，未发生明显的疼痛并发症。3.康复锻炼个体化：根据患者术后恢复情况，制定了循序渐进的康复锻炼计划，从gu四头肌等长收缩训练到膝关节屈伸训练、助行器行走训练、残端负重训练等，逐步增加训练强度和难度。护士全程指导和协助患者进行康复锻炼，及时调整训练方案，确保了康复锻炼的安全性和有效性，患者术后2周即可借助助行器下床行走200米。4.心理护理及时有效：患者术后出现焦虑、抑郁情绪，护士及时发现并给予心理支持和安慰，通过介绍成功案例、鼓励家属陪伴等方式，帮助患者缓解了不良情绪，增强了战胜疾病的信心，积极配合治疗护理。（二）护理不足1.术后早期对患者残端肿