克罗恩病合并肠瘘的护理个案

克罗恩病合并肠瘘的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，45岁，因“反复腹痛、腹泻5年，加重伴发热、腹部瘘口溢液1周”于2025年6月10日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。小学文化程度，农民，家庭经济状况一般，育有1子，配偶及子女均健康，家庭支持系统良好。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现腹痛，以右下腹为主，呈间歇性隐痛，伴腹泻，每日3-4次，为黄色稀便，无黏液脓血便，无里急后重感。曾于当地医院就诊，行肠镜检查示“回肠末端及结肠黏膜充血、水肿、糜烂”，病理活检提示“非干酪性肉芽肿”，诊断为“克罗恩病”，予“美沙拉嗪肠溶片1.0gpotid”治疗后症状缓解。此后患者未规律服药，症状反复发作，偶有自行调整药物剂量。1年前患者腹痛、腹泻症状加重，每日腹泻5-6次，伴体重下降约5kg，遂于x医院就诊，调整治疗方案为“阿达木单抗40mg皮下注射q2w”，症状较前改善，但仍有间断腹痛。1周前患者无明显诱因出现腹痛加剧，呈持续性胀痛，伴发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，同时发现腹部右下腹出现一约0.5-×0.5-瘘口，有黄色浑浊液体溢出，量约50-100ml/日，伴有粪臭味。腹泻次数增至每日7-8次，为稀水样便，夹杂少量黏液。自行服用“布洛芬缓释胶囊”退热效果不佳，为求进一步诊治来我院，门诊以“克罗恩病活动期、肠瘘”收入消化内科。（三）既往史否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）身体评估入院时体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，身高160-，体重42kg，体重x16.4kg/m²，属于重度营养不良。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，皮肤黏膜干燥，弹性差。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，可触及一约3-×4-包块，质中，活动度差，压痛阳性。右下腹可见一0.5-×0.5-瘘口，周围皮肤潮红、糜烂，有黄色浑浊液体溢出，伴有粪臭味。肠鸣音活跃，8次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血小板计数350×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）85mg/L；血沉（ESR）65mm/h；白蛋白25g/L，前白蛋白100mg/L；电解质：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L；肝肾功能、血糖、血脂未见明显异常；粪便常规+潜血：白细胞（++），红细胞（+），潜血试验阳性；瘘口分泌物培养：大肠埃希菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感。2.影像学检查：腹部CT平扫+增强示：回肠末端肠壁增厚，管腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，可见多发小淋巴结影；右下腹肠管与腹壁之间可见瘘管形成，瘘口直径约0.6-，周围软组织肿胀，伴少量腹腔积液；肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。3.肠镜检查：进镜至回肠末端约10-，见回肠末端及结肠黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂，可见多发浅溃疡，表面覆黄白苔，肠腔狭窄，镜身通过困难；距肛门50-结肠处可见一黏膜破损，考虑为内瘘开口可能。病理活检：（回肠末端黏膜）慢性炎症伴非干酪性肉芽肿形成。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在发热、腹痛、腹泻、肠瘘溢液等症状，白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、ESR显著升高，提示存在感染及炎症活动；血红蛋白及白蛋白水平降低，体重x低于正常，提示重度营养不良；血钾、血钠、血氯降低，提示电解质紊乱。2.心理状态评估：患者因疾病反复发作、病程长、治疗效果不佳，且出现肠瘘后生活质量下降，担心治疗费用及预后，表现为焦虑、抑郁情绪，睡眠质量差，对治疗缺乏信心。3.社会支持评估：患者配偶及子女对其关心照顾周到，家庭支持系统良好，但患者为农民，家庭经济条件一般，担心长期治疗带来的经济负担。二、护理计划与目标（一）总目标通过积极有效的护理干预，控制患者感染及炎症活动，促进肠瘘愈合，改善营养状况，纠正电解质紊乱，缓解患者焦虑抑郁情绪，提高患者生活质量，预防并发症的发生。（二）具体目标1.生理维度：（1）患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），白细胞计数及中性粒细胞比例、CRP、ESR在1周内降至正常；（2）肠瘘口溢液量逐渐减少，瘘口周围皮肤炎症得到控制，2周内瘘口缩小，4周内瘘口愈合；（3）患者腹痛、腹泻症状缓解，腹泻次数减少至每日≤2次，为成形便；（4）患者营养状况改善，白蛋白水平在2周内升至30g/L以上，前白蛋白升至150mg/L以上，体重在1个月内增加2kg；（5）电解质紊乱在3天内纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L，血氯维持在96-106mmol/L。2.心理维度：（1）患者焦虑、抑郁情绪得到缓解，焦虑自评x（SAS）、抑郁自评x（SDS）评分在2周内降至正常范围；（2）患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-8小时；（3）患者对疾病及治疗有正确的认识，主动配合治疗及护理。3.社会功能维度：（1）患者及家属掌握克罗恩病合并肠瘘的相关知识及自我护理技能；（2）患者能够积极寻求社会支持，缓解经济压力。（三）护理诊断与护理措施框架1.体温过高与肠道感染及炎症活动有关。护理措施：密切监测体温变化，遵医嘱给予物理降温及抗感染治疗，补充水分及电解质。2.营养失调：低于机体需要量与长期腹泻、肠瘘丢失过多及摄入不足有关。护理措施：遵医嘱给予肠内或肠外营养支持，监测营养指标变化，指导患者合理饮食。3.体液不足与腹泻、肠瘘溢液及发热导致体液丢失过多有关。护理措施：监测生命体征及尿量，遵医嘱补充液体及电解质，观察皮肤黏膜弹性。4.皮肤完整性受损与肠瘘溢液刺激皮肤有关。护理措施：加强瘘口护理，保持瘘口周围皮肤清洁干燥，使用皮肤保护剂。5.疼痛与肠道炎症及瘘管形成有关。护理措施：密切观察疼痛性质、部位及程度，遵医嘱给予止痛药物，指导患者放松技巧。6.焦虑与疾病反复发作、预后不确定及经济负担有关。护理措施：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，介绍成功案例，缓解焦虑情绪。7.知识缺乏与对克罗恩病合并肠瘘的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。护理措施：给予健康教育，讲解疾病相关知识、治疗方案及自我护理技能。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.体温监测：患者入院时体温38.5℃，每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势。当体温超过38.5℃时，给予温水擦浴等物理降温措施，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管丰富处，每次擦浴时间15-20分钟。遵医嘱静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2.0gq12h抗感染治疗，用药期间密切观察药物不良反应，如有无皮疹、恶心、呕吐等。入院第3天患者体温降至37.0℃，之后持续维持在正常范围。2.腹痛、腹泻观察：密切观察患者腹痛的性质、部位、程度及持续时间，有无缓解因素，记录腹泻的次数、量、颜色、性状及气味。遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射缓解腹痛，蒙脱石散3gpotid保护肠黏膜，双歧杆菌四联活菌片1.5gpotid调节肠道菌群。入院第5天患者腹痛症状明显缓解，腹泻次数减少至每日4-5次，为稀软便。3.瘘口观察：每日观察瘘口的大小、形态、溢液的颜色、性质、量及气味，记录瘘口溢液量。使用无菌棉签蘸取瘘口分泌物进行培养，根据培养结果调整抗生素。入院第1周瘘口溢液量约50-80ml/日，为黄色浑浊液体，伴有粪臭味；第2周溢液量减少至30-50ml/日，颜色变浅，臭味减轻；第3周溢液量进一步减少至10-20ml/日；第4周瘘口基本愈合，无明显溢液。4.生命体征及实验室指标监测：每日监测患者脉搏、呼吸、血压，每周监测血常规、CRP、ESR、白蛋白、前白蛋白及电解质2次。入院第3天复查电解质：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，电解质紊乱纠正。入院第7天复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白90g/L，血小板计数300×10⁹/L；CRP35mg/L；ESR30mm/h；白蛋白28g/L，前白蛋白120mg/L。入院第14天复查白蛋白32g/L，前白蛋白160mg/L；CRP15mg/L；ESR15mm/h。（二）感染控制护理1.瘘口护理：采用瘘口护理袋收集瘘口溢液，选择合适尺寸的护理袋，确保贴合紧密，防止溢液渗漏刺激皮肤。每日更换护理袋1-2次，更换前用生理盐水清洁瘘口周围皮肤，轻轻擦干后涂抹皮肤保护剂（如氧化锌软膏），保护皮肤免受溢液刺激。如瘘口周围皮肤出现潮红、糜烂，可给予红外线照射，每日2次，每次15-20分钟，促进皮肤炎症消退。2.抗生素使用护理：严格遵医嘱按时按量给予抗生素治疗，确保药物剂量准确、输液速度适宜。观察药物的不良反应，如头孢哌酮舒巴坦钠可能引起胃肠道反应、过敏反应等，告知患者如出现不适及时告知医护人员。用药疗程为2周，疗程结束后复查血常规、CRP、ESR及瘘口分泌物培养，结果均正常，遵医嘱停用抗生素。3.环境管理：保持病室环境清洁卫生，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。限制探视人员，减少交叉感染的机会。患者的衣物、床单、被套等定期更换，保持清洁干燥。（三）营养支持护理1.营养方式选择：患者入院时重度营养不良，肠瘘处于活动期，初期给予全肠外营养支持。经中心静脉置管（PICC）输注肠外营养制剂，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等，根据患者的体重及营养需求计算每日营养供应量。待患者肠道功能逐渐恢复，瘘口溢液减少后，逐渐过渡至肠内营养支持。2.肠外营养护理：密切观察PICC穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液等感染迹象，每日更换穿刺部位敷料1次，严格无菌操作。控制输液速度，使用输液泵精确控制，避免输液过快引起不良反应。监测患者血糖、肝肾功能变化，防止出现高血糖、肝功能损害等并发症。3.肠内营养护理：选择短肽型肠内营养制剂，从低浓度、小剂量开始输注，初始浓度为5%，剂量为500ml/日，输注速度为20-30ml/h，逐渐增加浓度至20%，剂量至1500-2000ml/日，速度至50-60ml/h。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等不适，如出现不适及时调整输注浓度、剂量及速度。肠内营养制剂应现配现用，输注器具每日更换。4.饮食指导：当患者肠内营养耐受良好，瘘口基本愈合后，逐渐过渡至半流质饮食，如米汤、稀粥、烂面条等，再逐渐过渡至软食。指导患者避免食用辛辣、刺激性、油腻、生冷及易产气食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋、牛奶等，以免刺激肠道，加重病情。鼓励患者少食多餐，细嚼慢咽，保证营养均衡。（四）肠道休息与功能维护1.禁食禁饮：在肠瘘活动期，给予患者禁食禁饮，使肠道得到充分休息，减少肠道内容物对瘘口的刺激，促进瘘口愈合。禁食禁饮期间，通过肠外或肠内营养支持满足患者的营养需求。2.胃肠减压：必要时给予胃肠减压，引流胃内积液积气，减轻胃肠道压力，缓解腹痛、腹胀症状。保持胃肠减压管通畅，定期更换引流袋，观察引流液的颜色、性质、量。3.活动指导：在患者病情允许的情况下，鼓励患者适当活动，如床上翻身、坐起、床边站立、行走等，促进胃肠蠕动恢复，防止肠粘连。活动强度应循序渐进，避免过度劳累。（五）心理护理1.沟通交流：每日与患者及家属沟通交流，了解患者的心理状态，倾听患者的诉求，给予情感支持。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，让患者对疾病有正确的认识，增强治疗信心。2.心理干预：对于患者的焦虑、抑郁情绪，采用放松训练、音乐疗法等心理干预措施。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟；播放患者喜欢的舒缓音乐，分散患者的注意力，缓解不良情绪。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心照顾，让患者感受到家庭的温暖。与家属共同探讨患者的治疗及护理方案，争取家属的配合与支持。4.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室温度适宜、光线柔和。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动。对于睡眠质量差的患者，遵医嘱给予镇静催眠药物，如艾司唑仑1mgpoqn。入院第2周患者睡眠质量明显改善，每日睡眠时间达到7-8小时。（六）并发症预防护理1.压疮预防：患者长期卧床，营养不良，易发生压疮。定期协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床铺平整、干燥、清洁，使用气垫床减轻*局部皮肤压力。加强营养支持，改善患者营养状况，增强皮肤抵抗力。2.深静脉血栓预防：鼓励患者适当活动，如床上踝泵运动、下肢屈伸运动等，促进下肢血液循环。必要时给予下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等深静脉血栓形成的迹象，如出现异常及时报告医生处理。3.电解质紊乱预防：密切监测患者电解质变化，根据检查结果及时补充电解质。鼓励患者多饮水，保证液体摄入充足。在肠内营养输注过程中，注意营养液的浓度及速度，避免因渗透压过高引起腹泻，导致电解质丢失。（七）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解克罗恩病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后，让患者及家属了解疾病的慢性、复发性特点，做好长期治疗的心理准备。讲解肠瘘的形成原因、危害及护理方法，提高患者及家属对肠瘘的认识。2.用药指导：告知患者遵医嘱按时按量服药，不可自行增减药物剂量或停药。讲解常用药物的作用、用法、不良反应及注意事项，如美沙拉嗪肠溶片应在饭前服用，阿达木单抗皮下注射的部位、方法及注意事项等。指导患者正确识别药物不良反应，如出现皮疹、恶心、呕吐、腹泻加重等情况及时就医。3.饮食指导：根据患者的病情及恢复情况，给予个性化的饮食指导。告知患者避免食用诱发疾病发作的食物，如辛辣、刺激性、油腻、生冷及易产气食物。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜、水果等，保证营养均衡。指导患者少食多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。4.自我护理指导：指导患者及家属掌握瘘口护理的方法，如更换瘘口护理袋、清洁瘘口周围皮肤、使用皮肤保护剂等。告知患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥，避免感染。指导患者适当活动，如散步、太极拳等，增强体质，但避免过度劳累。5.定期复查指导：告知患者出院后定期复查血常规、CRP、ESR、白蛋白、肠镜等检查，了解病情变化。指导患者出现腹痛、腹泻加重、发热、瘘口复发等情况时及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，积极与医生、营养师、药师等多学科团队沟通协作，根据患者的病情变化及时调整治疗及护理方案。营养师为患者制定了个性化的营养支持方案，药师给予了用药指导，确保了患者的治疗效果。2.瘘口护理精细化：采用瘘口护理袋收集溢液，配合生理盐水清洁、皮肤保护剂及红外线照射等措施，有效保护了瘘口周围皮肤，促进了瘘口愈合。通过密切观察瘘口溢液的变化，及时调整护理措施，为医生判断病情提供了依据。3.心理护理个性化：针对患者的焦虑、抑郁情绪，采用沟通交流、放松训练、音乐疗法等个性化的心理干预措施，同时争取家属的支持，有效缓解了患