口腔黏膜活检术后的护理个案

口腔黏膜活检术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，退休教师，因“口腔左侧颊黏膜溃疡3月余不愈”于2025年8月15日收入我院口腔科。患者自述3个月前无明显诱因出现左侧颊黏膜溃疡，初始直径约0.5-，伴轻微疼痛，自行服用“维生素B2”“西瓜霜喷剂”等药物治疗后症状无明显缓解，溃疡逐渐增大至1.2-×1.0-，疼痛加重，影响进食。为明确诊断，门诊以“口腔黏膜溃疡性质待查”收入院，拟行口腔左侧颊黏膜病变活检术。（二）主诉与现病史主诉：口腔左侧颊黏膜溃疡3月余，进行性增大伴疼痛1周。现病史：患者3个月前偶然发现左侧颊黏膜有一处“米粒大小”溃疡，进食辛辣食物时疼痛明显，无发热、头痛、乏力等全身症状。自行购买维生素B2片口服（10mg/次，3次/日）及西瓜霜喷剂*局部喷涂，持续2周后溃疡未愈合，直径增至0.8-。前往当地社区医院就诊，诊断为“复发性阿弗他溃疡”，给予氯己定含漱液（10ml/次，3次/日）含漱，治疗1个月后溃疡仍无好转，且出现进食时疼痛加剧，影响正常饮食。1周前发现溃疡进一步增大至1.2-×1.0-，边缘隆起，质地较硬，遂来我院口腔科就诊。门诊行口腔检查后，建议住院行活检术明确诊断，患者及家属同意后收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠受疼痛影响欠佳，大小便正常，体重较前减轻约2kg。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，喜食辛辣刺激性食物，每日饮水量约1000ml。口腔卫生习惯一般，每日刷牙1次，未使用牙线。家族史：无口腔疾病及肿瘤家族史。（四）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.口腔专科检查：口腔卫生状况尚可，牙龈轻度红肿，无明显出血及牙结石。左侧颊黏膜近磨牙区可见一1.2-×1.0-大小溃疡，呈椭圆形，边缘不规则隆起，质地较硬，基底平坦，表面覆盖黄白色假膜，周围黏膜轻度充血水肿，触痛明显。右侧颊黏膜、舌体、牙龈、腭部等其他部位黏膜未见异常。牙齿排列整齐，咬合关系正常，双侧颞下颌关节活动度正常，无弹响及压痛。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025年8月15日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。血糖：空腹血糖5.6mmol/L，正常。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常参考值范围内。2.影像学检查：口腔颌面部CT（2025年8月16日）：左侧颊黏膜*局部增厚，厚度约0.3-，未见明显软组织肿块及骨质破坏，双侧颈部淋巴结未见肿大。3.术前评估：ASA分级Ⅱ级，改良Mallampati分级Ⅰ级，无手术禁忌证，可耐受*局麻下口腔黏膜活检术。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与口腔黏膜活检术后组织损伤及炎症反应有关。2.有出血的风险：与活检术导致黏膜血管损伤有关。3.有感染的风险：与活检术创面暴露、口腔内细菌定植有关。4.营养失调：低于机体需要量的风险，与术后疼痛影响进食有关。5.焦虑：与担心活检结果及术后恢复有关。6.知识缺乏：与对口腔黏膜活检术后护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者术后疼痛评分控制在3分以下（采用NRS疼痛评分法），能够耐受日常活动及进食。2.术后24小时内创面无活动性出血，仅有少量渗血，3天后渗血停止。3.术后7天内创面无红肿、化脓等感染迹象，体温维持在37.3℃以下。4.患者术后每日进食量逐渐恢复至术前水平，营养状况良好，体重无进一步下降。5.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗及护理，主动与医护人员沟通。6.患者及家属掌握口腔黏膜活检术后护理知识，包括口腔卫生、饮食、疼痛管理等内容。（三）护理措施计划1.疼痛护理：术后遵医嘱给予非甾体类抗炎药止痛，观察疼痛变化，指导患者采用分散注意力的方法缓解疼痛，避免进食刺激性食物加重疼痛。2.出血护理：术后密切观察创面出血情况，指导患者避免用力漱口、咳嗽、打喷嚏，避免用舌头舔舐创面，若出现活动性出血及时报告医生处理。3.感染预防：指导患者正确进行口腔护理，遵医嘱使用含漱液，保持创面清洁干燥，观察体温及创面情况，发现感染迹象及时处理。4.营养支持：根据患者口味及病情，制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，逐渐过渡至软食，保证营养摄入。5.心理护理：与患者及家属加强沟通，介绍活检术的目的、术后恢复过程及可能的结果，缓解患者焦虑情绪，给予心理支持。6.健康指导：向患者及家属详细讲解术后护理要点，包括口腔卫生、饮食禁忌、活动限制、用药指导等，发放健康宣教手册，确保患者掌握相关知识。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院后因担心活检结果及手术疼痛，表现出明显的焦虑情绪，睡眠欠佳。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其顾虑，向患者详细介绍口腔黏膜活检术的目的、过程、麻醉方式及安全性，告知术后疼痛可通过药物有效控制，活检结果一般3-5个工作日可出，让患者有充分的心理准备。同时，向患者介绍成功案例，增强其信心。通过沟通，患者焦虑情绪有所缓解，睡眠质量改善。2.术前准备：协助患者完成各项术前检查，包括血常规、凝血功能、血糖、肝肾功能、口腔颌面部CT等，确保无手术禁忌证。术前一天指导患者做好口腔卫生，用氯己定含漱液含漱（10ml/次，3次/日）。术前6小时禁食、2小时禁饮，告知患者术前避免服用抗凝药物（如阿司匹林等），患者因高血压服用的硝苯地平缓释片可正常服用。术前取下义齿、首饰等物品，更换病号服，准备好术中所需物品。3.健康指导：向患者及家属讲解术前注意事项，包括禁食禁饮时间、术前用药要求等，指导患者练习术中配合动作（如头部固定、张口姿势等），确保手术顺利进行。（二）术后护理1.病情观察：患者于2025年8月17日上午在*局麻下行口腔左侧颊黏膜病变活检术，手术历时20分钟，术中顺利，创面给予压迫止血。术后返回病房，责任护士立即为患者测量生命体征：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压1x/85mmHg，生命体征平稳。将患者头部抬高30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。密切观察创面出血情况，可见创面覆盖无菌纱布，有少量渗血，无活动性出血。观察患者意识状态、面色、口唇颜色等，未发现异常。术后每30分钟巡视一次，观察生命体征及创面出血情况，2小时后改为每1小时巡视一次。2.疼痛护理：术后患者主诉创面疼痛，NRS评分4分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者药物起效时间约30分钟。同时，指导患者采用听音乐、看报纸等方式分散注意力。30分钟后再次评估疼痛，NRS评分降至2分，患者表示疼痛可耐受。术后6小时，患者疼痛评分再次升至3分，遵医嘱再次给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛评分降至1分。术后第一天，患者疼痛评分维持在1-2分，未再使用止痛药物。责任护士每日定时评估患者疼痛情况，记录疼痛评分变化，根据疼痛程度调整护理措施。3.出血护理：术后24小时内是出血高发期，责任护士密切观察创面渗血情况，告知患者避免用力漱口、咳嗽、打喷嚏，避免用舌头舔舐创面，进食时动作轻柔，避免食物刺激创面。术后2小时，患者诉创面有轻微渗血，查看创面可见纱布上有少量血迹，无活动性出血，告知患者属正常现象，不必紧张，继续观察。术后6小时，更换创面纱布，可见创面渗血减少。术后12小时，创面渗血基本停止。术后24小时，拆除创面纱布，创面干燥，无渗血。在此期间，准备好止血药物及急救物品，以备不时之需。4.感染预防：术后遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+头孢曲松钠2.0g静脉滴注，1次/日，连续使用3天预防感染。指导患者术后24小时内避免漱口，24小时后使用氯己定含漱液含漱，方法为：含漱液在口腔内充分含漱3-5分钟后吐出，3次/日。告知患者含漱时动作轻柔，避免用力冲击创面。责任护士每日观察创面情况，术后第一天，创面表面覆盖黄白色假膜，周围黏膜轻度充血，无红肿、化脓迹象。术后第三天，创面假膜完整，周围黏膜充血消退。术后每日测量体温4次，患者体温均维持在36.5-37.0℃之间，无发热。同时，指导患者保持口腔清洁，饭后及时用温水漱口，避免食物残渣残留创面。5.营养支持：术后患者因创面疼痛，进食困难，责任护士根据患者病情及口味，制定个性化饮食计划。术后6小时，指导患者进食温凉的流质饮食，如牛奶、豆浆、果汁等，避免过热、过冷、辛辣刺激性食物。术后第一天，患者可进食半流质饮食，如粥、烂面条、鸡蛋羹等，告知患者进食时细嚼慢咽，食物避免接触创面。术后第二天，患者疼痛明显减轻，可进食软食，如馒头、米饭（煮软）、鱼肉等。责任护士每日询问患者进食情况，记录进食量，评估患者营养状况。术后第三天，患者进食量恢复至术前的80%，无恶心、呕吐等不适。同时，指导患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，促进代谢。6.用药护理：患者术后需服用硝苯地平缓释片控制血压，责任护士告知患者按时服药，不可自行停药或调整剂量。静脉输注头孢曲松钠时，严格执行无菌操作，控制输液速度，观察患者有无药物不良反应，如皮疹、瘙痒、恶心等。患者在用药期间未出现不良反应。7.心理护理：术后患者仍担心活检结果，情绪略显紧张。责任护士每日与患者沟通，了解其心理状态，向患者介绍术后恢复情况，告知创面愈合良好，减轻其心理负担。同时，鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。术后第三天，患者情绪明显好转，能够主动与医护人员交流，积极配合护理工作。（三）出院护理1.出院评估：患者于2025年8月20日出院，出院时生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压132/80mmHg。口腔创面愈合良好，无渗血、红肿及感染迹象，疼痛NRS评分0分。患者进食正常，营养状况良好，精神状态佳。2.出院指导：（1）口腔卫生：继续使用氯己定含漱液含漱3-5天，3次/日，之后可改用温水漱口。每日早晚刷牙，使用软毛牙刷，动作轻柔，避免刺激创面。饭后及时漱口，保持口腔清洁。（2）饮食指导：出院后1周内避免进食辛辣、刺激性、过硬、过烫的食物，选择清淡、易消化、富含营养的食物，如蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等，保证营养均衡。（3）活动与休息：注意休息，避免过度劳累，适当进行户外活动，增强体质。避免剧烈运动及面部撞击，防止创面损伤。（4）用药指导：继续规律服用硝苯地平缓释片控制血压，不可自行调整药物剂量。如出现疼痛可遵医嘱服用布洛芬缓释胶囊。（5）复诊指导：告知患者活检结果将于3-5个工作日后出来，届时可前往门诊查询。出院后1周返院复查口腔创面愈合情况，如出现创面出血、红肿、疼痛加剧、发热等异常情况，应及时就诊。（6）心理指导：告知患者保持良好的心态，避免过度焦虑，如有心理困扰可及时与医护人员沟通。3.健康宣教手册发放：为患者及家属发放口腔黏膜活检术后护理健康宣教手册，手册内容包括术后护理要点、饮食禁忌、复诊时间等，便于患者及家属随时查阅。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：针对患者术后疼痛，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整止痛药物剂量，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。同时，指导患者采用分散注意力的方法缓解疼痛，减少了止痛药物的使用剂量。2.精细化出血护理：术后密切观察创面出血情况，制定了详细的出血观察计划，每30分钟巡视一次，及时发现并处理创面渗血情况。同时，向患者详细告知避免出血的注意事项，提高了患者的自我护理能力，确保了术后无活动性出血发生。3.全面的感染预防措施：从术前口腔卫生准备、术后抗生素使用、口腔护理指导等多方面入手，采取了全面的感染预防措施。术后密切观察创面及体温变化，及时发现感染迹象，确保了患者术后无感染发生。4.个性化营养支持：根据患者的病情及口味，制定了个性化的饮食计划，从流质饮食逐渐过渡至软食，保证了患者术后营养的摄入，促进了创面愈合。同时，每日评估患者进食情况，及时调整饮食计划，提高了患者的饮食满意度。（二）护理不足1.术前健康指导不够全面：在术前健康指导中，虽然向患者介绍了术中配合动作，但未对患者进行实际的训练，导致患者在术中配合时略显紧张，影响了手术进度。2.术后饮食指导的细节不够完善：在术后饮食指导中，虽然告知患者避免进食刺激性食物，但未详细告知患者具体的食物种类，如哪些属于过硬食物、过烫食物的具体温度范围等，导致患者在选择食物时仍存在困惑。3.心理护理的深度不够：虽然在术前、术后均对患者进行了心理护理，但主要侧重于缓解患者的焦虑情绪，未深入了解