库欣综合征妊娠期的护理个案

库欣综合征妊娠期的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者张某，女性，28岁，因“停经20+3周，发现血压升高1月，体重异常增加伴皮肤紫纹2周”于2025年3月10日入院。患者末次月经2024年10月5日，预产期2025年7月12日。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，否认药物过敏史。家族中无库欣综合征及类似疾病史。（二）主诉与现病史患者停经早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕12周建ka时产检血压110/70mmHg，体重52kg。孕18周起自觉双下肢轻微水肿，未予重视。1月前（孕19周）产检时血压升至135/85mmHg，当时查尿常规示尿蛋白（-），医生建议低盐饮食并监测血压。近2周患者自觉体重增长明显，10天内增加4kg，目前体重60kg。同时发现腹部、大腿内侧出现多条紫色条纹，宽约0.5-1-，长约3-5-，伴皮肤瘙痒。偶有头痛、视物模糊，无头晕、胸闷、心悸，无阴道流血、流液，胎动正常。为进一步诊治收入我院妇产科。（三）既往史与家族史既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无输血史，预防接种史随当地。家族中父母及兄弟姐妹均健康，无遗传性疾病及类似疾病史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg。身高160-，体重60kg，体重x（BMI）23.44kg/m²。神志清楚，精神尚可。面部圆润，呈“满月脸”，多血质外貌。颈部可见脂肪垫，呈“水牛背”。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，腹部、双侧大腿内侧可见多条紫色萎缩纹，压之不褪色。全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，符合孕20周大小，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，从踝部至小腿中段。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（+），尿糖（-），尿酮体（-），尿白细胞（-），红细胞（-）。空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖7.6mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L。电解质：血钾3.2mmol/L，血钠145mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.1mmol/L。皮质醇水平：8am皮质醇45μg/dL（正常参考值5-25μg/dL），4pm皮质醇38μg/dL（正常参考值2-15μg/dL），0am皮质醇30μg/dL（正常参考值＜5μg/dL）。促肾上腺皮质激素（ACTH）：25pg/mL（正常参考值10-60pg/mL）。24小时尿游离皮质醇：850μg/24h（正常参考值20-100μg/24h）。2.影像学检查妇科B超：宫内单活胎，胎头双顶径5.0-，gu骨长3.5-，羊水最大深度4.5-，胎盘位于前壁，GrⅠ级，孕周符合20+1周。肾上腺B超：双侧肾上腺未见明显占位性病变。垂体MRI：垂体微腺瘤可能（直径约0.3-），建议动态观察。（六）诊断依据与诊断1.诊断依据：患者为妊娠期女性，出现体重异常增加、满月脸、水牛背、皮肤紫纹等库欣综合征典型表现；血压升高至145/90mmHg，尿蛋白（+）；实验室检查示血皮质醇水平昼夜节律消失，24小时尿游离皮质醇显著升高；垂体MRI提示垂体微腺瘤可能。结合患者临床表现及辅助检查，符合库欣综合征（垂体微腺瘤所致）合并妊娠期高血压的诊断。2.初步诊断：①库欣综合征（垂体微腺瘤可能）；②孕20+3周G1P0单活胎；③妊娠期高血压；④低钾血症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与皮质醇增多导致水钠潴留有关。2.营养失调：高于机体需要量与皮质醇促进蛋白质分解、脂肪重新分布及食欲增加有关。3.有感染的危险与皮质醇增多导致机体免疫力下降有关。4.焦虑与对疾病认知不足、担心胎儿预后有关。5.知识缺乏缺乏库欣综合征妊娠期相关疾病知识及自我护理知识。6.潜在并发症：子痫、胎盘早剥、胎儿生长受限、早产等。（二）护理目标1.患者体液平衡得到改善，水肿减轻或消失，血压控制在正常范围。2.患者体重增长速度控制在合理范围，避免体重过快增加。3.患者住院期间无感染发生，体温、血常规等感染指标正常。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握库欣综合征妊娠期相关知识及自我护理技能。6.患者未发生子痫、胎盘早剥等并发症，胎儿生长发育正常，顺利妊娠至足月。（三）护理措施制定1.体液过多的护理措施（1）密切监测生命体征：每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸，准确记录，发现血压异常升高（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）及时报告医生。（2）监测体重变化：每日晨起空腹、穿同一件衣物测量体重，记录体重变化趋势，若体重每日增长超过0.5kg，及时告知医生。（3）记录出入量：准确记录24小时液体入量（包括饮水、输液、食物中的水分）和出量（包括尿液、汗液、呕吐物等），保持出入量平衡。（4）饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在3g以内，避免食用腌制食品、咸菜、罐头等含盐量高的食物。（5）体位护理：休息时采取左侧卧位，抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。（6）遵医嘱用药：遵医嘱给予降压药物（如拉贝洛尔）及补钾药物（如氯化钾缓释片），观察药物疗效及不良反应，如服用拉贝洛尔后有无头晕、乏力等症状。2.营养失调的护理措施（1）饮食指导：制定合理的饮食计划，保证蛋白质、维生素、矿物质的摄入，减少高糖、高脂肪、高热量食物的摄入。每日蛋白质摄入量为1.5-2.0g/kg，多食用瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等优质蛋白质；多吃新鲜蔬菜和水果，补充维生素和膳食纤维；避免食用油炸食品、甜点、含糖饮料等。（2）体重监测：每日测量体重，根据孕周控制体重增长速度，孕中期每周体重增长控制在0.3-0.5kg为宜。（3）饮食x：观察患者饮食情况，及时纠正不良饮食习惯，鼓励患者少量多餐，避免暴饮暴食。3.有感染危险的护理措施（1）环境护理：保持病室整洁、安静，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。定期对病室进行消毒，用含氯消毒剂擦拭床旁桌、椅、地面等。（2）皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。对于皮肤紫纹处，避免抓挠，防止感染。（3）口腔护理：每日早晚刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。（4）病情观察：密切观察患者体温变化，每日测量体温4次，若体温超过37.5℃，及时报告医生。观察患者有无咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛等感染症状，发现异常及时处理。（5）严格无菌操作：在进行静脉穿刺、导尿等操作时，严格遵守无菌操作规程，避免医源性感染。4.焦虑的护理措施（1）心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行焦虑程度评估，了解患者焦虑的原因和程度。（2）沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，让患者了解疾病的可控性，减轻其对疾病的恐惧。（3）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，增强患者的信心。（4）放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑情绪。每日安排适当的时间进行放松训练，每次15-20分钟。5.知识缺乏的护理措施（1）健康教育计划：根据患者的文化程度、接受能力制定个性化的健康教育计划，分阶段向患者及家属讲解库欣综合征妊娠期的相关知识。（2）疾病知识讲解：讲解库欣综合征的病因、临床表现、诊断方法、治疗措施及妊娠期注意事项。（3）自我护理知识指导：指导患者进行自我监测，如监测血压、体重、胎动等；指导患者正确用药，告知药物的用法、用量、疗效及不良反应；指导患者合理饮食、适当休息和活动。（4）健康教育方式：采用口头讲解、发放宣传资料、图片展示等多种方式进行健康教育，提高患者及家属的学习兴趣和理解能力。定期对患者及家属进行知识掌握情况评估，及时调整健康教育内容和方式。6.潜在并发症的预防与护理措施（1）子痫的预防与护理：密切监测血压变化，遵医嘱按时服用降压药物，控制血压在正常范围。观察患者有无头痛、视物模糊、上腹部不适等子痫前期症状，发现异常及时报告医生。准备好子痫抢救物品，如开口器、压舌板、吸引器、镇静药物等。若患者发生子痫，立即协助医生进行抢救，保持呼吸道通畅，防止窒息，给予镇静、降压、解痉等治疗。（2）胎盘早剥的预防与护理：密切观察患者有无腹痛、阴道流血等症状，监测胎心、胎动变化。避免腹部受到撞击、挤压等外力作用。若怀疑胎盘早剥，立即进行B超检查，明确诊断，并遵医嘱进行治疗。（3）胎儿生长受限的预防与护理：定期进行B超检查，监测胎儿生长发育情况，测量胎儿双顶径、gu骨长、腹围等指标，评估胎儿生长速度。加强营养支持，保证胎儿充足的营养供应。若发现胎儿生长受限，及时查找原因，并遵医嘱进行治疗。（4）早产的预防与护理：卧床休息，避免剧烈运动和重体力劳动。保持情绪稳定，避免精神紧张。密切观察患者有无宫缩、阴道流血、流液等早产先兆症状，发现异常及时报告医生。遵医嘱给予保胎药物治疗，如硫酸镁等，观察药物疗效及不良反应。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理实施患者入院时血压145/90mmHg，双下肢轻度凹陷性水肿。入院后，遵医嘱每4小时测量血压，每日晨起测量体重并记录出入量。患者入院第一天血压波动在140-150/85-95mmHg，体重60kg，24小时出入量分别为1800ml和1500ml。给予低盐饮食，指导患者左侧卧位休息，抬高双下肢。遵医嘱给予拉贝洛尔100mg口服，每日3次，氯化钾缓释片1g口服，每日3次。用药后密切观察患者血压变化及有无不良反应，患者未出现头晕、乏力等不适。入院第三天，患者血压降至130/80mmHg，体重59.5kg，双下肢水肿较前减轻，24小时出入量基本平衡，为1700ml和1650ml。继续加强护理措施，至入院一周时，患者血压稳定在125-135/75-85mmHg，体重59kg，双下肢水肿基本消失，出入量平衡。（二）营养失调的护理实施入院后，为患者制定了详细的饮食计划，每日蛋白质摄入量约100g，多食用鱼肉、鸡肉、鸡蛋、豆腐等优质蛋白质，新鲜蔬菜每日500g，水果每日200g，避免食用油炸食品、甜点等。每日监测体重，入院时体重60kg，第一周体重下降1kg，降至59kg，第二周体重稳定在59-59.5kg，符合孕中期体重增长要求。患者初期对低盐、低脂饮食不太适应，护士耐心解释饮食控制的重要性，并根据患者口味调整饮食种类，如将腌制食品换成新鲜蔬菜，将油炸食品换成清蒸、水煮食品。患者逐渐适应饮食计划，能够主动配合饮食控制。（三）有感染危险的护理实施保持病室环境整洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，用含氯消毒剂擦拭床旁物品及地面。指导患者穿棉质衣物，保持皮肤清洁，每日协助患者擦浴1次，观察皮肤紫纹处有无破损。每日测量体温4次，患者体温均在36.5-37.2℃之间。加强口腔护理，指导患者饭后漱口，口腔黏膜保持完整。在进行静脉穿刺时，严格遵守无菌操作规程，穿刺部位无红肿、渗液。住院期间，患者未出现咳嗽、咳痰、尿频、尿急等感染症状，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例逐渐恢复正常，入院一周时血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例68.5%。（四）焦虑的护理实施入院时采用SASx对患者进行评估，SAS评分为55分，属于轻度焦虑。护士主动与患者沟通，了解到患者主要担心疾病对胎儿的影响及自身预后。向患者详细讲解库欣综合征妊娠期的治疗方案，告知垂体微腺瘤所致的库欣综合征在妊娠期可暂时保守治疗，待产后再进一步处理，且目前胎儿发育正常，减轻患者对疾病的担忧。鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理支持。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次15分钟。入院三天后再次评估SAS评分，降至45分，焦虑情绪明显缓解。住院期间，患者能积极与医护人员沟通，主动配合治疗与护理。（五）知识缺乏的护理实施根据患者的文化程度（大专），采用口头讲解与发放宣传资料相结合的方式进行健康教育。入院第一天，向患者及家属讲解库欣综合征的病因、临床表现及妊娠期注意事项；第二天讲解血压、体重监测方法及意义；第三天讲解药物的用法、用量及不良反应；第四天讲解胎动监测方法及胎儿自我监护知识。发放库欣综合征妊娠期护理手册，供患者及家属随时查阅。定期对患者及家属进行知识提问，如“如何测量血压？”“拉贝洛尔的服用时间及不良反应有哪些？”等，患者及家属均能正确回答。出院前，患者及家属已掌握库欣综合征妊娠期的相关知识及自我护理技能。（六）潜在并发症的预防与护理实施密切观察患者有无头痛、视物模糊、上腹部不适等子痫前期症状，住院期间患者未出现上述症状。每日监测胎心、胎动，胎心波动在140-150次/分，胎动正常，每小时3-5次。定期进行B超检查，入院两周时复查B超，胎儿双顶径5.5-，gu骨长4.0-，羊水最大深度4.8-，胎盘位于前壁，GrⅠ级，孕周符合22+2周，胎儿生长发育正常。指导患者卧床休息，避免剧烈运动，保持情绪稳定。住院期间，患者未出现宫缩、阴道流血、流液等早产先兆症状，也未发生胎盘早剥等并发症。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院21天，经过精心的治疗与护理，取得了较好的护理成效。患者体液平衡得到改善，血压稳定在125-135/75-85mmHg，双下肢水肿消失，体重控制在59-59.5kg，符合孕中期体重增长要求。住院期间无感染发生，体温、血常规等感染指标正常。焦虑情绪得到缓解，SAS评分从入院时的55分降至出院时的40分。患者及家属掌握了库欣综合征妊娠期相关知识及自我护理技能，能正确监测血压、体重、胎动等。未发生子痫、胎盘早剥、胎儿生长受限、早产等并发症，胎儿生长发育正常。患者于2025年4月1日病情稳定出院，出院时孕周23+4周。（二）护理过程中存在的问题1.对患者心理需求的关注不够全面：虽然患者焦虑情绪得到缓解，但在护理过程中，主要关注患者对疾病和胎儿的担忧，对患者因外貌改变（如满月脸、皮肤紫纹）产生的自卑心理关注不足，未及时给予针对性的心理疏导。2.健康教育的深度和广度有待加强：虽然患者及家属掌握了基本的疾病知识和自我护理技能，但对于库欣综合征产后的治疗方案、长期随访的重要性及注意事项等内容讲解不够深入，患者及家属对产后护理了解较少。3.多学