2025 医学急危重症重症重症流感护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症流感护理课件01前言前言站在ICU的走廊里，望着监护仪上跳动的波形，我总能想起去年冬天那个异常忙碌的流感季。凌晨三点的抢救室里，呼吸机的嗡鸣声与心电监护的警报声交织，一位58岁的患者因“持续高热5天，呼吸困难12小时”被推进来——这是我近一个月里接触的第17例重症流感患者。近年来，全球流感病毒变异加速，H1N1、H3N2、H7N9等亚型交替流行，重症流感的发病率逐年攀升。据《2024年中国流感监测年报》数据显示，我国重症流感患者中，约30%需入住ICU，死亡率高达15%-20%，远超普通流感的0.1%。这些数字背后，是一个个被病毒击垮的家庭，也是对我们医护团队的严峻考验。前言重症流感的特殊性在于，它不仅是单纯的呼吸道感染，更可能引发ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、脓毒症休克、多器官功能衰竭（MODS）等致命并发症。而护理作为整个救治链中最贴近患者的环节，从生命体征的精准监测，到气道管理的每一次吸痰；从体温控制的细微调整，到心理支持的每一句安抚，都直接影响着患者的预后。今天，我将结合近三年ICU护理重症流感患者的经验，以一个真实病例为切入点，与大家共同梳理重症流感护理的全流程要点。02病例介绍病例介绍先带大家认识一位我曾全程参与护理的患者——王女士，58岁，退休教师，既往有2型糖尿病史（血糖控制尚可），无吸烟史。主诉：发热伴咳嗽5天，加重伴呼吸困难12小时。现病史：患者5天前受凉后出现发热（体温最高39.5℃），伴咽痛、干咳，自行服用“布洛芬”后退热，但4小时后体温反复。3天前咳嗽加重，咳少量白痰，自服“头孢克肟”无缓解。12小时前出现气促，活动后加重，夜间无法平卧，遂急诊入院。入院时体征：T39.8℃，P128次/分，R32次/分，BP98/62mmHg，SpO₂88%（未吸氧）；急性病容，口唇发绀，双肺可闻及广泛湿啰音；意识清楚，但烦躁不安。辅助检查：病例介绍血常规：WBC2.8×10⁹/L（中性粒细胞比例78%），淋巴细胞0.8×10⁹/L；流感抗原检测（快速）：甲型流感病毒阳性；炎症指标：CRP128mg/L，PCT0.5ng/mL；动脉血气（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.45，PaO₂52mmHg，PaCO₂38mmHg，氧合指数（PaO₂/FiO₂）104；胸部CT：双肺多发磨玻璃影及实变影，以中下肺野为主，符合重症肺炎表现。治疗经过：入院后立即予高流量氧疗（FiO₂80%，流量50L/min），奥司他韦75mgbid抗病毒，甲泼尼龙40mgqd抗炎，胰岛素控制血糖（目标7-10mmol/L），并完善血培养、痰培养。2小时后患者SpO₂仍低于90%，氧合指数进一步下降至85，遂行气管插管机械通气（模式PC-VCV，潮气量420mL，PEEP10cmH₂O，FiO₂60%）。病例介绍这个病例集中体现了重症流感的典型特征：起病急、进展快、低氧血症顽固、易合并免疫抑制（淋巴细胞减少）。而护理的难点，就在于如何在这些“急”与“变”中，快速识别风险、精准干预。03护理评估护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础。针对重症流感患者，我们需要从“生理-心理-社会”三个维度展开，结合王女士的案例，具体如下：健康史评估流行病学接触史：王女士发病前1周曾带孙子去幼儿园，班级有3名儿童因“流感”请假；基础疾病：2型糖尿病（血糖波动可能影响免疫功能）；用药史：自行服用布洛芬（可能掩盖病情）、头孢克肟（无抗流感病毒作用）；疫苗接种史：近3年未接种流感疫苗（重要高危因素）。身体状况评估生命体征：重点关注体温（持续高热提示病毒复制活跃）、呼吸频率（>30次/分提示呼吸衰竭风险）、血氧饱和度（动态监测比单次值更重要）；呼吸系统：咳嗽性质（干咳→湿咳可能提示继发细菌感染）、痰液性状（王女士入院时痰少，3天后转为黄脓痰，结合PCT升高至1.2ng/mL，考虑合并细菌感染）；循环系统：心率（>120次/分可能为低氧代偿或脓毒症早期）、血压（王女士入院时血压偏低，需警惕休克）；神经系统：意识状态（烦躁→嗜睡可能提示缺氧加重或脑水肿）；其他：皮肤黏膜（有无出血点，警惕凝血功能障碍）、尿量（<0.5mL/kg/h提示肾灌注不足）。辅助检查评估病原学：流感抗原/核酸检测（明确诊断）、细菌培养（指导抗生素调整）；炎症指标：CRP、PCT（区分病毒/细菌感染，王女士PCT后期升高提示继发感染）；血气分析：氧合指数（<300为急性肺损伤，<200为ARDS，王女士入院时已达ARDS标准）；影像学：胸部CT动态变化（王女士机械通气第3天复查CT，肺部实变范围扩大，提示病情进展）。03040201心理社会评估03社会支持：退休教师，家庭关系和睦，经济条件中等（需关注医疗费用对心理的影响）。02家属状态：女儿全程陪同，因担心费用（机械通气每日约8000元）和预后，多次偷偷抹泪；01患者心理：王女士意识清楚时反复询问“能好吗？”“会不会留后遗症？”，表现出明显的焦虑（SAS评分52分，中度焦虑）；04通过系统评估，我们不仅要抓住“高热、低氧、炎症”等生理问题，更要关注“焦虑、经济压力”等心理社会因素——这些都是影响治疗依从性和康复的关键。04护理诊断护理诊断0102在右侧编辑区输入内容基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，王女士的主要护理诊断及依据如下：依据：PaO₂52mmHg（正常80-100mmHg），氧合指数85，双肺湿啰音，SpO₂持续低于90%（未干预时）。1.气体交换受损与肺实质炎症、肺泡萎陷、通气/血流比例失调有关体温过高与流感病毒感染、炎症反应有关依据：体温39.8℃，伴畏寒、心率增快（128次/分），淋巴细胞减少（免疫激活）。在右侧编辑区输入内容3.潜在并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症休克、多器官功能障碍（MODS）与病毒血症、炎症风暴有关依据：氧合指数<200（ARDS诊断标准），血压偏低（98/62mmHg），乳酸1.8mmol/L（正常<2mmol/L，提示组织灌注不足）。焦虑与疾病进展快、缺乏疾病认知、经济压力有关依据：患者反复询问病情，SAS评分52分；家属情绪低落，多次询问“治疗费用”。有皮肤完整性受损的危险与机械通气、长期卧床有关依据：患者需长期仰卧位，使用约束带（防止自拔管），皮肤受压部位（骶尾部、枕部）已出现轻度发红。这些护理诊断并非孤立存在，而是相互关联：低氧会加重焦虑，焦虑又可能导致呼吸频率加快，进一步消耗氧储备；高热会增加代谢需求，加重心肺负担；而并发症的发生则可能直接危及生命。因此，护理干预需“多线作战”，同时兼顾重点。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期-中期-长期”分层目标，并通过多学科协作落实措施。以王女士为例，具体如下：1.气体交换受损——目标：24小时内氧合指数提升至150以上，48小时内维持SpO₂≥92%（FiO₂≤60%）气道管理：每2小时评估痰液量（王女士机械通气第2天痰量增多，由白黏转为黄脓，及时留取痰培养并调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦）；吸痰前予纯氧2分钟（避免低氧），吸痰时严格无菌操作（负压-80~-120mmHg，时间<15秒）；机械通气参数调整：根据血气结果动态调整PEEP（王女士初始PEEP10cmH₂O，第3天复查血气PaO₂78mmHg，PaCO₂42mmHg，遂将PEEP增至12cmH₂O，改善肺泡复张）；护理目标与措施在右侧编辑区输入内容体位管理：每日实施“俯卧位通气”12小时（王女士机械通气第4天开始，连续3天俯卧位后，氧合指数从85升至160）；在右侧编辑区输入内容肺复张手法：每4小时评估肺顺应性，必要时予“叹气样”通气（潮气量10-12mL/kg，维持30秒），促进塌陷肺泡开放。物理降温：冰袋置于腋窝、腹股沟（避开心前区），每30分钟更换位置（防止冻伤）；温水擦浴（水温32-34℃），重点擦拭大血管走行处；药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g（避免使用阿司匹林，减少Reye综合征风险），用药后30分钟复测体温（王女士用药1小时后体温降至38.2℃）；2.体温过高——目标：6小时内体温降至38.5℃以下，24小时内维持37.5℃左右护理目标与措施补液支持：高热时患者每日丢失约800-1000mL水分，予生理盐水1000mL+林格液500mL静滴（维持尿量≥0.5mL/kg/h）；环境控制：病房温度22-24℃，湿度50%-60%（王女士出汗较多，及时更换棉质病号服，避免受凉）。3.潜在并发症——目标：72小时内未发生脓毒症休克，1周内未出现MODS早期预警监测：每小时记录血压、心率、尿量（王女士曾出现尿量减少至0.3mL/kg/h，立即报告医生，予去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持血压）；炎症风暴干预：遵医嘱使用丙种球蛋白20gqd（调节免疫），监测IL-6、TNF-α（王女士治疗第5天IL-6从1200pg/mL降至300pg/mL，提示炎症控制）；护理目标与措施多器官支持：监测血肌酐（王女士治疗第3天肌酐升至130μmol/L，予小剂量多巴胺改善肾灌注，3天后恢复正常）；关注心肌酶（肌钙蛋白I正常，排除心肌炎）。4.焦虑——目标：3天内SAS评分降至40分以下，家属情绪稳定信息透明化：每日晨间护理时向患者及家属解释病情（如“今天您的氧合指数在好转，呼吸机参数也调低了”），用通俗语言说明治疗目的（“俯卧位能让您的肺‘休息’得更好”）；心理支持：王女士意识清醒时，我会握着她的手说：“您昨天咳出来的痰颜色变浅了，这是好现象”；家属焦虑时，带他们看监护仪上的波形变化：“看，心率从130降到100了，说明您妈妈的身体在慢慢恢复”；经济支持：联系医院社工，协助申请“大病救助”，并明确告知“必要的治疗项目医保能覆盖70%”（王女士女儿后来告诉我，这让她“心里石头落了地”）。皮肤完整性——目标：住院期间无压疮发生动态评估：使用Braden量表（王女士评分12分，中度风险），每2小时翻身（使用气垫床，骨隆突处垫软枕）；皮肤护理：每日用温水清洁皮肤，涂抹赛肤润保护剂（骶尾部、枕部重点）；约束带管理：使用棉质约束带（松紧以能插入2指为宜），每1小时放松5分钟（王女士曾因烦躁自拔管，约束后加强解释：“阿姨，这个带子是保护您的，等您能自主呼吸了就拿掉”）。这些措施的落实，需要护理团队的“分秒必争”。记得王女士机械通气第2天深夜，我发现她的气道峰压从28cmH₂O突然升至35cmH₂O，立即检查管路（无打折）、听诊双肺（左肺呼吸音减弱），考虑痰液阻塞，快速吸痰后峰压降至30cmH₂O——这10分钟的及时处理，避免了一次可能的呼吸衰竭加重。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症流感的并发症如同“隐形炸弹”，往往在看似稳定时突然爆发。结合临床经验，我们重点关注以下三类：ARDS（急性呼吸窘迫综合征）观察要点：呼吸频率突然增快（>35次/分）、氧合指数持续下降（<150）、肺部湿啰音增多、胸片“白肺”进展；护理措施：严格限制液体入量（1-1.5mL/kg/h），监测中心静脉压（CVP8-12cmH₂O）；配合医生实施肺保护性通气（潮气量4-6mL/kg）；俯卧位通气时注意头颈部制动（防止气管插管移位）。脓毒症休克观察要点：血压持续<90/60mmHg（补液后无改善）、乳酸>2mmol/L且进行性升高、尿量<0.5mL/kg/h；护理措施：快速建立两条静脉通路（一条用于血管活性药物，一条用于补液）；每15分钟监测血压（使用有创动脉血压监测更精准）；记录每小时尿量（必要时留置导尿）。MODS（多器官功能障碍）观察要点：血肌酐>176.8μmol/L（肾）、胆红素>34.2μmol/L（肝）、血小板<100×10⁹/L（凝血）、格拉斯哥评分<13分（脑）；护理措施：配合医生进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）；监测凝血功能（王女士曾出现D-二聚体升高，予低分子肝素抗凝）；使用镇静评分（RASS）调整镇静剂剂量（避免过度镇静掩盖病情）。王女士在治疗第5天曾出现一过性意识模糊（格拉斯哥评分12分），我们立即复查血气（无二氧化碳潴留）、血糖（6.8mmol/L，正常）、头颅CT（无出血），最终考虑为“脓毒症相关脑病”，通过加强抗炎和脑保护（丙泊酚减量）后，24小时内意识恢复。这也提醒我们：并发症的观察不能仅依赖单一指标，需综合评估。07健康教育健康教育健康教育是护理的“最后一公里”，需贯穿住院全程，兼顾患者和家属。针对王女士一家，我们分阶段实施了以下教育：入院期（第1-3天）——建立信任，缓解恐惧疾病知识：用图示讲解“流感病毒如何损伤肺”（病毒→肺泡上皮细胞破坏→肺水肿→缺氧）；治疗配合：解释机械通气的必要性（“现在您的肺像被水‘泡’了，呼吸机帮您‘撑’开肺泡”）；指导家属如何与患者沟通（“多叫名字，说鼓励的话，她能听见”）；注意事项：强调手卫生（家属接触患者前用速干手消液）、探视时间（每日2次，每次10分钟）。治疗期（第4-7天）——关注进展，指导参与用药指导：说明奥司他韦需连续服用5天（“即使体温正常也要吃完，否则病毒可能反弹”）；解释激素的副作用（“可能会胃口变好，但我们会监测血糖”）；康复训练：王女士脱机前3天，指导床上四肢被动运动（“每天活动手腕、脚踝各10次，防止肌肉萎缩”）；心理调适：教家属“积极语言法”（不说“还没好吗？”，改说“今天比昨天有力气了”）。出院期（第10天）——预防复发，长期管理1用药指导：带药（奥司他韦剩余2天剂量、二甲双胍）的用法用量，强调“血糖监测（空腹≤7mmol/L，餐