莱姆病慢性关节炎的护理个案

莱姆病慢性关节炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，农民，因“反复双膝关节肿痛1年余，加重伴活动受限1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。2024年1月曾有野外劳作史，期间被蜱虫叮咬右小腿，当时自行拔除蜱虫，未进行特殊处理。叮咬后1周出现右小腿皮肤环形红斑，直径约5-，伴轻微瘙痒，无发热、头痛等不适，未及时就医，红斑自行消退。（二）主诉与现病史患者1年前无明显诱因出现双膝关节隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。此后症状反复发作，逐渐出现膝关节肿胀，晨僵约30分钟，活动受限。曾在外院就诊，查类风湿因子（RF）阴性，血沉（ESR）35mm/h，C反应蛋白（CRP）28mg/L，膝关节X线片示“双膝关节间隙轻度狭窄，关节边缘骨质增生”，诊断为“骨关节炎”，予口服“布洛芬”对症治疗，症状缓解不明显。1周前患者劳累后双膝关节肿痛明显加重，不能下蹲、上下楼梯，夜间痛醒，为求进一步诊治来我院就诊。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神欠佳。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，右小腿叮咬处可见约0.5-色素沉着斑。双侧颌下、颈部、腋窝、腹gu沟淋巴结未触及肿大。心肺腹检查未见异常。专科检查：双膝关节肿胀，皮温稍高，髌骨周围压痛（+），浮髌试验（+），膝关节活动度：左膝屈曲110°，伸展-5°；右膝屈曲90°，伸展-10°。双踝关节、髋关节活动正常，无压痛、肿胀。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）58mg/L。类风湿因子（RF）12IU/mL（正常参考值0-20IU/mL），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性。抗核抗体（ANA）阴性。莱姆病IgM抗体1:64（阳性），IgG抗体1:128（阳性）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。2.影像学检查：双膝关节超声示“双膝关节腔积液（左膝约12mL，右膝约15mL），滑膜增厚（左膝滑膜厚度3.5mm，右膝4.2mm），内可见点状血流信号”。双膝关节MRI示“双膝关节滑膜增生，关节腔积液，软骨轻度磨损，骨髓水肿不明显”。3.关节液检查：行右膝关节腔穿刺，抽取淡黄色清亮关节液约10mL，白细胞计数1.2×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%，未见细菌、真菌及晶体。关节液莱姆病病原体PCR检测阳性。（五）护理评估1.生理功能评估：患者双膝关节肿痛明显，活动受限，日常生活能力下降，如穿衣、如厕、上下楼梯需他人协助。疼痛评分（NRS）为7分，属于中度疼痛。睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时，易醒。2.心理状态评估：患者因病情反复、治疗效果不佳，出现焦虑情绪，担心疾病预后及影响家庭生活。焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。3.社会支持评估：患者家庭经济条件一般，丈夫在外务工，子女上学，主要由年迈母亲照顾。对莱姆病相关知识缺乏，不了解疾病的传播途径、治疗及护理要点。二、护理计划与目标（一）护理总目标通过系统化护理干预，有效控制患者关节炎症，减轻疼痛，改善关节功能，提高日常生活能力，缓解焦虑情绪，掌握莱姆病慢性关节炎的自我管理知识，促进患者康复。（二）具体护理目标与措施1.疼痛与炎症管理（1）目标：入院1周内患者膝关节疼痛NRS评分降至4分以下，ESR、CRP水平较入院时下降20%；出院前疼痛NRS评分降至2分以下，炎症指标基本恢复正常。（2）措施：①遵医嘱给予抗感染治疗：静脉滴注头孢曲松钠2g，每日1次，疗程14天；口服多西环素100mg，每日2次，疗程30天。严格执行给药时间、剂量，观察药物不良反应，如胃肠道反应、过敏反应等。②疼痛护理：评估疼痛性质、部位、程度及诱发因素，每日早晚各评估1次并记录。指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐；给予膝关节冷敷（急性期48小时内）或热敷（48小时后），每次15-20分钟，每日2-3次。必要时遵医嘱给予非甾体抗炎药，如塞来昔布200mg口服，每日1次，观察药物疗效及胃肠道刺激症状。③休息与体位护理：急性期嘱患者卧床休息，抬高双下肢，膝关节处于功能位，避免长时间屈膝或负重。提供柔软舒适的床垫，必要时使用膝部支具固定，减轻关节压力。2.关节功能维护（1）目标：入院2周内双膝关节活动度改善，左膝屈曲达120°，伸展0°；右膝屈曲达100°，伸展-5°；出院前双膝关节活动度基本恢复正常，可独立完成下蹲、上下楼梯等动作。（2）措施：①关节穿刺护理：协助医生行关节腔穿刺抽液及注射药物（如透明质酸钠），操作前向患者解释操作目的、过程及注意事项，缓解紧张情绪。操作中密切观察患者生命体征及反应，操作后按压穿刺点5-10分钟，用无菌敷料覆盖，嘱患者24小时内避免穿刺部位沾水，观察有无红肿、渗液等感染迹象。②康复训练：根据患者病情制定个性化康复计划，循序渐进进行训练。急性期（入院1-3天）以被动运动为主，由护士协助进行膝关节屈伸训练，每次10-15分钟，每日2次，避免过度活动加重损伤。亚急性期（入院4-7天）逐渐过渡到主动运动，指导患者进行直腿抬高、gu四头肌收缩训练，每组10-15次，每日3组；膝关节屈伸训练，逐渐增加活动范围。恢复期（入院2周后）增加训练强度，如靠墙静蹲、上下楼梯训练、散步等，每次20-30分钟，每日2次。训练过程中观察患者反应，如出现疼痛加剧立即停止。③物理治疗：遵医嘱给予膝关节超短波治疗，每日1次，每次20分钟，促进炎症吸收、缓解疼痛。3.心理护理（1）目标：入院2周内患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；出院前患者情绪稳定，能积极配合治疗与康复。（2）措施：①建立良好护患关系：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解其内心顾虑，给予情感支持与安慰。向患者介绍疾病的病因、治疗方案及预后，用成功案例增强患者治疗信心。②心理干预：采用认知行为疗法，帮助患者纠正对疾病的错误认知，引导其以积极心态面对疾病。鼓励患者表达情绪，给予正面心理暗示。指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松法，每日1次，每次15-20分钟。③家庭支持：与患者家属沟通，告知其患者的心理状态，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予经济与精神支持，共同帮助患者渡过难关。4.健康教育（1）目标：出院前患者及家属掌握莱姆病慢性关节炎的病因、传播途径、治疗及护理要点，能正确进行自我管理。（2）措施：①疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍莱姆病的传播途径（主要通过蜱虫叮咬）、临床表现、诊断方法及治疗原则。强调早期发现、早期治疗的重要性，告知患者若再次被蜱虫叮咬，应立即正确处理（用镊子夹住蜱虫头部垂直拔出，避免挤压蜱虫腹部，用碘伏消毒叮咬处），并及时就医。②用药指导：详细告知患者出院后需继续服用的药物名称、剂量、用法、疗程及不良反应。如多西环素可能引起胃肠道不适、光敏反应，嘱患者饭后服用，避免日晒；非甾体抗炎药需饭后服用，避免长期大量服用，定期复查肝肾功能。指导患者按时按量服药，不可自行停药或调整剂量。③生活指导：指导患者养成良好的生活习惯，注意休息，避免过度劳累、受凉、受潮。饮食宜清淡、富含营养，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。保持膝关节温暖，必要时佩戴护膝。④康复训练指导：教会患者及家属出院后继续进行康复训练的方法、频次及注意事项，强调坚持训练的重要性。指导患者自我监测关节活动度、疼痛情况，记录训练日记。⑤定期复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月需到医院复查血常规、ESR、CRP、莱姆病抗体及膝关节超声，以便医生评估病情，调整治疗方案。如有关节肿痛加重、发热、皮疹等不适，应及时就医。5.睡眠护理（1）目标：入院1周内患者睡眠时间延长至6-7小时/晚，睡眠质量改善，无明显夜间痛醒。（2）措施：①创造良好睡眠环境：保持病室安静、整洁，温度适宜（22-24℃），光线柔和。指导患者睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动及情绪激动。②疼痛干预：睡前评估患者疼痛情况，若疼痛明显，遵医嘱给予镇痛药物，确保患者在无痛状态下入睡。③睡眠习惯培养：指导患者养成规律作息习惯，每天固定时间上床睡觉和起床。睡前可温水泡脚、听轻音乐，促进睡眠。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天（急性期）患者入院时双膝关节肿痛明显，NRS评分7分，活动受限，情绪焦虑。护理人员首先为患者安排安静舒适的病房，抬高双下肢，膝关节置于功能位，给予右膝关节冷敷，每次15分钟，每日3次。遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠，口服塞来昔布，密切观察药物有无不良反应。每日早晚评估疼痛评分，入院第2天疼痛NRS评分降至6分，第3天降至5分。协助医生行右膝关节腔穿刺抽液10mL，穿刺后按压穿刺点10分钟，无菌敷料覆盖，告知患者穿刺后注意事项，观察穿刺部位无红肿、渗液。指导患者进行被动膝关节屈伸训练，每次10分钟，每日2次，训练过程中患者无明显不适。与患者沟通，了解其焦虑原因，主要担心疾病无法治愈及影响家庭生活，向患者介绍疾病相关知识及治疗方案，用成功案例鼓励患者，患者焦虑情绪略有缓解。夜间患者因疼痛仍有醒觉，睡眠时间约5小时，遵医嘱调整塞来昔布服用时间为睡前1小时，第3天夜间睡眠时间延长至5.5小时。（二）入院第4-7天（亚急性期）患者膝关节疼痛NRS评分维持在4-5分，ESR降至52mm/h，CRP降至45mg/L。停止冷敷，改为双膝关节热敷，每次20分钟，每日2次。遵医嘱继续抗感染及镇痛治疗，无药物不良反应。指导患者进行主动康复训练，包括直腿抬高、gu四头肌收缩训练，每组10次，每日3组；膝关节屈伸训练，左膝屈曲达105°，伸展-3°；右膝屈曲达95°，伸展-8°。训练后患者无明显疲劳感。继续心理护理，鼓励患者与同病房患者交流，分享感受，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至55分。睡眠质量改善，每晚睡眠时间约6小时，无明显夜间痛醒。向患者及家属进行初步健康教育，介绍莱姆病的传播途径及蜱虫叮咬后的处理方法，患者及家属表示理解。（三）入院第2周（恢复期）患者膝关节疼痛NRS评分降至3-4分，ESR降至38mm/h，CRP降至30mg/L。双膝关节肿胀减轻，皮温恢复正常。遵医嘱继续静脉滴注头孢曲松钠至第14天，改为口服多西环素。康复训练强度逐渐增加，指导患者进行靠墙静蹲训练，每次10分钟，每日2次；上下楼梯训练，从3级开始，逐渐增加至5级。膝关节活动度明显改善，左膝屈曲达120°，伸展0°；右膝屈曲达100°，伸展-5°。患者可独立完成穿衣、如厕等日常生活活动。心理护理持续进行，患者情绪稳定，SAS评分降至45分，能积极配合治疗与康复训练。进行系统的健康教育，包括用药指导、生活指导、康复训练指导及定期复查指导，患者及家属认真学习，能复述主要内容。睡眠质量良好，每晚睡眠时间约6-7小时。（四）入院第3-4周（出院前期）患者膝关节疼痛NRS评分降至2分以下，ESR降至20mm/h，CRP降至8mg/L，炎症指标基本恢复正常。双膝关节活动度基本恢复正常，左膝屈曲达130°，伸展0°；右膝屈曲达120°，伸展0°。可独立完成下蹲、上下楼梯、散步等活动。继续口服多西环素，无药物不良反应。康复训练以巩固为主，指导患者进行散步训练，每次20-30分钟，每日2次。对患者及家属进行健康教育效果评价，患者能正确说出药物用法、不良反应及自我管理要点，家属能正确演示蜱虫叮咬后的处理方法。患者及家属对治疗及护理效果满意，情绪积极乐观。制定出院计划，包括出院后康复训练方案、复查时间及注意事项，告知患者出院后如有不适及时就医。（五）出院当天为患者办理出院手续，再次核对出院带药，详细告知用药方法及注意事项。叮嘱患者坚持康复训练，定期复查。与患者及家属道别，留下科室联系电化，方便患者咨询。患者带着康复的信心顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理成效通过本次系统化的护理干预，患者的护理目标基本达成。出院时患者双膝关节疼痛明显缓解，NRS评分降至2分以下；炎症指标ESR、CRP基本恢复正常；关节活动度显著改善，可独立完成日常生活活动；焦虑情绪缓解，SAS评分降至45分以下；掌握了莱姆病慢性关节炎的自我管理知识，能正确进行康复训练及药物服用。患者及家属对护理工作满意度较高，无护理并发症发生。（二）存在的问题1.康复训练依从性有待提高：患者在康复训练初期因疼痛存在抵触情绪，训练强度及频次未能完全达到计划要求，影响了关节功能恢复的进度。2.莱姆病知识普及不足：患者及家属在入院前对莱姆病了解甚少，导致疾病早期未能及时诊断和治疗，延误了病情。在健康教育过程中，发现部分农村患者对蜱虫叮咬的危害认识不足，自我防护意识薄弱。3.多学科协作不够紧密：本次护理过程中，主要以护理人员为主进行干预，与康复师、营养师等多学科团队的沟通协作较少，未能为患者提供更全面的个性化康复及营养方案。4.出院随访机制不完善：目前仅告知患者复查时间，但缺乏有效的出院后随访跟踪机制，无法及时了解患者出院后的康复情况、用药依从性及有无并发症发生，不利于患者的长期康复。（三）改进措施1.加强康复训练指导与x：针对患者康复训练依从性差的问题，护理人员应根据患者的疼痛程度、耐受情况及时调整训练计划，采用循序渐进的方式增加训练强度。建立康复训练打ka制度，鼓励患者记录训练情况，护理人员每日检查并给予鼓励和指导。同时，可采用视频、图片等直观方式向患者展示康复训练的正确方法及效