老年放射性脑损伤的护理个案

老年放射性脑损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“头痛伴右侧肢体无力2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有“高血压病”史15年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；“2型糖尿病”史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。2024年5月因“左颞叶低分化鳞癌”行“左颞叶肿瘤切除术”，术后病理提示：左颞叶低分化鳞癌，侵犯脑膜。术后于2024年6月-8月行*局部放疗，放疗方案为：6MV-X线，常规分割，总剂量60Gy/30次，放疗结束后定期复查。2024年12月患者无明显诱因出现阵发性头痛，呈胀痛，以左颞部明显，休息后可稍缓解，未予重视。2025年1月头痛加重，伴右侧肢体无力，行走时右下肢拖曳，右手持物不稳，遂至当地医院就诊，行头颅MRI提示：左颞叶放疗后改变，*局部脑实质见斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，增强扫描未见明显强化，考虑放射性脑损伤。予“甘露醇125mlivgttq8h”脱水降颅压及“甲钴胺0.5mgpotid”营养神经治疗后，症状稍缓解。1周前患者头痛再次加重，呈持续性，VAS评分8分，右侧肢体无力明显加重，无法独立行走，为求进一步诊治收入我院。（二）入院时评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高170-，体重65kg，BMI22.5kg/m²。意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，自动体位，查体合作。2.神经系统评估：神志清楚，言语流利，定向力、记忆力尚可。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动正常，无眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力稍增高，左侧肢体肌张力正常。双侧腱反射（++），右侧Babinski征阳性，左侧Babinski征阴性。感觉系统检查：右侧肢体痛觉、触觉稍减退，左侧正常。指鼻试验、跟膝胫试验右侧欠稳准，左侧正常。GCS评分15分，NIHSS评分8分。3.认知功能评估：采用简易精神状态检查表（MMSE）评估，得分26分（总分30分），主要表现为注意力稍不集中，计算力稍差（100-7=93，93-7=86，86-7=79，79-7=72，72-7=65，计算正确4步）。蒙特利尔认知评估x（MoCA）评分22分（总分30分），提示轻度认知功能障碍，主要涉及注意力、执行功能及语言流畅性方面。4.疼痛评估：患者主诉左颞部持续性胀痛，VAS评分8分，夜间因疼痛影响睡眠，平均每晚睡眠3-4小时，睡眠质量差。5.营养评估：采用微型营养评定法（MNA）评估，得分22分（总分30分），提示存在轻度营养不良风险。实验室检查：血清白蛋白34.5g/L（正常范围35-50g/L），血红蛋白120g/L（正常范围120-160g/L），前白蛋白180mg/L（正常范围200-400mg/L）。6.心理社会评估：患者退休前为教师，家庭经济状况良好，配偶健在，子女2人，均在本地工作，能定期探望。患者因疾病导致肢体活动障碍，担心预后及给家人带来负担，出现焦虑、抑郁情绪，采用焦虑自评x（SAS）评分58分（标准分，正常＜50分），抑郁自评x（SDS）评分56分（标准分，正常＜53分），提示轻度焦虑、抑郁。7.辅助检查：入院后复查头颅MRI：左颞叶见大片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，范围较前增大（约3.5-×4.0-），邻近脑沟、脑回受压，左侧脑室稍受压变形，中线结构无明显移位，增强扫描病灶未见明显强化，DWI序列未见弥散受限。血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与放射性脑损伤导致脑组织水肿、颅内压增高有关。2.肢体活动障碍：与脑组织损伤导致右侧肢体肌力下降有关。3.睡眠形态紊乱：与疼痛及疾病不适有关。4.营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、疾病消耗增加有关。5.焦虑、抑郁：与担心疾病预后及给家人带来负担有关。6.有跌倒的风险：与右侧肢体无力、平衡能力下降有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与肢体活动障碍、长期卧床或体位改变受限有关。8.知识缺乏：与对放射性脑损伤的疾病知识、康复训练方法及用药知识了解不足有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6-7小时。2.患者右侧肢体肌力逐渐提高，出院时右侧肢体肌力达到4级，能独立完成简单的日常生活活动（如穿衣、进食、如厕）。3.患者营养状况改善，血清白蛋白升至35g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上，MNA评分≥24分。患者焦虑、抑郁情绪缓解，SAS评分＜50分，SDS评分＜53分。5.患者住院期间无跌倒、皮肤破损等并发症发生。6.患者及家属掌握放射性脑损伤的疾病知识、康复训练方法及用药注意事项。三、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预1.病情观察：密切观察患者头痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状（如恶心、呕吐、视物模糊等），每4小时评估一次VAS评分，并记录于疼痛护理单上。监测患者生命体征，尤其是血压变化，避免血压骤升加重颅内压增高。当患者出现头痛剧烈、频繁呕吐、血压升高、意识改变等情况时，立即报告医生，及时处理。2.用药护理：遵医嘱予“甘露醇125mlivgttq6h”脱水降颅压，输注时严格控制滴速，确保30分钟内滴完，以保证疗效。观察用药后患者头痛缓解情况及有无不良反应，如电解质紊乱、肾功能损害等，定期复查电解质及肾功能。同时予“布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h”止痛，告知患者服药时间及注意事项，观察药物疗效及有无胃肠道不适等副作用。3.非药物止痛措施：指导患者采取舒适的体位，抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。创造安静、舒适的病室环境，保持光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50-60%，减少外界刺激。采用放松疗法，如深呼吸训练（指导患者用鼻深吸气5秒，屏住2秒，再用口缓慢呼气7秒，重复进行5-10分钟）、渐进式肌肉放松训练（从脚趾开始，逐渐向上至头部，依次收缩肌肉5秒，再放松10秒），每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解疼痛和焦虑情绪。4.心理支持：与患者进行沟通交流，倾听其对疼痛的感受，给予安慰和鼓励，让患者感受到被理解和关心。向患者解释疼痛的原因及治疗措施，增强其对疼痛控制的信心，积极配合治疗和护理。（二）肢体活动障碍的护理干预1.体位护理：保持患者肢体功能位，右侧上肢置于外展30°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°，手指轻度屈曲，拇指对掌位；右侧下肢髋关节屈曲15-20°，膝关节屈曲15-20°，踝关节保持中立位，防止足下垂。定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止肢体损伤。翻身后及时调整肢体位置，避免肢体受压。2.康复训练：根据患者的病情及肌力情况，制定个性化的康复训练计划，由康复师和护士共同指导实施。（1）被动训练：在患者肌力恢复初期（肌力3级以下），主要进行被动训练，包括关节活动度训练和肌肉按摩。关节活动度训练：依次活动右侧肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节，每个关节做屈伸、内收外展、旋转等动作，每个动作重复10-15次，每日2次，动作要轻柔缓慢，避免过度用力导致关节损伤。肌肉按摩：从右侧肢体远端向近端进行按摩，采用揉捏、拍打等手法，促进血液循环，防止肌肉萎缩，每次按摩20-30分钟，每日2次。（2）主动训练：当患者右侧肢体肌力达到3级时，开始进行主动训练。上肢训练：指导患者进行抬手、握拳、伸指等动作，逐渐过渡到抓握训练（如抓握弹力球、积木等）、抬手过肩训练、穿衣训练等。下肢训练：指导患者进行直腿抬高、屈膝伸膝、踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，重复20-30次），逐渐过渡到坐位平衡训练（从靠坐开始，逐渐过渡到独立坐位，每次保持5-10分钟，每日3次）、站立平衡训练（在护士或家属协助下，从站立1分钟开始，逐渐延长时间，每日3次）、行走训练（先借助助行器行走，逐渐过渡到独立行走，每次行走10-20米，每日2-3次）。（3）日常生活能力训练：指导患者进行进食、穿衣、洗漱、如厕等日常生活活动训练，鼓励患者尽可能独立完成，提高其生活自理能力。如进食时，指导患者用左手辅助右手持勺进食；穿衣时，先穿右侧肢体，再穿左侧肢体，脱衣时则相反。3.辅助器具的使用：根据患者的肢体功能情况，为其提供合适的辅助器具，如助行器、手杖、防滑鞋等，确保患者使用安全。指导患者正确使用辅助器具，避免因使用不当导致跌倒等意外发生。（三）睡眠形态紊乱的护理干预1.睡眠环境调整：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，使用遮光窗帘，创造黑暗的睡眠环境。调节病室温度和湿度，使其保持在适宜范围。减少夜间护理操作，避免在患者睡眠时进行不必要的检查和治疗，确需操作时，动作要轻柔，避免惊醒患者。2.睡眠习惯培养：指导患者建立规律的作息时间，每天固定时间上床睡觉和起床，即使在周末也不打乱作息。白天适当进行活动，如散步、康复训练等，但避免在睡前2小时内进行剧烈活动。睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，可指导患者饮用温牛奶或用温水泡脚（水温40-45℃，时间15-20分钟），促进睡眠。3.疼痛控制：积极控制患者的疼痛，如前所述，通过药物和非药物措施缓解疼痛，减少疼痛对睡眠的影响。如果患者夜间疼痛加重，及时报告医生，调整止痛药物的剂量或给药时间。4.心理疏导：睡前与患者进行简短的沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导，缓解其焦虑、抑郁情绪。指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，帮助其放松身心，进入睡眠状态。（四）营养失调的护理干预1.营养评估与饮食计划制定：根据患者的营养评估结果，与营养师共同制定个性化的饮食计划。患者存在轻度营养不良风险，饮食应以高蛋白、高维生素、易消化、清淡的食物为主，保证足够的能量摄入。每日能量需求约为1800-2000kcal，蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg体重。2.饮食指导：指导患者及家属合理安排膳食，少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。早餐可选择牛奶、鸡蛋、面包、粥等；午餐和晚餐以主食（如米饭、面条、馒头）为主，搭配鱼、虾、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜等；加餐可选择水果、酸奶、坚果等。鼓励患者多进食富含维生素C和B族维生素的食物，如新鲜的蔬菜和水果，促进神经修复。对于患者因头痛、食欲下降导致进食减少的情况，耐心鼓励患者进食，营造轻松愉快的进食氛围。3.营养监测：定期监测患者的体重、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等营养指标，每周测量体重1次，每2周复查一次血清白蛋白、前白蛋白等实验室指标。根据营养指标的变化调整饮食计划，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂（如蛋白粉、营养米粉等）补充营养。（五）焦虑、抑郁的心理护理干预1.沟通交流：护士主动与患者沟通交流，每天至少安排30分钟的时间与患者谈心，了解其内心的想法和感受。采用倾听、共情、鼓励等沟通技巧，让患者感受到被尊重和关心。鼓励患者表达自己的焦虑和抑郁情绪，对患者的感受给予理解和认可，避免否定或忽视患者的情绪。2.心理支持：向患者及家属详细介绍放射性脑损伤的疾病知识、治疗方案及预后情况，让患者了解疾病的发展过程和治疗效果，增强其对疾病治疗的信心。邀请同病种康复较好的患者与该患者进行交流，分享康复经验，给予心理支持和鼓励。3.家庭支持：与患者家属沟通，强调家庭支持对患者心理状态的重要性，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾。指导家属与患者进行有效的沟通交流，避免对患者过度保护或指责，帮助患者树立积极乐观的心态。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松训练、深呼吸训练、冥想等，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑、抑郁情绪，减轻心理压力。5.必要时药物干预：如果患者焦虑、抑郁情绪明显加重，经心理护理干预后无明显改善，及时报告医生，遵医嘱给予抗焦虑、抑郁药物治疗，如“舍曲林50mgpoqd”，观察药物疗效及不良反应。（六）安全护理干预1.跌倒风险评估与预防：入院后采用Morse跌倒风险评估x对患者进行评估，得分45分，属于高跌倒风险。在患者床头悬挂“防跌倒”警示标识，提醒医护人员和家属注意。保持病室环境安全，地面保持干燥、清洁，无障碍物；病房内光线充足，尤其是夜间卫生间要有足够的照明；病床高度调至适宜位置（床头与床尾平齐，床垫不宜过软），床栏拉起（尤其是患者夜间睡眠时）。指导患者穿合适的衣物和防滑鞋，避免穿拖鞋或鞋底较滑的鞋子。患者起床或行走时，必须有护士或家属陪同，避免独自行动。告知患者及家属跌倒的风险因素和预防措施，提高其安全意识。2.皮肤完整性保护：保持患者皮肤清洁、干燥，每日为患者擦浴1次，更换清洁衣物和床单。定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时观察皮肤情况，尤其是骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部、足跟部等），有无红肿、破损等。对于骨隆突部位，可使用气垫床或减压贴进行保护，减轻*局部压力。指导患者正确翻身和改变体位的方法，避免皮肤长时间受压。（七）健康教育干预1.疾病知识教育：采用通俗易懂的语言向患者及家属介绍放射性脑损伤的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后情况。告知患者放射性脑损伤是放疗后的常见并发症，经过积极治疗和护理，大部分患者的症状可以得到改善，减轻患者及家属的担忧。2.用药知识教育：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如甘露醇可能引起电解质紊乱、肾功能损害，告知患者及家属注意观察有无乏力、恶心、呕吐等症状，定期复查电解质和肾功能；布洛芬可能引起胃肠道不适，指导患者饭后服用，如出现胃痛、黑便等情况及时报告医生。指导患者按时按量服药，不可自行增减药物剂量或停药。3.康复训练知识教育：向患者及家属介绍康复训练的重要性、方法、注意事项及训练计划。告知患者康复训练需要长期坚持，循序渐进，不可急于求成。指导家属如何协助患者进行康复训练，如被动关节活动、翻身、辅助行走等，确保康复训练的安全性和有效性。4.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，保持规律的作息时间，避免过度劳累。合理饮食，控制血压、血糖，戒烟限酒。保持心情舒畅，避免情绪激动。告知患者定期复查的重要性，出院后遵医嘱定期复查头颅MRI、血常规、肝肾功能等指标，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物与非药物相结合的综合止痛措施，密切观察患者疼痛变化，及时调整治疗方案，有效控制了患者的疼痛。通过放松疗法和心理支持，不仅缓解了患者的疼痛，还减轻了其焦虑情绪，提高了患者的舒适度。2.康复训练方面：制定了个性化的康复训练计划，根据患者的肌力恢复情况及时调整训练内容和强度，由被动训练逐渐过渡到主动训练和日常生活能力训练，促进了患者肢体功能的恢复。同时，加强与康复师的协作，确保康复训练的科学性和有效性。3.心理护理方面：重视患者的心理状态，通过沟通交流、心理支持、家庭参与等多种方式，缓解了患者的焦虑、抑郁情绪，帮助患者树立了积极乐观的心态，积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.康复训练的连续性有待加强：患者在住院期间康复训练得到了较好的落实，但由于患者及家属对康复训练的重要性认识不足，出院后可能存在康复训练不规律