2025 医学急危重症重症重症有创通气护理课件

一、前言演讲人前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育：从ICU到家庭的“接力赛”柒总结捌2025医学急危重症重症重症有创通气护理课件01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着机械通气的患者胸壁随着呼吸机规律起伏，监护仪上的血氧饱和度从45%慢慢爬升到92%，我总想起老师说过的那句话：“有创通气不是终点，是与死神抢时间的‘生命桥’，而我们护士，就是守桥人。”2025年的今天，急危重症医学已进入“精准救治”时代，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症肺炎、严重创伤合并呼吸衰竭等患者的救治中，有创机械通气仍是核心支持手段。但数据显示，约30%的有创通气患者会因护理不当出现呼吸机相关性肺炎（VAP），15%会发生人机对抗导致脱机延迟——这些数字背后，是患者多日的痛苦、医疗资源的消耗，更是我们护理工作者必须直面的挑战。前言作为在ICU摸爬滚打12年的“老护士”，我深知：有创通气护理绝非“看机器、记参数”这么简单。它需要我们像“人体与机器的翻译官”，既要读懂患者的每一次呼吸努力，又要精准调整呼吸机参数；既要防范管路带来的感染风险，又要安抚无法言语的患者的恐惧；既要关注当前的生命体征，又要为后续的脱机康复埋下伏笔。今天，我就以近期管过的一位患者为例，和大家聊聊这套“守桥人”的必修课。02病例介绍病例介绍记得那是个暴雨夜，120的鸣笛声穿透雨幕。患者张叔，58岁，因“发热伴咳嗽5天，呼吸困难1天”急诊入院。既往有糖尿病史10年，未规律用药。入院时，他半坐在平车上，鼻翼煽动，嘴唇发绀，说话只能蹦单字：“憋……死……”查体：T39.2℃，R38次/分（浅快呼吸），BP98/62mmHg，SpO272%（面罩吸氧10L/min）。双肺可闻及广泛湿啰音，心率125次/分，律齐。血气分析：pH7.25，PaCO238mmHg，PaO255mmHg，HCO3⁻18mmol/L（提示Ⅰ型呼吸衰竭合并代谢性酸中毒）。胸部CT提示“双肺弥漫性磨玻璃影，符合重症肺炎”。病例介绍急诊予气管插管接呼吸机辅助通气（模式：容量控制+同步间歇指令通气，潮气量450ml，频率16次/分，PEEP10cmH2O，FiO260%）。转入ICU时，他的眼神里全是恐惧，双手无意识地抓扯被单——这是我见过最典型的“有创通气初期状态”：身体被机器控制，语言能力被气管插管剥夺，连最基本的“自主呼吸”都成了奢侈。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我习惯从“人机-生理-心理”三个层面切入。人机匹配度评估首先看呼吸机参数与患者呼吸需求是否匹配。张叔刚上机时，自主呼吸频率22次/分，而呼吸机设置的频率是16次/分，这意味着他每分有6次“额外”的呼吸努力，监护仪上的“压力-时间曲线”显示波形紊乱，提示人机不同步。再看气道压力：峰压32cmH2O（正常＜30），平台压25cmH2O（ARDS患者目标≤30），暂时安全，但需警惕气压伤。生理状态评估呼吸系统：双肺呼吸音粗，右侧底闻及少量细湿啰音（插管后痰液引流改善的表现）；气管插管深度23cm（经口，男性正常22-24cm），固定带松紧度两指可入，口腔黏膜无压红（每日评估3次）。循环系统：CVP8cmH2O（正常2-6，稍高），HR110次/分（较前下降，提示缺氧改善），尿量每小时40ml（肾功能正常）。神经-肌肉系统：患者能遵指令睁眼、握手（GCS评分13分），但因插管无法说话，焦虑时会用力握手示意不适。风险因素评估糖尿病史增加了感染风险；长期卧床（入院前已5天活动减少）易致深静脉血栓；镇静不足可能加重人机对抗——这些都是后续护理的重点。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了5个核心护理诊断（按优先级排序）：1气体交换受损与肺泡炎症、通气/血流比例失调有关（依据：PaO255mmHg，双肺渗出影）2清理呼吸道无效与人工气道建立、痰液黏稠有关（依据：听诊湿啰音，吸痰可见黄色黏痰）3有呼吸机相关性肺炎（VAP）的危险与人工气道、误吸风险、糖尿病史有关（依据：机械通气＞48小时，糖尿病控制不佳）4焦虑/恐惧与气管插管导致的沟通障碍、环境陌生有关（依据：患者频繁眼神求助，握手力度增强）5潜在并发症：气压伤、深静脉血栓与高PEEP设置、活动减少有关（依据：峰压32cmH2O，卧床时间长）605护理目标与措施护理目标与措施（一）气体交换受损：目标48小时内PaO2≥80mmHg，SpO2≥95%（FiO2≤50%）措施：动态调整呼吸机参数：每日晨交班后与医生共同评估氧合，逐步降低FiO2（从60%→50%→40%），维持SpO292-95%（避免高氧损伤）；根据平台压调整潮气量（从450ml→400ml，按6ml/kg理想体重）。体位管理：每日实施“清醒俯卧位”2次（每次2小时），协助患者侧趴，头偏向一侧，确保气管插管无打折，观察心率、血压变化（张叔第一次俯卧时HR从105升至118，暂停10分钟后缓解）。护理目标与措施（二）清理呼吸道无效：目标痰液变稀，每日吸痰次数≤6次，肺部啰音减少措施：气道湿化：使用加热湿化器（温度37℃，湿度100%），每2小时检查冷凝水收集瓶（避免倒流入气道）；雾化吸入生理盐水+乙酰半胱氨酸（bid）。精准吸痰：遵循“按需吸痰”原则——听到痰鸣音、SpO2下降2%、呼吸机峰压升高5cmH2O时吸痰。操作前予纯氧2分钟，吸痰管深度不超过气管插管末端1-2cm（避免损伤气道），每次吸痰时间＜15秒（张叔第一次吸痰引出约10ml黄色黏痰，吸痰后SpO2从92%升至96%）。VAP预防：目标机械通气期间VAP发生率0措施：落实“VAP集束化护理”：口腔护理q4h（氯己定含漱液，棉球擦拭+冲洗结合，重点清洁牙龈沟）；严格手卫生（接触患者前后、操作呼吸机前后均用速干手消液）；抬高床头30-45（防误吸），每日评估是否可半卧位（张叔血压稳定，长期保持此体位）；声门下分泌物引流（使用带侧孔的气管插管，每小时负压吸引1次，引流量每日记录）；每日评估拔管指征（“3C评估”：意识清醒、咳嗽有力、痰液减少）。VAP预防：目标机械通气期间VAP发生率0（四）焦虑/恐惧：目标24小时内患者情绪平稳，能通过非语言方式表达需求措施：建立沟通渠道：制作“沟通板”（写有“痛”“痒”“想翻身”“口渴”等关键词），教患者用点头、摇头或手指指向回应；发现他喜欢看新闻，查房时会简短告知“今天雨停了，外面温度25℃”。适度镇静：遵医嘱使用右美托咪定（0.2μg/kgh），维持RASS评分-1~0（既避免过度镇静影响自主呼吸，又减轻焦虑）。并发症预防：目标住院期间无气压伤、DVT发生措施：气压伤观察：每2小时听诊双肺呼吸音，若出现一侧呼吸音减弱、患者突然烦躁，立即报告医生（考虑气胸）；记录峰压变化（张叔峰压从32降至28cmH2O，提示炎症减轻）。DVT预防：使用间歇充气加压装置（bid，每次30分钟），每日被动活动双下肢（屈髋、屈膝、踝泵运动），监测D-二聚体（从入院时3.2μg/ml降至1.5μg/ml）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理有创通气的并发症就像“暗礁”，需要我们“眼观六路”。以张叔为例，住院期间我们重点防范了3类问题：人机对抗：最常见的“小插曲”表现：患者呼吸频率突然增快（＞30次/分），与呼吸机送气不同步，监护仪显示“高压报警”。张叔第3天曾出现一次，原因是痰液堵塞气道（吸痰后缓解）。护理：快速排查原因（痰液、管路打折、患者焦虑、参数设置不当），优先吸痰+安抚，必要时调整呼吸模式（从容量控制改为压力支持）。呼吸机相关性肺损伤（VILI）：最危险的“隐形杀手”表现：峰压持续＞35cmH2O，PaO2进行性下降，胸片出现“白肺”外的局部透亮区（提示气胸）。我们每日记录平台压，确保＜30cmH2O，张叔住院期间未发生。心理性依赖：最容易被忽视的“脱机障碍”表现：尝试脱机时患者过度紧张，呼吸频率增快，SpO2下降。张叔第7天准备脱机时，我提前3天用沟通板和他解释“明天我们试试自主呼吸，机器会帮忙，但你要自己用力”，脱机当天握着他的手说“我数1-2-3，你跟着呼吸”，最终成功拔管。07健康教育：从ICU到家庭的“接力赛”健康教育：从ICU到家庭的“接力赛”拔管不是终点，张叔转出ICU前，我们的健康教育覆盖了3个阶段：ICU内：让患者“心里有数”疾病知识：用简单语言解释“你的肺像被泡了水的海绵，呼吸机帮你把水挤出去”；01配合要点：“不要自己拔管，想咳嗽时我们帮你拍背”“呼吸时尽量和机器‘合拍’”；02康复训练：教他“缩唇呼吸”（用鼻子吸气，嘴像吹蜡烛一样呼气），每日练习5次。03转出时：给家属“一本手册”随访：出院后第1、3、7天查血气，1个月后复查胸部CT。活动：从床边坐起→扶站→室内行走，每日3次，每次5分钟；饮食：高蛋白（鸡蛋、鱼肉）、高维生素（蔬菜泥），避免过饱（防误吸）；CBA出院后：“远程守护”不缺位建立微信群，定期推送“呼吸康复操视频”，提醒监测体温、咳嗽情况（若痰变黄、发热，立即就诊）。张叔出院2周后，在群里发了张照片：他在小区花园散步，配文“今天能走200米了，谢谢你们！”——这是我们最想看到的“疗效”。08总结总结从张叔的案例里，我更深切地体会到：有创通气护理是“技术+温度”的艺术。我们既要精通呼吸机参数的“数字语言”，又要读懂患者眼神里的“无声诉求”；既要像