类风湿关节炎关节的护理个案

类风湿关节炎关节的护理个案一、案例背景与评估（一）基本资料患者张女士，女，52岁，因“多关节肿痛反复发作5年，加重伴活动受限1周”于2025年10月15日入院。患者5年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节肿痛，伴晨僵，晨僵时间约30分钟，活动后可缓解，未予重视。此后症状反复发作，逐渐累及双腕、双肘、双肩、双膝、双踝等关节，曾在外院诊断为“类风湿关节炎”，间断服用“布洛芬”“甲氨蝶呤”等药物治疗，症状控制不佳。1周前因劳累后上述关节肿痛明显加重，晨僵时间延长至2小时，双手握力下降，无法完成穿衣、进食等日常活动，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“类风湿关节炎活动期”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史。否认家族中有类似疾病患者。（二）主诉与现病史主诉：多关节肿痛5年，加重伴活动受限1周。现病史：患者5年前出现双手掌指关节、近端指间关节肿痛，伴晨僵，晨僵时间约30分钟，活动后缓解。外院诊断为“类风湿关节炎”，间断服用“布洛芬”“甲氨蝶呤”治疗，症状时好时坏。1周前劳累后关节肿痛加重，累及双腕、双肘、双肩、双膝、双踝，晨僵时间达2小时，双手握力减弱，无法自行穿衣、梳头、进食，行走困难，夜间因关节疼痛影响睡眠，每晚睡眠时间约4小时。为缓解症状，自行增加“布洛芬”剂量，效果不佳，遂来我院就诊。入院时患者精神状态差，食欲减退，体重较1个月前下降3kg。（三）身体评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重52kg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。2.关节评估：双手掌指关节（MCP）2-5关节、近端指间关节（P-）2-5关节肿胀、压痛（+），关节*局部皮温升高，无畸形；双腕关节肿胀，活动受限，掌屈30°，背伸20°；双肘关节肿胀，屈伸受限，屈肘90°，伸肘160°；双肩关节活动受限，外展70°，前屈80°；双膝关节肿胀，压痛（+），浮髌试验（±），屈伸受限，屈膝100°，伸膝170°；双踝关节肿胀，压痛（+），活动受限。双手握力：左15kg，右13kg（正常成人女性握力约25-30kg）。晨僵时间2小时。3.其他系统评估：头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血液检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白115g/L，血小板计数250×10⁹/L。血沉（ESR）65mm/h（正常女性0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常0-8mg/L）；类风湿因子（RF）85IU/ml（正常0-20IU/ml）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（＞200U/ml，正常＜5U/ml）；抗核抗体（ANA）阴性；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；电解质、血糖、血脂均在正常范围。2.影像学检查：双手X线片示：双手掌指关节、近端指间关节间隙变窄，关节面模糊，可见骨质疏松，未见明显骨侵蚀及关节畸形。双膝关节X线片示：双膝关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，关节面下骨质囊变。关节超声检查示：双手掌指关节、近端指间关节滑膜增厚，血流信号丰富（CDFI：Ⅱ级），双膝关节滑膜增厚，关节腔内可见少量积液。3.其他检查：关节液检查：抽取右膝关节少量关节液，外观淡黄色、清亮，白细胞计数1500×10⁶/L，分类以单核细胞为主，未见细菌及结晶。（五）心理社会评估患者文化程度为初中，退休前为纺织厂工人，家庭经济状况一般，育有一子一女，均已成家，配偶身体健康，能够给予照顾。患者因疾病反复发作，关节疼痛、活动受限，无法完成日常活动，担心疾病预后及给家庭带来负担，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为65分（标准分≥50分为有焦虑症状，60-69分为中度焦虑）；抑郁自评x（SDS）测评，得分为62分（标准分≥53分为有抑郁症状，63-72分为中度抑郁）。患者及家属对类风湿关节炎的疾病知识了解较少，渴望获得疾病护理相关知识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与关节滑膜炎症、关节腔积液有关。2.躯体活动障碍：与关节肿痛、活动受限有关。3.焦虑：与疾病反复发作、担心预后及家庭负担有关。4.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、疾病消耗增加有关。5.睡眠形态紊乱：与关节疼痛有关。6.知识缺乏：与对类风湿关节炎的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、关节活动受限导致*局部皮肤受压有关。（二）护理目标1.患者关节疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法NRS，0-10分），晨僵时间缩短至30分钟以内。2.患者关节活动度改善，双手握力提高至20kg以上，能够完成穿衣、进食、梳头等日常活动。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能够积极配合治疗和护理。4.患者食欲改善，体重在2周内增加1-2kg，营养指标（血红蛋白、白蛋白）在正常范围。5.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠满意度提高。6.患者及家属能够掌握类风湿关节炎的疾病知识、用药注意事项、关节功能锻炼方法及自我护理技巧。7.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估疼痛程度、性质、持续时间，遵医嘱给予非甾体抗炎药（如布洛芬）、改善病情抗风湿药（如甲氨蝶呤）及生物制剂等药物治疗，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用*局部冷敷或热敷缓解疼痛，急性期（关节红肿热痛明显时）给予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，缓解期给予热敷；协助患者采取舒适的体位，避免关节受压；采用放松疗法，如听音乐、深呼吸等，分散患者对疼痛的注意力。2.关节功能护理：急性期指导患者卧床休息，减少关节活动，避免负重；缓解期制定个性化的关节功能锻炼计划，包括主动与被动锻炼，如手指屈伸、腕关节旋转、肘关节屈伸、膝关节屈伸、踝关节背伸跖屈等，每日2-3次，每次30-60分钟，逐渐增加锻炼强度和时间；协助患者进行日常生活活动训练，如穿衣、进食、梳头、洗漱等，必要时提供辅助器具，如手杖、助行器、进食辅助器等；定期评估关节活动度和握力，根据评估结果调整锻炼计划。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉和感受，给予心理支持和安慰；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，帮助患者正确认识疾病，树立治疗信心；鼓励患者家属多关心、陪伴患者，给予情感支持；指导患者采用放松训练、冥想等方法缓解焦虑情绪，必要时请心理医生会诊。4.营养支持护理：评估患者的营养状况，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等；避免食用辛辣、刺激性食物及生冷食物；指导患者少食多餐，改善食欲；定期监测体重、血红蛋白、白蛋白等营养指标，根据指标变化调整饮食计划。5.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（18-22℃）、湿度适宜（50%-60%），减少噪音和光线干扰；指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动和情绪激动；协助患者采取舒适的睡眠体位，缓解关节疼痛；遵医嘱给予镇痛药物，保证患者睡眠质量；记录患者睡眠情况，评估睡眠效果。6.健康教育：采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属讲解类风湿关节炎的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后；指导患者正确服用药物，包括药物的剂量、用法、服用时间及不良反应，如非甾体抗炎药可能引起胃肠道不适，甲氨蝶呤可能引起骨髓抑制、肝肾功能损害等，告知患者出现不适及时告知医护人员；示范关节功能锻炼的方法和注意事项，指导患者坚持锻炼；讲解自我护理技巧，如注意保暖、避免劳累、预防感染等；定期组织患者及家属参加疾病知识讲座和病友交流会。7.皮肤护理：定期翻身，每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压；保持皮肤清洁干燥，及时更换床单、被套，避免潮湿、摩擦刺激；评估皮肤状况，重点观察骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、肘部、足跟部等）的皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等；指导患者穿着宽松、柔软的衣物，避免衣物过紧压迫皮肤。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院第1-3天）1.疼痛管理：患者入院时关节疼痛明显，NRS评分7分，晨僵时间2小时。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，甲氨蝶呤片10mg口服，每周1次，同时给予静脉输注生物制剂（阿达木单抗）40mg。用药后密切观察患者疼痛变化，入院第2天，患者NRS评分降至5分，晨僵时间缩短至1.5小时；入院第3天，NRS评分降至4分，晨僵时间1小时。期间指导患者在双手、双膝关节红肿热痛明显处给予冷敷，每次15分钟，每日3次，患者诉冷敷后疼痛有所缓解。协助患者采取半卧位，在膝关节下方垫软枕，避免关节受压，增加舒适度。2.休息与体位护理：急性期指导患者卧床休息，减少关节活动，避免负重。为患者提供气垫床，保持床单位整洁、干燥。协助患者调整舒适的体位，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止关节损伤。观察患者皮肤状况，骶尾部、肩胛部等骨隆突部位皮肤颜色正常，无红肿、破损。3.心理干预：患者入院时焦虑情绪明显，SAS评分65分。护士主动与患者沟通，耐心倾听其感受，向患者介绍主管医生、责任护士及病房环境，消除患者的陌生感。向患者讲解目前的治疗方案，告知阿达木单抗等药物的疗效及安全性，帮助患者树立治疗信心。鼓励患者家属陪伴，给予情感支持。入院第3天，再次测评SAS评分，降至58分，患者焦虑情绪有所缓解。4.营养与睡眠护理：患者食欲减退，每日进食量较少。护士与患者沟通，了解其饮食喜好，制定个性化饮食计划，给予清淡、易消化的食物，如小米粥、鸡蛋羹、清蒸鱼等，少食多餐。每日监测患者体重，入院时体重52kg。睡眠方面，患者因关节疼痛每晚睡眠时间约4小时，护士创造安静的睡眠环境，睡前协助患者用温水泡脚，给予背部按摩，遵医嘱在睡前30分钟给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。入院第3天，患者诉睡眠时间延长至5小时，睡眠质量有所改善。（二）缓解期护理（入院第4-14天）1.关节功能锻炼：随着患者关节疼痛缓解，从入院第4天开始，指导患者进行关节功能锻炼。首先进行被动锻炼，由护士协助患者进行手指屈伸、腕关节旋转、肘关节屈伸等动作，每个动作重复10-15次，每日2次。入院第6天，患者可进行主动锻炼，指导其进行双手抓握训练（使用握力球）、膝关节屈伸训练、踝关节背伸跖屈训练等，逐渐增加锻炼强度和时间。入院第10天，患者双手握力左18kg，右16kg，关节活动度较前改善：双腕掌屈45°，背伸30°；双肘关节屈肘110°，伸肘170°；双肩外展90°，前屈100°；双膝关节屈膝120°，伸膝175°。入院第14天，双手握力左21kg，右19kg，能够完成穿衣、进食、梳头等日常活动。2.用药护理：继续遵医嘱给予布洛芬、甲氨蝶呤及阿达木单抗治疗，密切观察药物不良反应。入院第7天，患者诉恶心、胃部不适，考虑为布洛芬引起的胃肠道反应，遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次，用药后症状缓解。定期监测血常规、肝肾功能，入院第10天复查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，血红蛋白120g/L，血小板计数240×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶23U/L，谷草转氨酶19U/L，肌酐62μmol/L，均在正常范围。3.心理护理：患者关节功能逐渐改善，能够完成部分日常活动，焦虑情绪进一步缓解。护士鼓励患者积极参与病房活动，如与其他患者交流疾病治疗经验等。入院第10天，SAS评分降至52分；入院第14天，SAS评分降至48分，抑郁自评x（SDS）评分降至50分，患者能够积极配合治疗和护理。4.营养与睡眠护理：患者食欲逐渐改善，每日进食量增加，按照饮食计划给予高热量、高蛋白、高维生素食物。入院第10天，体重增至53.5kg；入院第14天，体重增至54kg，血红蛋白125g/L，营养状况改善。睡眠方面，患者每晚睡眠时间达到6-7小时，睡眠满意度提高，未再诉睡眠困扰。5.健康教育：采用多种方式对患者及家属进行健康教育。入院第5天，发放类风湿关节炎疾病知识宣传册，向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗原则等；入院第8天，示范关节功能锻炼的方法，指导患者及家属掌握手指屈伸、腕关节旋转等锻炼动作；入院第12天，讲解用药注意事项，告知患者甲氨蝶呤需每周服用一次，不可自行增减剂量，定期复查血常规、肝肾功能等。患者及家属能够认真学习，积极提问，对疾病知识的掌握程度逐渐提高。6.皮肤护理：继续做好皮肤护理，定期翻身，保持皮肤清洁干燥。入院第14天，患者皮肤完整，无压疮发生。（三）出院前护理（入院第15-16天）1.病情评估：患者关节疼痛NRS评分降至2分，晨僵时间缩短至20分钟；双手握力左22kg，右20kg；关节活动度：双腕掌屈50°，背伸35°；双肘关节屈肘120°，伸肘175°；双肩外展100°，前屈110°；双膝关节屈膝130°，伸膝180°；能够独立完成所有日常活动。血常规、血沉、C反应蛋白等指标较入院时明显改善：血沉30mm/h，C反应蛋白15mg/L，类风湿因子60IU/ml。患者焦虑、抑郁情绪基本缓解，SAS评分45分，SDS评分48分。体重54.5kg，营养状况良好。睡眠质量良好，每晚睡眠时间7-8小时。2.出院指导：向患者及家属详细交代出院后的注意事项：①用药指导：严格按照医嘱服用药物，布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，症状缓解后可逐渐减量；甲氨蝶呤片10mg口服，每周1次；阿达木单抗40mg皮下注射，每2周1次。告知患者药物的不良反应及应对措施，如出现胃肠道不适、皮疹、发热等症状及时就医。②关节功能锻炼：坚持进行关节功能锻炼，每日2-3次，每次30-60分钟，避免过度劳累。可根据自身情况调整锻炼强度，如出现关节疼痛加重应适当减少锻炼量。③生活指导：注意保暖，避免受凉、受潮；保持良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜；饮食清淡、易消化，营养均衡，避免食用辛辣、刺激性食物；避免剧烈运动和重体力劳动，减少关节负重。④复查指导：出院后1周、2周、1个月、3个月到门诊复查血常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白等指标，根据复查结果调整治疗方案。如有关节疼痛加重、活动受限明显等情况，及时就诊。⑤心理指导：保持积极乐观的心态，避免情绪波动，可通过听音乐、散步等方式缓解压力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者急性期和缓解期的疼痛特点，采取了药物治疗与非药物治疗相结合的方法。急性期给予冷敷缓解关节红肿热痛，缓解期给予热敷促进血液循环，同时配合放松疗法，有效减轻了患者的疼痛程度，缩短了晨僵时间。2.关节功能锻炼循序渐进：制定了个性化的关节功能锻炼计划，从被动锻炼逐渐过渡到主动锻炼，根据患者的关节活动度和握力变化及时调整锻炼强度和时间，使患者的关节功能得到了明显改善，能够顺利完成日常活动。3.心理护理及时有效：针对患者的焦虑情绪，护士主动与患者沟通，给予心理支持和安慰，同时向患者讲解疾病知识和治疗方案，帮助患者树立治疗信心。通过心理干预，患者的焦虑、抑郁情绪得到了明显缓解，积极配合治疗和护理。4.健康教育多样化：采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等多种方式对患者及家属进行健康教育，提高了患者及家属对疾病知识的掌握程度，为患者出院后的自我护理奠定了基础。（二）护理不足1.疼痛评估不够细致：在患者入院初期，主要采用NRS评分法评估疼痛程度，但对疼痛的性质、诱发因素、缓解因素等评估不够全面，可能影响疼痛护理措施的针对性。2.关节功能锻炼的x力度有待加强：虽然制定了关节功能锻炼计划，但在患者进行锻炼时，护士的x力度不够，部分患者存在锻炼不及时、动作不标准等情况，影响了锻炼效果。3.健康教育的深度和广度不足：