临终患者心理安宁的护理个案

临终患者心理安宁的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，已婚，退休教师，育有一子一女，均已成家独立生活。患者于2024年3月因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促3月余，加重1周”入院。患者既往有30年吸烟史，平均每日20支，已戒烟5年；高血压病史10年，血压控制在130-140/80-90mmHg，长期服用硝苯地平缓释片；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）疾病诊断与病史入院后完善相关检查：胸部CT示右肺上叶占位性病变，大小约5.2-×4.8-，伴纵隔淋巴结肿大，右侧胸腔少量积液；纤维支气管镜检查示右肺上叶支气管开口新生物，病理活检提示为鳞状细胞癌；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）38.2ng/mL（正常参考值0-3.3ng/mL）；头颅MRI及全身骨扫描未见远处转移。结合患者症状、体征及辅助检查，诊断为“右肺鳞状细胞癌（T3N2M0，Ⅲb期）”。患者于2024年4月至6月行同步放化疗，放疗总剂量60Gy/30次，化疗方案为紫杉醇联合顺铂。治疗后复查胸部CT示病灶较前缩小至3.1-×2.8-，纵隔淋巴结较前缩小，胸腔积液消失；肿瘤标志物CEA降至8.2ng/mL，CYFRA21-1降至12.5ng/mL。但患者出现Ⅲ度骨髓抑制，经升白细胞、输血等对症治疗后好转。2024年7月患者再次出现咳嗽、胸闷症状，复查胸部CT示右肺病灶增大至4.5-×4.0-，伴右侧胸腔中等量积液，考虑疾病x。给予胸腔穿刺引流术，引出淡黄色胸腔积液约800mL，积液病理检查找到癌细胞。患者及家属拒绝进一步化疗及靶向治疗，要求转入安宁疗护病房，以缓解症状、提高生活质量。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。身高172-，体重52kg，体重x17.5kg/m²，近3个月体重下降8kg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右肺呼吸音减弱，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。肌力四级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理社会评估患者入院时情绪低落，沉默寡言，对治疗失去信心，常独自流泪。与患者沟通发现，其主要心理问题表现为：①焦虑：担心疾病x快，症状无法控制，给家属带来沉重负担；②抑郁：认为自己生命即将结束，无法再陪伴家人，对未来感到绝望；③恐惧：害怕死亡的到来，对死亡过程中的痛苦感到恐惧。患者性格较为内向，退休前为中学教师，受人尊敬，自尊心较强，不愿让家人看到自己脆弱的一面。家属方面，患者妻子情绪焦虑，整日守在床边，对患者的病情十分担忧，但又不知如何安慰患者；儿子和女儿均有自己的工作和家庭，只能轮流前来探望，存在一定的愧疚感，担心无法给予患者足够的陪伴。家属对安宁疗护的认识不足，希望能尽量延长患者的生命，对患者的心理需求关注不够。（五）精神灵性评估患者无宗教信仰，但有较强的家庭观念，认为家庭是生命中最重要的部分。在人生回顾中，患者对自己的教师职业感到自豪，培养了许多优秀的学生；对家庭感到欣慰，子女孝顺，家庭和睦。但也存在一些遗憾，如退休后未能好好陪伴妻子旅行，未能看到孙辈成家立业。患者希望在生命的最后阶段能与家人多相处，得到家人的认可和关爱，内心渴望平静、有尊严地离开。二、护理计划与目标（一）总目标通过实施全面、系统的安宁疗护措施，有效缓解患者的躯体症状，减轻患者的心理焦虑、抑郁和恐惧情绪，满足患者的精神灵性需求，帮助患者及其家属平静地度过生命的最后阶段，实现患者心理安宁及有尊严地离世。（二）具体目标与护理措施1.生理症状护理目标与措施目标1：患者胸闷气促症状缓解，呼吸频率维持在18-22次/分，血氧饱和度维持在95%以上（鼻导管吸氧条件下）。措施：①遵医嘱给予鼻导管吸氧，根据血氧饱和度调整氧流量，一般为2-4L/min，密切监测血氧饱和度、呼吸频率、节律及深度；②协助患者采取舒适的体位，如半坐卧位或端坐位，减轻呼吸困难；③每日评估患者胸腔积液情况，如出现胸闷气促加重，及时报告医生，必要时协助医生行胸腔穿刺引流术；④保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，必要时给予雾化吸入稀释痰液。目标2：患者疼痛评分控制在3分以下（采用数字评分法，0-10分）。措施：①遵医嘱给予止痛药物，如硫酸吗啡缓释片10mg口服，每12小时一次，根据疼痛评分调整药物剂量；②评估疼痛的性质、部位、程度及持续时间，记录疼痛评分变化；③采用非药物止痛方法，如放松训练、音乐疗法、舒适护理等，减轻患者疼痛；④观察止痛药物的不良反应，如恶心、呕吐、便秘等，及时给予对症处理。目标3：患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白维持在35g/L以上。措施：①评估患者的营养状况，根据患者的口味和饮食习惯，制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉等；②少量多餐，避免一次进食过多引起不适；③遵医嘱给予肠内营养制剂，如能全力，每次100-200mL，每日3-4次；④定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据结果调整营养支持方案。2.心理护理目标与措施目标1：患者焦虑、抑郁情绪减轻，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分降至7分以下，汉密尔顿抑郁x（HAMD）评分降至8分以下。措施：①建立良好的护患关系，每日与患者沟通交流至少30分钟，倾听患者的心声，给予情感支持和安慰；②采用认知行为疗法，帮助患者改变消极的认知观念，引导患者正确看待疾病和死亡；③鼓励患者表达自己的情绪，如悲伤、恐惧等，给予理解和接纳；④组织患者参与安宁疗护病房的集体活动，如读书会、手工制作等，转移患者的注意力，缓解焦虑情绪。目标2：患者对死亡的恐惧减轻，能够平静地谈论死亡。措施：①与患者坦诚地讨论死亡，解答患者关于死亡的疑问，帮助患者了解死亡是生命的自然过程；②向患者介绍安宁疗护的理念和服务内容，让患者知道在生命的最后阶段会得到全面的照顾和关怀；③鼓励患者写下自己的遗愿和对家人的祝福，帮助患者完成未竟的心愿，减轻对死亡的恐惧。3.社会支持护理目标与措施目标：患者家属能够积极参与患者的护理过程，减轻愧疚感，与患者建立良好的沟通模式。措施：①定期召开家属座谈会，向家属介绍患者的病情和护理计划，解答家属的疑问；②指导家属如何与患者沟通交流，如何给予患者情感支持和安慰；③鼓励家属多陪伴患者，参与患者的日常生活护理，如喂食、擦身等，增加患者的安全感和归属感；④为家属提供心理支持，倾听家属的感受，给予情感疏导，减轻家属的心理压力。4.精神灵性护理目标与措施目标：患者能够接受生命即将结束的事实，内心平静，实现精神安宁。措施：①协助患者进行人生回顾，鼓励患者讲述自己的人生经历和成就，帮助患者寻找生命的意义和价值；②尊重患者的意愿，满足患者的精神需求，如为患者播放喜欢的音乐、阅读喜欢的书籍等；③帮助患者完成未竟的心愿，如联系患者的学生前来探望，安排患者与家人合影留念等；④为患者提供安静、舒适的环境，让患者能够进行自我反思和内心的平静。三、护理过程与干预措施（一）第一周护理过程患者入院第一天，护士热情接待患者及家属，介绍病房环境、规章制度和医护人员。协助患者完成入院评估，测量生命体征，建立静脉通路。遵医嘱给予鼻导管吸氧3L/min，血氧饱和度维持在93%-94%。患者诉胸闷气促明显，呼吸频率26次/分，给予半坐卧位后症状略有缓解。疼痛评分4分，遵医嘱给予硫酸吗啡缓释片10mg口服。护士与患者进行首次沟通，患者沉默寡言，不愿多说话，护士给予陪伴和倾听，未过多追问。入院第二天，患者血氧饱和度94%-95%，呼吸频率24次/分，胸闷气促症状较前减轻。疼痛评分3分，止痛药物效果良好。患者情绪仍低落，护士再次与患者沟通，患者表示担心自己的病情会给家人带来麻烦，护士给予安慰，告知患者家属都很关心他，会一起面对困难。同时与家属沟通，了解到患者平时很要强，不愿让家人担心，护士建议家属多陪伴患者，给予情感支持。入院第三天，患者诉咳嗽加重，痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2次。护士指导患者有效咳嗽、咳痰的方法，定时为患者翻身拍背。患者情绪略有好转，能够主动与护士交流几句，谈及自己以前当教师的经历，护士认真倾听，并给予肯定和赞扬。家属反映患者昨晚睡眠较好，食欲略有增加。入院第四天，患者血氧饱和度95%-96%，呼吸频率22次/分，胸闷气促症状明显缓解。疼痛评分2分，未调整止痛药物剂量。患者主动参与病房的手工制作活动，与其他患者交流互动。护士协助患者进行人生回顾，患者讲述了自己教过的优秀学生，脸上露出了自豪的笑容。入院第五天，患者复查血常规示白细胞3.8×10⁹/L，血红蛋白105g/L，血清白蛋白33g/L。遵医嘱给予肠内营养制剂能全力100mL口服，每日3次。患者诉恶心，考虑为肠内营养制剂引起，给予减慢喂食速度，症状缓解。护士与家属沟通，指导家属为患者准备清淡、易消化的食物。入院第六天，患者情绪平稳，能够平静地谈论自己的病情，对死亡的恐惧有所减轻。护士鼓励患者写下对家人的祝福，患者认真思考后开始书写。家属表示患者现在愿意与他们交流了，家庭氛围变得融洽。入院第七天，患者生命体征平稳，血氧饱和度96%，呼吸频率20次/分，疼痛评分2分，食欲有所改善，体重较入院时增加0.5kg。汉密尔顿焦虑x评分降至9分，汉密尔顿抑郁x评分降至10分。护士对本周的护理效果进行评估，认为患者的躯体症状和心理状态均有改善，继续按照护理计划实施护理。（二）第二周护理过程入院第八天，患者诉右侧胸部疼痛加重，疼痛评分4分，遵医嘱将硫酸吗啡缓释片剂量调整为15mg口服，每12小时一次。用药后1小时评估疼痛评分降至2分。护士观察患者有无止痛药物不良反应，未发现恶心、呕吐等症状。入院第九天，患者胸闷气促症状无明显变化，血氧饱和度95%-96%。护士协助患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，患者感觉舒适。患者完成了对家人的祝福信，交给护士保管，希望在适当的时候交给家人。入院第十天，患者的学生前来探望，患者非常高兴，与学生们亲切交谈，回忆起过去的教学时光。学生们对患者表示感谢和祝福，患者情绪激动，流下了感动的泪水。护士为他们拍照留念，记录下这一温馨的时刻。入院第十一天，患者复查血清白蛋白升至34g/L，血红蛋白108g/L。食欲良好，能够正常进食。护士鼓励患者适当下床活动，如在病房内散步，增强体力。患者与家属一起观看家庭相册，谈论往事，氛围和谐。入院第十二天，患者诉睡眠质量有所下降，夜间易醒。护士评估患者睡眠环境，调整病房温度和光线，给予睡前温水泡脚，指导患者进行冥想放松。患者夜间睡眠时长达到6小时，睡眠质量改善。入院第十三天，患者情绪稳定，对生命的意义有了更深刻的认识，认为自己的一生很充实，没有太多的遗憾。护士与患者讨论死亡后的安排，患者表示希望后事从简，不要给家人带来过多的负担。入院第十四天，患者生命体征平稳，疼痛评分2分，汉密尔顿焦虑x评分降至7分，汉密尔顿抑郁x评分降至8分。患者体重较入院时增加1kg，血清白蛋白35g/L。本周护理效果良好，患者的心理状态进一步改善，精神灵性需求得到满足。（三）第三周护理过程入院第十五天，患者胸闷气促症状略有加重，呼吸频率23次/分，血氧饱和度93%-94%。遵医嘱将氧流量调整为4L/min，血氧饱和度升至95%。护士密切观察患者的呼吸情况，每小时监测一次生命体征。入院第十六天，患者出现少量咯血，约5mL，颜色鲜红。护士立即报告医生，遵医嘱给予止血药物氨甲环酸静脉滴注。安慰患者及家属，告知患者少量咯血在肺癌患者中较为常见，避免患者过度紧张。咯血停止后，患者情绪逐渐平稳。入院第十七天，患者疼痛评分3分，遵医嘱继续维持硫酸吗啡缓释片15mg口服，每12小时一次。护士采用音乐疗法为患者缓解疼痛，患者感觉疼痛有所减轻。家属反映患者近期食欲略有下降，护士指导家属为患者准备色香味俱全的食物，刺激患者的食欲。入院第十八天，患者精神状态稍差，嗜睡时间增多。护士减少患者的活动量，让患者充分休息。与家属沟通，告知患者病情可能出现x，让家属做好心理准备，但同时也要鼓励家属继续给予患者关爱和陪伴。入院第十九天，患者清醒时间减少，能够简单回应家属和护士的呼唤。护士为患者进行口腔护理、皮肤护理，保持患者的清洁舒适。协助患者与家人进行简单的交流，让患者感受到家人的陪伴。入院第二十天，患者生命体征出现波动，血压120/75mmHg，脉搏95次/分，呼吸25次/分，血氧饱和度92%（氧流量4L/min）。遵医嘱给予加强吸氧，密切监测生命体征变化。家属全部来到病房陪伴患者，护士为家属提供安静、舒适的环境。入院第二十一天，患者意识逐渐模糊，呼吸浅促，脉搏微弱。护士立即通知医生，遵医嘱给予对症处理。陪伴在患者身边，握住患者的手，给予安慰。家属在患者身边轻声呼唤，表达对患者的爱和不舍。下午16时30分，患者呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。护士协助家属为患者进行尸体护理，整理患者的遗物，将患者写给家人的祝福信交给家属。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理干预效果显著：针对患者内向、自尊心强的性格特点，护士采用倾听、理解、接纳的方式与患者沟通，逐步建立良好的护患关系。通过认知行为疗法、人生回顾、音乐疗法等多种心理干预措施，有效减轻了患者的焦虑、抑郁和恐惧情绪，帮助患者实现了心理安宁。2.多学科协作保障护理质量：在护理过程中，护士与医生、营养师、心理咨询师等多学科团队成员密切配合，根据患者的病情变化及时调整护理计划和治疗方案。如针对患者的营养状况，营养师制定了个性化的营养支持方案；针对患者的心理问题，心理咨询师给予了专业的心理疏导，形成了全方位的护理服务体系。3.重视家属的心理支持：护士不仅关注患者的心理需求，也重视家属的心理状态。通过召开家属座谈会、指导家属与患者沟通、为家属提供心理疏导等措施，减轻了家属的焦虑和愧疚感，提高了家属参与患者护理的积极性，营造了和谐的家庭氛围，为患者的心理安宁提供了有力的支持。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：在护理过程中，虽然采用了数字评分法对患者的疼痛进行评估，但有时患者可能因为各种原因隐瞒疼痛程度，导致疼痛评估不够精准。如患者在入院初期，由于自尊心强，不愿承认疼痛剧烈，导致止痛药物剂量调整不及时。2.对患者精神灵性需求的挖掘不够深入：虽然协助患者进行了人生回顾，完成了部分未竟的心愿，但在了解患者内心深处的精神灵性需求方面还存在不足。如患者对生命意义的探索、对死亡的深层认知等方面，未能进行更深入的沟通和引导。3.临终前护理的细节处理不够完善：在患者生命的