颅内动脉瘤破裂急救的护理个案

颅内动脉瘤破裂急救的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，因“突发剧烈头痛伴呕吐3小时”于2025年5月12日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。患者育有1子1女，家庭支持系统良好，本人及家属对疾病认知程度较低。（二）主诉与现病史患者于入院前3小时在做家务时突然出现剧烈头痛，呈“炸裂样”，以枕部为著，伴喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质。家属发现其意识逐渐模糊，呼之能应但回答不切题，遂紧急拨打120送入我院。急诊途中患者出现烦躁不安，间断抽搐1次，持续约1分钟，无口吐白沫、尿便失禁。入急诊时测体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压185/105mmHg，血氧饱和度94%（鼻导管吸氧3L/min）。急诊行头颅CT检查示：蛛网膜下腔出血（Fisher分级Ⅲ级），脑沟、脑裂可见高密度出血灶，侧脑室轻度扩张。急诊予“甘露醇125ml快速静滴”降颅压、“地西泮10mg静推”止痉、“尼莫地平20mg口服”预防脑血管痉挛等处理后，以“颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血”收入神经外科ICU。（三）体格检查入院查体：T37.6℃，P92次/分，R20次/分，BP170/98mmHg，SpO₂96%（面罩吸氧5L/min）。意识状态：嗜睡，GCS评分11分（睁眼3分，语言3分，运动5分），呼之能睁眼，能简单回答问题但言语含糊，遵嘱可完成抬臂、抬腿动作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。颈抵抗阳性，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。四肢肌力：左侧上肢肌力4级，下肢肌力4级；右侧上肢肌力4级，下肢肌力4级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。皮肤黏膜完整，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见明显异常。（四）辅助检查1.影像学检查：头颅CT（2025-05-1215:00）：蛛网膜下腔出血，脑沟、脑裂弥漫性高密度影，侧脑室前角少量积血，中线结构居中，脑实质未见明显占位性病变，提示Fisher分级Ⅲ级。头颅CTA（2025-05-1216:30）：右侧大脑中动脉M1段分叉处可见一大小约3.5mm×4.2mm的囊状动脉瘤，瘤颈宽约2.0mm，周围血管未见明显狭窄或畸形。2.实验室检查：血常规（2025-05-1214:40）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。生化检查：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖6.2mmol/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐88μmol/L，肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18μmol/L。血气分析（2025-05-1215:20）：pH7.38，PaO₂92mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1.2mmol/L，HCO₃⁻23.5mmol/L。3.其他检查：心电图：窦性心律，心率92次/分，未见明显ST-T改变。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性意识障碍：与颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血、颅内压增高有关。2.颅内压增高：与蛛网膜下腔出血、脑血肿形成、脑脊液循环受阻有关。3.有脑疝的危险：与颅内压急剧升高、动脉瘤再次破裂出血有关。4.有体液不足的危险：与呕吐、使用脱水剂、进食困难有关。5.有感染的危险：与侵入性操作（如留置导尿管、气管插管）、机体抵抗力下降有关。6.营养失调：低于机体需要量与意识障碍、不能正常进食、高代谢状态有关。7.焦虑/恐惧：与突然发病、担心疾病预后、陌生的医疗环境有关（家属）。8.知识缺乏：与对颅内动脉瘤疾病认知不足、缺乏术后康复及预防复发知识有关（患者及家属）。9.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、意识障碍、营养不良有关。10.有便秘的危险：与长期卧床、活动减少、饮食中膳食纤维不足、使用脱水剂致肠道蠕动减慢有关。（二）护理目标1.患者意识障碍程度减轻，GCS评分逐渐提高至15分，意识清醒。2.颅内压控制在正常范围（70-200mmH₂O），头痛、呕吐等症状缓解。3.避免脑疝发生，密切监测病情变化，及时发现脑疝先兆并处理。4.维持患者体液平衡，尿量维持在30ml/h以上，电解质紊乱得到纠正。5.患者无感染发生，体温正常，血常规、C反应蛋白等感染指标在正常范围，各引流管护理符合要求，无导管相关性感染。6.患者营养状况得到改善，体重维持稳定或略有增加，血清白蛋白等营养指标在正常范围。7.家属焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理工作。8.患者及家属掌握颅内动脉瘤相关疾病知识、术后康复要点及预防复发的措施。9.患者皮肤保持完整，无压疮发生。10.患者排便规律，无便秘发生。（三）护理措施计划1.病情监测与生命支持护理：持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化，每15-30分钟记录1次，病情稳定后改为每1-2小时记录1次。密切观察意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、肢体活动情况，每小时评估1次，发现异常及时报告医生。保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除口鼻分泌物，必要时行气管插管或气管切开。给予吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。2.颅内压控制护理：严格卧床休息，抬高床头30°，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。保持病室安静，避免声光刺激，限制探视人员，减少不良刺激。遵医嘱准确使用脱水剂（如甘露醇、呋塞米），甘露醇需快速静滴（30分钟内滴完），注意观察用药后反应，如尿量、电解质变化。控制液体入量，每日液体入量控制在1500-2000ml（根据尿量调整），避免输液速度过快加重颅内压增高。3.脑疝预防护理：密切观察脑疝先兆症状，如剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍加重、瞳孔不等大、对光反射消失、肢体瘫痪等，一旦出现立即报告医生，配合抢救，如快速静滴甘露醇、做好脑室引流准备等。避免引起颅内压骤升的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏、躁动、用力排便等，指导患者正确咳嗽，必要时使用止咳药；躁动患者遵医嘱使用镇静剂；便秘患者给予缓泻剂。4.体液平衡维持护理：准确记录24小时出入量，包括尿量、呕吐量、输液量、饮水量等。每日监测电解质、血糖、血气分析等指标，根据结果调整输液方案。鼓励患者少量多次饮水（意识清醒后），呕吐频繁者遵医嘱给予止吐药，必要时补充电解质。5.感染预防护理：严格执行无菌操作技术，尤其是在进行导尿、吸痰、更换引流管等操作时。保持留置导尿管通畅，每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换导尿管1次，观察尿液颜色、性状、量，定期行尿常规检查。加强呼吸道护理，每2小时翻身拍背1次，鼓励患者有效咳嗽咳痰，必要时行雾化吸入（生理盐水+氨溴索），每日2-3次，预防肺部感染。保持切口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时更换。监测体温变化，每日测体温4-6次，体温超过38.5℃时给予物理降温或遵医嘱使用退热药，并查找发热原因。6.营养支持护理：意识障碍期间给予鼻饲饮食，鼻饲前评估胃残余量，如＞100ml暂停鼻饲，防止误吸。鼻饲液选择营养丰富的流质饮食，如米汤、牛奶、豆浆、肠内营养制剂等，遵循由少到多、由稀到稠的原则，每次鼻饲量不超过200ml，温度38-40℃，每日4-6次。意识清醒后逐渐过渡到半流质饮食、软食，鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，保证营养摄入。定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况。7.心理护理（家属）：主动与家属沟通，向家属介绍患者的病情、治疗方案、护理措施及预后情况，缓解家属的焦虑与恐惧情绪。耐心解答家属的疑问，给予心理支持，鼓励家属参与患者的护理过程，增强家属的信心。提供安静舒适的家属休息环境，方便家属陪护。8.健康宣教：向患者及家属讲解颅内动脉瘤的病因、临床表现、治疗方法及可能的并发症。告知患者及家属术后康复的重要性，指导患者进行肢体功能锻炼、语言训练等。强调控制血压的重要性，指导患者正确服用降压药，定期监测血压。告知患者避免剧烈运动、情绪激动、用力排便等诱发动脉瘤破裂的因素，保持良好的生活习惯，如戒烟限酒、规律作息、清淡饮食。指导患者定期复查头颅CTA或MRA，了解动脉瘤情况。9.皮肤护理：保持床单位清洁干燥、平整无渣屑。每2小时为患者翻身1次，按摩骨隆突处（如骶尾部、肩胛部、足跟部），促进*局部血液循环。使用气垫床或减压贴，减轻*局部压力。观察皮肤状况，如出现皮肤发红、破损等及时处理。10.便秘预防护理：指导患者（意识清醒后）多食富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等。每日顺时针按摩腹部2-3次，每次15-20分钟，促进肠道蠕动。鼓励患者适当活动，如床上翻身、坐起等。必要时遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服液，避免用力排便。三、护理过程与干预措施（一）入院急救期护理（2025-05-1216:00-2025-05-1308:00）患者入ICU后，立即安置于抢救床，连接心电监护仪，监测T37.6℃，P92次/分，R20次/分，BP170/98mmHg，SpO₂96%（面罩吸氧5L/min）。评估GCS评分11分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。立即遵医嘱予“20%甘露醇125ml快速静滴”（16:00-16:30滴完），降低颅内压；“尼莫地平注射液10mg加入5%葡萄糖注射液500ml中缓慢静滴”（1ml/min），预防脑血管痉挛；“苯巴比妥钠0.1g肌注”，预防抽搐。同时建立两路静脉通路，一路用于脱水剂、血管活性药物等急救用药，另一路用于常规补液。保持呼吸道通畅，头偏向右侧，及时清除口腔分泌物，防止误吸。给予口腔护理，每日2次。17:00患者出现烦躁不安，GCS评分降至9分（睁眼2分，语言2分，运动5分），BP升至180/100mmHg，遵医嘱予“地西泮5mg静推”，10分钟后患者烦躁缓解，BP降至165/95mmHg。18:00复查血气分析：pH7.39，PaO₂95mmHg，PaCO₂37mmHg，BE-0.8mmol/L，HCO₃⁻23.8mmol/L，血氧饱和度维持在97%。准确记录24小时出入量，16:00-24:00入量800ml（其中甘露醇125ml），出量500ml（尿量）。19:00遵医嘱留置导尿管，严格无菌操作，妥善固定，标识清晰，记录尿量每小时约50-60ml。20:00患者体温升至38.2℃，给予温水擦浴物理降温，30分钟后复测体温37.8℃。向家属详细介绍病情，告知目前诊断及治疗方案，家属表现出明显焦虑，反复询问患者预后，护士耐心解答，给予心理支持，家属情绪逐渐稳定，表示愿意配合治疗。（二）术前护理期（2025-05-1308:00-2025-05-1408:00）患者意识状态较前好转，GCS评分12分（睁眼3分，语言3分，运动6分），呼之能应，回答问题较前清晰。T37.5℃，P88次/分，R19次/分，BP160/90mmHg，SpO₂98%（鼻导管吸氧3L/min）。双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。遵医嘱继续予尼莫地平静滴，调整滴速为1ml/min，监测血压变化，防止血压过低。完善术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，结果回报基本正常。告知患者及家属手术方式（右侧大脑中动脉动脉瘤介入栓塞术）、手术时间、术前注意事项，如禁食禁水（术前8小时禁食，4小时禁水）、备皮（头部）、导尿等。患者因担心手术风险，出现紧张情绪，护士给予心理疏导，讲解手术的必要性及安全性，患者情绪逐渐放松。术前护理：①皮肤准备：剃净头部毛发，清洁头皮，并用碘伏消毒，用无菌纱布包裹头部。②胃肠道准备：术前晚予肥皂水灌肠1次，术前4小时禁水，防止术中呕吐误吸。③术前用药：术前30分钟遵医嘱予“苯巴比妥钠0.1g肌注”镇静，“阿托品0.5mg肌注”减少呼吸道分泌物。④物品准备：准备好手术所需的病历、影像学资料、药品等，护送患者至手术室。期间密切观察病情变化，无头痛、呕吐加重，无抽搐及意识障碍加重情况。24小时出入量：入量1800ml，出量1500ml，尿量正常，电解质检查示血钾3.9mmol/L，血钠139mmol/L，体液平衡维持良好。（三）术后护理期（2025-05-1408:00-2025-05-2008:00）1.术后当天（2025-05-14）：患者于08:00-12:00在全麻下行“右侧大脑中动脉动脉瘤介入栓塞术”，术毕于12:30返回ICU。麻醉未醒，GCS评分7分（睁眼1分，语言1分，运动5分），气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PS，潮气量450ml，呼吸频率14次/分，吸入氧浓度40%，血氧饱和度98%。T37.3℃，P85次/分，R14次/分，BP155/85mmHg。右侧gu动脉穿刺点压迫止血，沙袋压迫6小时，右侧下肢制动12小时。护理措施：①密切监测生命体征及意识、瞳孔变化，每15分钟记录1次。14:00患者麻醉清醒，呼之能睁眼，遵医嘱拔除气管插管，给予鼻导管吸氧3L/min，血氧饱和度97%。GCS评分10分（睁眼3分，语言2分，运动5分）。②穿刺点护理：观察右侧gu动脉穿刺点有无渗血、渗液，右侧足背动脉搏动情况，皮肤温度、颜色，每30分钟触摸足背动脉1次，记录其搏动强度。③肢体护理：右侧下肢制动期间，协助患者进行左侧肢体活动，每2小时翻身1次（右侧卧位时避免压迫穿刺点），按摩受压部位。④用药护理：遵医嘱予尼莫地平静滴（1ml/min）、头孢曲松钠2.0g静滴（每日1次）预防感染、补液等治疗，观察用药后反应。⑤出入量管理：准确记录出入量，术后当天入量1500ml，出量1200ml，尿量800ml。2.术后第1天（2025-05-15）：患者意识清醒，GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分），能清晰回答问题。T37.2℃，P82次/分，R18次/分，BP150/80mmHg，SpO₂98%。右侧gu动脉穿刺点无渗血，足背动脉搏动良好，右侧下肢已解除制动，可在床上轻微活动。遵医嘱停头孢曲松钠，继续予尼莫地平静滴。患者诉轻微头痛，NRS评分3分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后头痛缓解。开始鼻饲饮食，鼻饲液为米汤，每次100ml，每日4次，鼻饲前评估胃残余量为20ml，无腹胀、呕吐等不适。协助患者进行床上翻身、坐起等活动，指导患者进行肢体功能锻炼，如握拳、伸臂、抬腿等。3.术后第2-3天（2025-05-16至2025-05-17）：患者意识状态良好，GCS评分15分，生命体征稳定。头痛症状消失，食欲尚可，鼻饲量逐渐增加至每次200ml，每日6次，鼻饲液改为肠内营养制剂。复查头颅CT示：蛛网膜下腔出血较前吸收，侧脑室积血消失，无颅内血肿形成。电解质、血常规等检查结果正常。拔除导尿管，患者能自行排尿，无尿潴留。指导患者进行床边站立、行走等活动，逐渐增加活动量。加强皮肤护理，每2小时翻身1次，皮肤保持完整。4.术后第4-6天（2025-05-18至2025-05-20）：患者病情稳定，生命体征正常，意识清醒，精神状态良好。已停止鼻饲，改为半流质饮食，能自主进食，进食时无呛咳。肢体活动自如，可在病房内自由活动。遵医嘱停用尼莫地平静滴，改为尼莫地平片20mg口服，每日3次。向患者及家属进行详细的健康宣教，包括疾病知识、服药方法、饮食注意事项、康复锻炼要点及复查时间等。患者及家属表示理解并掌握。（四）康复出院期护理（2025-05-2008:00-2025-05-2210:00）患者生命体征稳定，意识清楚，精神状态良好，无头痛、呕吐等不适症状。饮食、睡眠正常，大小便通畅。肢体功能恢复良好，可独立完成日常生活活动。复查头颅CTA示：右侧大脑中动脉动脉瘤栓塞良好，无残余动脉瘤，周围血管通畅。出院指导：①用药指导：遵医嘱继续服用尼莫地平片20mgtid，硝苯地平缓释片20mgbid，定期监测血压，不可自行增减药量或停药。②饮食指导：清淡饮食，多食新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。③活动指导：避免剧烈运动、重体力劳动，逐渐增加活动量，可进行散步、太极拳等轻度运动。④情绪指导：保持心情舒畅，避免情绪激动、紧张、焦虑。⑤复查指导：出院后1个月、3个月、6个月分别复查头颅CTA，如有头痛、头晕、肢体麻木无力等不适，及时就诊。⑥生活习惯：戒烟限酒，规律作息，保证充足睡眠。2025年5月22日10:00，患者病情稳定，办理出院手续，家属陪同出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时到位：在患者入院急救期及术后，护士严格按照护理计划每15-30分钟监测生命体征、意识状态、瞳孔变化等，及时发现患者烦躁不安、意识障碍加重等情况，并报告医生给予相应处理，有效防止了病情进一步恶化。例如，患者在入院后17:00出现烦躁、GCS评分下降，护士立即通知医生，遵医嘱使用镇静剂后症状缓解，避免了颅内压进一步升高。2.多学科协作顺畅：在患者治疗过程中，护士与医生、麻醉师、介入科医生等密切配合，术前完善各项检查及准备工作，术中做好患者转运及病情交接，术后共同监测患者病情变化，确保了治疗护理工作的顺利进行。例如，术前护士与介入科护士做好患者信息核对、物品准备等交接工作，保证了手术的按时开展。3.个性化护理落实到位：根据患者的病情特点及个体差异，制定了个性化的护理计划。如在营养支持方面，根据患者意识状态的变化，从鼻饲米汤逐渐过渡到肠内营养制剂，再到半流质饮食、软食，满足了患者不同阶段的营养需求；在康复锻炼方面，根据患者术后恢复情况，逐渐增加活动量，促进了患者肢体功能的恢复。4.心理护理与健康宣教并重：在护理过程中，不仅关注患者的生理病情变化，还重视患者及家属的心理状态，及时给予心理支持，缓解其焦虑、恐惧情绪。同时，分阶段对患者及家属进行健康宣教，确保其掌握疾病知识及康复要点，提高了患者的依从性。（二）护理不足1.病情观察的细微之处有待加强：在患者术后第1天出现轻微头痛时，虽然及时给予了止痛药物，但对于头痛的性质、持续时间等记录不够详细，未能及时分析头痛的原因是否与脑血管痉挛有关。在今后的护理工作中，应加强对患者症状的细致观察与记录，为医生判断病情提供更准确的依据。2.患者及家属的健康宣教深度不够：虽然进行了健康宣教，但在出院指导时，对于患者服用降压药的具体注意事项（如血压监测的具体时间、血压控制的理想范围等）讲解不够深入，导致家属在出院后对血压监测的重视程度不足。此外，对于预防动脉瘤复发的具体措施，如避免情绪激动的具体方法等，宣教内容较为笼统。3.康复锻炼的指导不够系统：在患者康复锻炼过程中，虽然指导患者进行了肢体活动，但缺乏系统的康复计划，对于锻炼的强度、频率等没有明确的规定，导致患者在锻炼时存在盲目性。例如，患者术后第2天开始床边站立时，没有根据患者的体力情况制定循序渐进的锻炼方案。4.院内感染预防的细节需进一步完善：在患者留置