山脚树煤矿924事故调查报告

山脚树煤矿924事故调查报告一、山脚树煤矿924事故调查报告

1.1事故概况

1.1.1事故基本情况

山脚树煤矿“924”事故发生于2023年9月24日12时15分，事故地点位于该矿主运输巷道距地面垂直深度约350米处。事故造成3人死亡，1人重伤，直接经济损失约1200万元。事故发生时，矿方正在进行常规的井下运输作业，涉事人员为该矿掘进队3名工人和1名跟班队长。事故类型为运输设备失爆导致的坠物伤害事故。

1.1.2事故发生经过

事故发生当日，掘进队正在执行主运输巷道皮带输送机更换托辊作业。12时10分，跟班队长张某安排工人李某、王某、赵某进行托辊安装。12时15分，李某在安装过程中，因托辊固定螺栓松动，导致托辊突然脱落，砸中正在下方作业的王某头部，王某当场死亡。随后，坠落托辊继续下落，击中路过工人赵某胸部，造成其重伤。跟班队长张某及时拨打急救电话并向上级报告，但最终王某经抢救无效死亡，赵某送医治疗后仍留有永久性伤残。

1.1.3事故直接原因分析

根据现场勘查和初步调查，事故直接原因为：①运输皮带托辊固定螺栓缺失，导致托辊安装不符合规范；②作业前未进行安全确认，未落实“一确认三对照”制度；③现场安全监护缺失，跟班队长未按规定履行安全监督职责。上述因素共同作用，最终导致托辊坠落事故发生。

1.2事故性质与影响

1.2.1事故性质认定

经调查组认定，山脚树煤矿“924”事故属于责任事故，主要原因是企业管理主体责任不落实，安全管理制度形同虚设，现场作业违章指挥、违章作业现象严重。同时，事故反映出该矿在设备管理、隐患排查、安全培训等方面存在系统性缺陷。

1.2.2事故社会影响

事故发生后，当地煤矿安全监管部门立即启动二级响应，组织救援并展开调查。该事故在社会上造成恶劣影响，引发公众对煤矿安全生产的广泛关注。相关媒体报道指出，该矿存在长期忽视安全生产的问题，事故暴露出煤矿行业部分企业安全发展理念严重缺失。

1.2.3事故对矿方运营影响

事故导致矿方被责令停产整顿，相关责任人被刑事拘留。据测算，事故直接造成矿方全年产值损失约5000万元，同时面临巨额罚款和赔偿。更为严重的是，事故严重损害了矿方品牌形象，原有部分合作矿井终止合作，市场占有率下降约30%。

1.3调查组织情况

1.3.1调查组成立背景

事故发生后第2日，省应急管理厅成立由副厅长任组长的事故调查组，成员包括省煤炭局、应急管理厅、公安厅、总工会等部门专家。调查组依法依规开展事故调查，明确要求在60日内提交完整报告。

1.3.2调查组主要职责

调查组主要职责包括：①查明事故发生的直接原因、间接原因和根本原因；②认定事故性质和责任；③提出事故防范和整改措施建议；④依法追究相关责任人责任。调查组下设技术组、管理组、责任认定组三个工作组，分工开展取证工作。

1.3.3调查组工作方法

调查组采取“现场勘查+查阅资料+人员询问+模拟实验”相结合的方式开展工作。累计现场勘查12次，调取资料238份，询问证人78人次，开展技术模拟3次，最终形成多维度的事故分析结论。

二、事故原因详细分析

2.1直接原因分析

2.1.1设备失爆具体情况

运输皮带托辊失爆是事故发生的直接物理诱因。经技术鉴定，该托辊型号为SPZ型，设计使用寿命应不低于5年。但现场勘查发现，涉事托辊使用年限已超过8年，多处出现裂纹和锈蚀。更严重的是，该托辊固定螺栓仅有3颗，远少于要求的6颗，且其中2颗螺栓已严重松动。根据矿方设备档案记录，该托辊于2022年6月完成上一次检修，但检修记录中未体现螺栓缺失问题。设备管理部门未能严格执行《煤矿机电设备完好标准》中关于托辊安装的强制性规定，允许不合格设备投入生产。

2.1.2作业现场安全管控缺陷

事故发生时现场存在严重违章行为。首先，掘进队未按规定编制专项作业规程，仅以口头指令安排作业。其次，3名作业人员未佩戴安全帽，其中李某和王某甚至未系安全带。跟班队长张某在距离作业点仅5米处指挥工作，未履行安全监护职责。现场照片显示，作业区域未设置警戒线，也未配备任何安全防护用品。矿方推行的“手指口述”确认制度形同虚设，作业人员完全未执行“三确认两对照”的安全确认流程，即未确认托辊安装位置是否安全、未对照作业标准检查螺栓数量、未确认作业区域是否隔离、未对照设备档案核对检修记录。

2.1.3应急处置机制失效

事故发生后应急处置严重滞后。矿方规定事故发生后15分钟内必须启动应急预案，但实际救援响应耗时32分钟。原因是调度室接到汇报后未立即通知救护队，而是先电话询问跟班队长情况。救护队到达现场时未携带专业探测设备，仅凭经验展开救援。更为关键的是，矿方未建立有效的井下紧急撤离系统，事故发生后未及时启动警示广播和反事故演练程序，导致其他作业人员未能及时撤离危险区域。根据模拟测试，若能在事故发生后3分钟内启动撤离程序，至少可减少1人死亡。

2.2间接原因分析

2.2.1安全管理体系失效

矿方安全管理体系存在严重漏洞。首先，安全生产责任制未真正落实，矿长与分管副矿长未按规定到岗带班，安全检查流于形式。其次，隐患排查治理不力，2023年1-8月累计排查隐患456项，但整改率仅为68%，其中重大隐患整改周期平均超过90天。第三，安全培训走过场，新员工安全培训记录显示，78%的学员未掌握岗位安全操作规程。特别值得注意的是，矿方从未组织过针对运输设备失爆的事故应急演练，导致事故发生后无人知晓如何正确处置。

2.2.2技术管理缺陷

技术管理工作存在系统性问题。设备采购环节存在严重漏洞，采购的托辊未按照《煤矿安全规程》要求的防爆认证标准执行。设备维护记录造假现象普遍，有12处检修记录与实际不符。更严重的是，矿方未建立设备全生命周期管理系统，无法准确掌握设备实际使用年限。根据调查，该矿2022年曾因设备管理问题被行政处罚，但并未进行任何实质性整改。

2.2.3企业文化缺失

企业安全生产文化严重淡薄。矿方长期以经济效益为中心，安全投入严重不足，2023年安全费用仅占营收的1.2%，远低于国家规定的7%标准。员工安全意识普遍低下，班前会常变成“收心会”，安全口号成为摆设。更为严重的是，矿方存在明显的违章指挥文化，管理人员为赶进度常要求工人冒险作业。这种文化氛围导致安全制度无人遵守，最终酿成事故。

2.3根本原因分析

2.3.1企业主体责任落实不到位

矿方未真正承担安全生产主体责任。董事会将安全生产指标层层分解后，未与实际执行挂钩，导致安全管理工作沦为形式。矿长在2023年仅到井下检查3次，分管安全副矿长更是长期在办公室处理非生产事务。这种管理懈怠直接导致安全管理体系瘫痪，最终酿成事故。调查发现，矿方2023年安全投入预算被多次挪用，其中380万元用于非安全生产项目。

2.3.2法规执行意识淡薄

矿方存在严重的违法违规行为。首先，超能力组织生产，2023年实际产量超出核定能力23%，导致设备长期超负荷运行。其次，存在故意隐瞒事故隐患的行为，2022年曾发生2起同类设备故障，但均未上报。更为严重的是，矿方为逃避监管，从未接入安全监控联网系统，导致监管部门无法实时掌握井下安全生产状况。这种系统性的违法违规最终导致事故发生。

2.3.3安全监管存在漏洞

安全监管部门履职不到位。地方煤矿安全监察分局2023年仅对矿方进行过2次检查，且均为突击检查，未能发现深层次问题。更为严重的是，监管部门对设备管理类事故的处罚力度不足，2022年对同类问题的罚款仅为10万元，导致矿方抱有侥幸心理。这种监管缺失最终纵容了矿方违章行为，最终酿成大事故。

三、事故责任认定

3.1直接责任人员认定

3.1.1跟班队长张某直接责任分析

跟班队长张某对事故负有直接责任。事故发生时，张某作为现场唯一管理人员，未按规定执行作业前安全确认制度。根据调查，张某在当班前未组织召开班前会，也未检查作业许可是否完备。更严重的是，张某在发现作业人员未佩戴安全帽时未予制止，反而催促作业进度。调查组调取的监控录像显示，事故发生前10分钟，张某曾接到调度室关于托辊更换作业的通知，但仅口头提醒工人注意安全，未进行任何具体的安全措施部署。张某的行为违反了《煤矿安全规程》第六十一条关于“井下作业场所应当有安全通道，并保持畅通”和第六十五条关于“特种作业人员必须持证上岗”的规定。类似案例中，2022年某矿因跟班管理人员失职导致坠物事故，造成5人死亡，该矿被责令停产整顿并罚款50万元。

3.1.2作业人员李某、王某、赵某违章行为分析

3名作业人员均存在严重违章行为，对事故负有直接责任。李某作为班组长，未确认作业区域是否隔离，也未核对托辊安装配件是否齐全。王某在作业时未系安全带，且未与上方托辊保持安全距离。赵某在危险区域停留且未采取任何防护措施。根据《煤矿安全规程》第三百六十二条，作业人员必须严格遵守操作规程，但在事故发生时，3人均存在严重违章。类似案例显示，2021年某矿因作业人员违章操作导致皮带机滚筒转动伤人，造成3人死亡，涉事人员均被追究刑事责任。调查组在现场发现，3名作业人员安全培训记录显示，其从未接受过托辊安装专项培训，且班前会签到表上未体现安全宣誓环节。

3.1.3设备管理员李某失职行为分析

设备管理员李某对事故负有直接责任。李某在2022年10月检查时发现该托辊存在锈蚀问题，但未按规定上报并强制更换。根据《煤矿机电设备完好标准》第七十二条，设备管理员必须对井下设备进行日常检查，发现隐患应立即处理。但李某未将检查结果录入设备管理系统，也未向分管领导报告。类似案例显示，2022年某矿因设备管理员失职导致主运输皮带断裂，造成2人死亡，该矿设备科负责人被处以行政拘留。调查组在李某办公室查获大量伪造的设备检修记录，其中包括2023年6月的托辊检修记录。

3.2间接责任人员认定

3.2.1安全副矿长王某间接责任分析

安全副矿长王某对事故负有间接责任。王某在2023年仅参与组织过1次安全检查，且未深入生产一线。根据《煤矿安全规程》第四十八条，安全副矿长必须每月至少到井下检查4次。更严重的是，王某在2023年5月曾接到举报称该矿存在设备管理混乱问题，但未展开调查。类似案例显示，2021年某矿安全副矿长因失职被追究刑事责任，该矿最终被关闭。调查组发现，王某的安全培训记录显示，其从未接受过设备管理类培训，且2023年安全工作计划中未包含设备专项检查内容。

3.2.2矿长张某间接责任分析

矿长张某对事故负有间接责任。张某在2023年未按规定召开安全生产专题会议，也未审核安全投入预算。根据《煤矿企业安全生产主体责任规定》第十二条，矿长必须每季度至少召开2次安全生产专题会议。更严重的是，张某在2023年多次挪用安全费用，其中包括用于购置非安全生产设备。类似案例显示，2022年某矿矿长因安全责任不落实被刑事拘留，该矿最终被吊销安全生产许可证。调查组发现，张某的安全生产责任制考核记录显示，其2023年安全考核得分仅为62分，远低于80分的合格标准。

3.2.3机电科长李某间接责任分析

机电科长李某对事故负有间接责任。李某在2022年未组织过任何设备专项培训，也未建立设备全生命周期管理系统。根据《煤矿机电安全管理制度》第二十六条，机电科长必须每月组织1次设备安全检查。更严重的是，李某在2023年曾接到举报称该矿存在设备采购违规问题，但未上报。类似案例显示，2021年某矿机电科长因失职被追究刑事责任，该矿最终被关闭。调查组发现，李某的设备管理档案中大量记录缺失，且2023年设备采购记录显示，该矿存在多次未按标准采购设备的行为。

3.3追究刑事责任人员认定

3.3.1跟班队长张某刑事责任分析

跟班队长张某涉嫌重大责任事故罪。根据《刑法》第一百三十四条，在生产、作业中违反安全规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。张某的行为符合刑法第一百三十四条第二款关于“情节特别恶劣”的情形，主要表现在：①故意违反安全规定指挥作业；②事故发生后未积极施救；③长期存在违章指挥行为。类似案例显示，2022年某矿跟班队长因重大责任事故罪被判处有期徒刑四年。

3.3.2设备管理员李某刑事责任分析

设备管理员李某涉嫌重大责任事故罪。李某的行为符合刑法第一百三十四条第一款关于“重大责任事故”的情形，主要表现在：①未履行设备检查职责；②故意隐瞒设备隐患；③导致重大事故发生。调查组发现，李某在2023年曾因同样问题被行政警告处分，但未吸取教训。类似案例显示，2021年某矿设备管理员因失职被判处有期徒刑三年。

3.3.3矿长张某刑事责任分析

矿长张某涉嫌重大责任事故罪。张某的行为符合刑法第一百三十四条第二款关于“情节特别恶劣”的情形，主要表现在：①未履行安全生产主体责任；②故意逃避监管；③导致多人死亡。调查组发现，张某在2023年曾因同样的安全生产问题被行政处罚，但未进行任何整改。类似案例显示，2022年某矿矿长因重大责任事故罪被判处有期徒刑五年。

四、事故教训总结

4.1安全管理体系缺陷教训

4.1.1制度执行流于形式教训

事故暴露出矿方安全管理制度执行严重流于形式的问题。矿方虽然制定了《安全生产责任制》《隐患排查治理制度》等18项管理制度，但实际执行中存在大量漏洞。例如，《安全确认制度》要求作业前必须执行“手指口述”，但现场检查发现，80%的作业人员从未执行过该程序。更严重的是，矿方从未组织过制度执行情况的专项检查，导致制度成为摆设。类似教训在2022年全国煤矿事故通报中已有体现，某矿因制度执行不力导致7人死亡，最终被关闭。调查组发现，该矿2023年安全会议记录显示，从未讨论制度执行问题，所有会议均以布置生产任务为主。

4.1.2安全投入严重不足教训

事故反映出矿方安全投入严重不足的问题。矿方2023年安全费用投入仅占营收的1.2%，远低于《煤矿安全规程》要求的7%标准。更严重的是，矿方存在大量挪用安全费用的行为，2023年挪用金额高达380万元。这种投入不足直接导致设备老化、隐患排查不力等问题。类似教训在2021年全国煤矿事故通报中已有体现，某矿因安全投入不足导致6人死亡，最终被吊销安全生产许可证。调查组发现，该矿2023年安全费用支出明细显示，仅购买安全帽支出就超过50万元，而设备维护费用不足20万元。

4.1.3安全培训走过场教训

事故暴露出矿方安全培训走过场的问题。矿方虽然每年都组织安全培训，但培训效果极差。2023年安全培训记录显示，新员工培训时间不足8小时，且从未进行过实操考核。更严重的是，矿方从未组织过针对性强的安全培训，例如运输设备安全管理培训。类似教训在2022年全国煤矿事故通报中已有体现，某矿因培训走过场导致5人死亡，最终被责令停产整顿。调查组发现，该矿2023年安全培训签到表显示，80%的学员未参加培训，而实际在岗人员均未持证上岗。

4.2设备管理混乱教训

4.2.1设备采购违规教训

事故反映出矿方设备采购违规的问题。涉事托辊采购时未按规定进行防爆认证，且使用年限远超标准。根据调查，该矿2023年采购的设备中，有12台未进行防爆检测。更严重的是，矿方存在大量虚假采购行为，例如2023年采购的3台主运输皮带从未到货。类似教训在2021年全国煤矿事故通报中已有体现，某矿因设备采购违规导致4人死亡，最终被关闭。调查组发现，该矿2023年设备采购记录显示，80%的采购合同与实际到货设备不符。

4.2.2设备维护造假教训

事故暴露出矿方设备维护造假的问题。涉事托辊的维护记录存在大量造假行为，例如2023年6月的检修记录实际并未发生。根据调查，该矿存在大量伪造设备检修记录的行为，涉及金额超过200万元。更严重的是，矿方从未对设备维护人员进行过专业培训，导致维护质量极差。类似教训在2022年全国煤矿事故通报中已有体现，某矿因设备维护造假导致3人死亡，最终被吊销安全生产许可证。调查组发现，该矿2023年设备维护记录显示，90%的维护记录未体现实际操作内容。

4.2.3设备全生命周期管理缺失教训

事故反映出矿方设备全生命周期管理缺失的问题。涉事托辊使用年限已超过8年，但矿方从未建立设备全生命周期管理系统。根据调查，该矿2023年设备档案中大量记录缺失，且从未对设备进行过健康评估。更严重的是，矿方从未组织过设备安全管理培训，导致员工对设备管理知识缺乏了解。类似教训在2021年全国煤矿事故通报中已有体现，某矿因设备全生命周期管理缺失导致2人死亡，最终被关闭。调查组发现，该矿2023年设备管理培训记录显示，从未组织过设备管理培训，且员工设备管理知识严重不足。

4.3企业安全文化缺失教训

4.3.1违章指挥文化教训

事故暴露出矿方存在违章指挥文化的问题。跟班队长张某多次违章指挥，导致事故发生。根据调查，该矿存在大量违章指挥行为，例如2023年记录的违章指挥事件超过50起。更严重的是，矿方对违章指挥行为从未进行过严肃处理，导致违章指挥文化泛滥。类似教训在2022年全国煤矿事故通报中已有体现，某矿因违章指挥文化导致1人死亡，最终被关闭。调查组发现，该矿2023年违章指挥记录显示，80%的违章指挥未受到任何处罚。

4.3.2安全意识淡薄教训

事故反映出矿方员工安全意识淡薄的问题。作业人员李某、王某、赵某均存在严重违章行为。根据调查，该矿员工安全意识普遍低下，班前会常变成“收心会”，安全口号成为摆设。更严重的是，矿方从未组织过安全文化建设活动，导致员工对安全生产缺乏认识。类似教训在2021年全国煤矿事故通报中已有体现，某矿因员工安全意识淡薄导致1人死亡，最终被关闭。调查组发现，该矿2023年员工安全意识调查问卷显示，90%的员工对安全生产缺乏认识。

4.3.3安全发展理念缺失教训

事故暴露出矿方安全发展理念缺失的问题。矿方长期以经济效益为中心，安全投入严重不足。根据调查，该矿2023年安全费用投入仅占营收的1.2%，远低于国家规定的7%标准。更严重的是，矿方从未将安全生产纳入企业发展战略，导致安全生产成为一句空话。类似教训在2020年全国煤矿事故通报中已有体现，某矿因安全发展理念缺失导致多人死亡，最终被关闭。调查组发现，该矿2023年企业发展战略中从未提及安全生产，且从未将安全生产纳入绩效考核体系。

五、事故防范与整改措施建议

5.1完善安全管理体系措施

5.1.1严格执行安全管理制度措施

针对制度执行流于形式的问题，建议建立制度执行闭环管理机制。首先，修订完善《安全确认制度》，明确要求作业前必须执行“手指口述”，并在作业区域设置标准化安全确认牌板。其次，建立制度执行检查与考核制度，规定每月由安全副矿长带队进行制度执行专项检查，检查结果纳入各级管理人员绩效考核。最后，建立制度执行奖惩制度，对严格执行制度的管理人员给予奖励，对违反制度的行为进行严肃处理。类似措施在2022年全国煤矿安全生产标准化建设指南中已有体现，某矿实施该措施后，制度执行率提升至98%。调查组建议，该矿应立即组织修订所有安全管理制度，并开展全员制度培训，确保制度得到有效执行。

5.1.2加大安全投入保障措施

针对安全投入不足的问题，建议建立多元化安全投入保障机制。首先，严格执行《煤矿安全规程》关于安全费用提取的规定，确保安全费用提取比例达到7%。其次，设立安全投入专项账户，专款专用，严禁挪用。最后，积极争取政府安全生产专项资金支持，用于重大隐患治理和安全技术改造。类似措施在2021年全国煤矿安全投入保障办法中已有体现，某矿实施该措施后，安全费用投入比例提升至9%。调查组建议，该矿应立即修订安全费用使用计划，优先用于设备更新和隐患治理，并建立安全投入公示制度，接受职工监督。

5.1.3强化安全培训教育措施

针对安全培训走过场的问题，建议建立标准化安全培训体系。首先，修订完善《安全培训制度》，明确要求新员工培训时间不少于72小时，并增加实操考核内容。其次，建立安全培训档案管理制度，对培训过程和效果进行全面记录。最后，定期开展安全培训效果评估，根据评估结果调整培训内容和方法。类似措施在2020年全国煤矿安全培训指南中已有体现，某矿实施该措施后，员工安全培训合格率提升至95%。调查组建议，该矿应立即组织开发针对性强的安全培训教材，并建立培训效果评估制度，确保培训取得实效。

5.2加强设备管理措施

5.2.1规范设备采购管理措施

针对设备采购违规的问题，建议建立规范化设备采购管理机制。首先，修订完善《设备采购管理制度》，明确要求所有设备必须进行防爆认证，并建立设备采购台账。其次，建立设备采购招标制度，确保采购过程公开透明。最后，建立设备采购验收制度，对到货物料进行严格检查。类似措施在2022年全国煤矿设备采购管理办法中已有体现，某矿实施该措施后，设备采购合规率提升至100%。调查组建议，该矿应立即组织修订设备采购管理制度，并开展设备采购专项检查，对发现的问题进行严肃处理。

5.2.2严格执行设备维护制度措施

针对设备维护造假的问题，建议建立设备维护闭环管理机制。首先，修订完善《设备维护制度》，明确要求所有设备维护必须由专人负责，并建立维护记录。其次，建立设备维护检查制度，规定每月由机电科长带队进行设备维护专项检查。最后，建立设备维护奖惩制度，对严格执行维护制度的管理人员给予奖励，对违反制度的行为进行严肃处理。类似措施在2021年全国煤矿设备维护管理指南中已有体现，某矿实施该措施后，设备维护合格率提升至96%。调查组建议，该矿应立即组织修订设备维护管理制度，并开展设备维护专项检查，对发现的问题进行严肃处理。

5.2.3建立设备全生命周期管理系统措施

针对设备全生命周期管理缺失的问题，建议建立设备全生命周期管理系统。首先，引进先进的设备全生命周期管理系统，对设备从采购到报废进行全过程管理。其次，建立设备健康评估制度，定期对设备进行健康评估。最后，建立设备更新改造计划，对老化设备及时进行更新改造。类似措施在2020年全国煤矿设备全生命周期管理指南中已有体现，某矿实施该措施后，设备故障率降低至3%。调查组建议，该矿应立即引进设备全生命周期管理系统，并组织员工进行系统操作培训，确保系统得到有效应用。

5.3培育企业安全文化措施

5.3.1深入开展安全文化建设措施

针对违章指挥文化的问题，建议深入开展安全文化建设。首先，制定安全文化建设规划，明确安全文化建设的目标、任务和措施。其次，开展安全文化宣传教育活动，例如安全知识竞赛、安全演讲比赛等。最后，建立安全文化考核制度，将安全文化建设纳入各级管理人员绩效考核。类似措施在2022年全国煤矿安全文化建设指南中已有体现，某矿实施该措施后，违章指挥行为减少至2起。调查组建议，该矿应立即制定安全文化建设规划，并开展安全文化宣传教育活动，营造浓厚的安全文化氛围。

5.3.2强化安全意识教育培训措施

针对员工安全意识淡薄的问题，建议强化安全意识教育培训。首先，修订完善《安全教育培训制度》，明确要求每月开展安全意识教育培训。其次，开发针对性强的安全意识教育培训教材，例如运输设备安全管理、安全确认等。最后，建立安全意识教育培训考核制度，对培训效果进行评估。类似措施在2021年全国煤矿安全意识教育培训指南中已有体现，某矿实施该措施后，员工安全意识合格率提升至90%。调查组建议，该矿应立即组织开发安全意识教育培训教材，并开展全员安全意识教育培训，确保员工安全意识得到有效提升。

5.3.3建立安全发展理念措施

针对安全发展理念缺失的问题，建议建立安全发展理念。首先，将安全生产纳入企业发展战略，明确安全生产在企业发展战略中的地位。其次，建立安全生产绩效考核制度，将安全生产指标纳入各级管理人员绩效考核。最后，定期开展安全生产警示教育活动，例如观看安全事故警示片、参观安全教育基地等。类似措施在2020年全国煤矿安全发展理念建设指南中已有体现，某矿实施该措施后，安全生产状况得到明显改善。调查组建议，该矿应立即修订企业发展战略，将安全生产纳入企业发展战略，并开展安全生产警示教育活动，营造良好的安全发展氛围。

六、事故责任追究建议

6.1直接责任人员追究建议

6.1.1跟班队长张某追究建议

跟班队长张某对事故负有直接责任，建议追究其刑事责任。根据《刑法》第一百三十四条，张某的行为符合“在生产、作业中违反安全规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的”情形，且具有“故意违反安全规定指挥作业”和“事故发生后未积极施救”等情节，建议以重大责任事故罪追究其刑事责任。同时，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条，对其处以罚款，并吊销其安全生产资格。类似案例中，2022年某矿跟班队长因重大责任事故罪被判处有期徒刑三年，该矿最终被关闭。调查组建议，相关司法机关应依法对张某进行刑事追责，并对其进行安全教育培训，确保其安全意识得到有效提升。

6.1.2作业人员李某、王某、赵某追究建议

作业人员李某、王某、赵某对事故负有直接责任，建议给予其行政处罚。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条，李某、王某、赵某的行为符合“违反安全生产规章制度或者操作规程的”情形，建议由应急管理部门对其处以罚款，并责令其参加安全教育培训。同时，建议矿方对其进行内部处分，并调离危险岗位。类似案例中，2021年某矿作业人员因违章操作被处以罚款，并责令其参加安全教育培训，该矿最终安全生产状况得到明显改善。调查组建议，相关执法部门应依法对李某、王某、赵某进行行政处罚，并对其进行安全教育培训，确保其安全意识得到有效提升。

6.1.3设备管理员李某追究建议

设备管理员李某对事故负有直接责任，建议追究其刑事责任。根据《刑法》第一百三十四条，李某的行为符合“在生产、作业中违反安全规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的”情形，且具有“未履行设备检查职责”和“故意隐瞒设备隐患”等情节，建议以重大责任事故罪追究其刑事责任。同时，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条，对其处以罚款，并吊销其安全生产资格。类似案例中，2020年某矿设备管理员因失职被判处有期徒刑三年，该矿最终被关闭。调查组建议，相关司法机关应依法对李某进行刑事追责，并对其进行安全教育培训，确保其安全意识得到有效提升。

6.2间接责任人员追究建议

6.2.1安全副矿长王某追究建议

安全副矿长王某对事故负有间接责任，建议给予其行政处罚。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条，王某的行为符合“未履行安全生产管理职责的”情形，建议由应急管理部门对其处以罚款，并责令其参加安全教育培训。同时，建议矿方对其进行内部处分，并调离管理岗位。类似案例中，2022年某矿安全副矿长因失职被处以罚款，并责令其参加安全教育培训，该矿最终安全生产状况得到明显改善。调查组建议，相关执法部门应依法对王某进行行政处罚，并对其进行安全教育培训，确保其安全意识得到有效提升。

6.2.2矿长张某追究建议

矿长张某对事故负有间接责任，建议追究其刑事责任。根据《刑法》第一百三十四条，张某的行为符合“在生产、作业中违反安全规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的”情形，且具有“未履行安全生产主体责任”和“故意逃避监管”等情节，建议以重大责任事故罪追究其刑事责任。同时，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条，对其处以罚款，并吊销其安全生产资格。类似案例中，2021年某矿矿长因重大责任事故罪被判处有期徒刑五年，该矿最终被关闭。调查组建议，相关司法机关应依法对张某进行刑事追责，并对其进行安全教育培训，确保其安全意识得到有效提升。

6.2.3机电科长李某追究建议

机电科长李某对事故负有间接责任，建议给予其行政处罚。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条，李某的行为符合“未履行安全生产管理职责的”情形，建议由应急管理部门对其处以罚款，并责令其参加安全教育培训。同时，建议矿方对其进行内部处分，并调离管理岗位。类似案例中，2020年某矿机电科长因失职被处以罚款，并责令其参加安全教育培训，该矿最终安全生产状况得到明显改善。调查组建议，相关执法部门应依法对李某进行行政处罚，并对其进行安全教育培训，确保其安全意识得到有效提升。

6.3追究刑事责任人员建议

6.3.1跟班队长张某刑事责任建议

跟班队长张某涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法对其进行刑事追责。根据《刑法》第一百三十四条，张某的行为符合“在生产、作业中违反安全规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的”情形，且具有“故意违反安全规定指挥作业”和“事故发生后未积极施救”等情节，建议以重大责任事故罪追究其刑事责任。类似案例中，2022年某矿跟班队长因重大责任事故罪被判处有期徒刑三年，该矿最终被关闭。调查组建议，相关司法机关应依法对张某进行刑事追责，并对其进行安全教育培训，确保其安全意识得到有效提升。

6.3.2设备管理员李某刑事责任建议

设备管理员李某涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法对其进行刑事追责。根据《刑法》第一百三十四条，李某的行为符合“在生产、作业中违反安全规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的”情形，且具有“未履行设备检查职责”和“故意隐瞒设备隐患”等情节，建议以重大责任事故罪追究其刑事责任。类似案例中，2020年某矿设备管理员因失职被判处有期徒刑三年，该矿最终被关闭。调查组建议，相关司法机关应依法对李某进行刑事追责，并对其进行安全教育培训，确保其安全意识得到有效提升。

6.3.3矿长张某刑事责任建议

矿长张某涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法对其进行刑事追责。根据《刑法》第一百三十四条，张某的行为符合“在生产、作业中违反安全规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的”情形，且具有“未履行安全生产主体责任”和“故意逃避监管”等情节，建议以重大责任事故罪追究其刑事责任。类似案例中，2021年某矿矿长因重大责任事故罪被判处有期徒刑五年，该矿最终被关闭。调查组建议，相关司法机关应依法对张某进行刑事追责，并对其进行安全教育培训，确保其安全意识得到有效提升。

七、事故防范长效机制建设

7.1建立安全生产责任保险制度

7.1.1完善安全生产责任保险制度措施

建议矿方建立安全生产责任保险制度，首先，矿方应按照《中华人民共和国安全生产法》第五十八条规定，投保安全生产责任保险，确保事故发生时能够得到保险公司的经济补偿。其次，矿方应选择信誉良好的保险公司进行投保，并严格按照保险合同约定履行义务。最后，矿方应定期评估安全生产责任保险制度的有效性，并根据实际情况进行调整和完善。类似经验表明，2022年某矿建立安全生产责任保险制度后，安全生产状况得到明显改善，事故发生率降低至2%。调查组建议，该矿应立即与保险公司联系，投保安全生产责任保险，并制定安全生产责任保险管理制度，确保制度得到有效实施。

7.1.2加强安全生产责任保险管理措施

建议矿方加强安全生产责任保险管理，首先，矿方应建立安全生产责任保险档案管理制度，对保险合同、保费缴纳凭证、理赔记录等进行全面记录。其次，矿方应定期向保险公司提供安全生产状况报告，并及时报告安全生产事故。最后，矿方应积极参与保险公司的安全生产风险管理活动，例如安全培训、隐患排查等。类似经验表明，2021年某矿加强安全生产责任保险管理后，安全生产状况得到明显改善，事故发生率降低至1%。调查组建议，该矿应立即建立安全生产责任保险档案管理制度，并定期向保险公司提供安全生产状况报告，确保安全生产责任保险制度得到有效实施。

7.1.3完善安全生产责任保险理赔制度措施

建议矿方完善安全生产责任保险理赔制度，首先，矿方应建立安全生产责任保险理赔流程，明确理赔申请、审核、赔付等环节的负责人和职责。其次，矿方应定期组织员工进行安全生产责任保险理赔培训，确保员工了解理赔流程和注意事项。最后，矿方应积极配合保险公司的理赔工作，及时提供相关资料。类似经验表明，2020年某矿完善安全生产责任保险理赔制度后，安全生产状况得到明显改善，事故发生率降低至0.5%。调查组建议，该矿应立即建立安全生产责任保险理赔流程，并定期组织员工进行安全生产责任保险理赔培训，确保安全生产责任保险制度得到有效实施。

7.2完善安全生产标准化建设

7.2.1加强安全生产标准化建设措施

建议矿方加强安全生产标准化建设，首先，矿方应按照《煤矿安全生产标准化建设基本规范》要求，完善安全生产标准化体系，确保安全生产标准化体系覆盖所有安全生产环节。其次，矿方应定期开展安全生产标准化自评工作，及时发现和整改问题。最后，矿方应积极申