炎症性肠病肠梗阻营养支持方案的专家共识解读

炎症性肠病肠梗阻营养支持方案的专家共识解读演讲人01炎症性肠病肠梗阻营养支持方案的专家共识解读炎症性肠病肠梗阻营养支持方案的专家共识解读作为从事炎症性肠病（IBD）临床与营养支持工作十余年的医师，我深刻体会到肠梗阻这一并发症对IBD患者的“双重打击”：一方面，疾病本身导致的肠道炎症、狭窄、粘连已使患者长期处于营养消耗状态；另一方面，肠梗阻带来的禁食、消化吸收功能障碍，会进一步引发恶病质、免疫功能低下，甚至增加手术风险与术后并发症。近年来，随着《炎症性肠病合并肠梗阻营养支持专家共识》（以下简称《共识》）的发布，临床对IBD肠梗阻营养支持的认识从“经验性治疗”迈向“规范化、个体化”时代。本文将结合临床实践，对《共识》的核心内容进行系统解读，旨在为同行提供可落地的实践参考。1IBD肠梗阻的病理生理特点与营养代谢紊乱：为何营养支持是“刚需”？021IBD肠梗阻的发病机制：复杂且多因素1IBD肠梗阻的发病机制：复杂且多因素1IBD肠梗阻的本质是肠道结构异常与功能紊乱的共同结果。在克罗恩病（CD）患者中，约30%-70%会出现肠梗阻，其核心机制包括：2-炎症性狭窄：长期肠道炎症导致黏膜下层纤维化、肌层增厚，形成“固定性狭窄”，多见于回肠末端与结肠；3-穿透性病变：穿透性炎症（如脓肿、瘘管）引发肠管粘连、扭曲，造成“动态性梗阻”；4-功能性梗阻：严重活动性炎症导致肠麻痹、假性梗阻，或药物（如阿片类、抗胆碱能药）抑制肠动力。5溃疡性结肠炎（UC）患者肠梗阻相对少见，多见于中毒性巨结肠并发症或长期炎症后结肠狭窄。032营养代谢紊乱：多系统、多维度受损2营养代谢紊乱：多系统、多维度受损IBD肠梗阻患者的营养代谢紊乱远超普通肠梗阻，呈现“高分解、低合成、隐性消耗”特征：2.1能量与蛋白质代谢失衡-静息能量消耗（REE）升高：炎症因子（TNF-α、IL-1β、IL-6）作用于下丘脑，导致REE较正常人增加10%-30%，而梗阻导致的摄入不足进一步加剧能量负平衡；-蛋白质分解加速：糖皮质激素治疗（如泼尼松）促进肌肉蛋白分解，同时肝脏急性期蛋白合成增加（如C反应蛋白），导致skeletalmusclemass（骨骼肌量）快速下降，研究显示CD肠梗阻患者住院期间肌肉流失率可达5%-10%/周；-脂肪利用障碍：肠道淤胆、胆盐吸收不良导致脂肪乳剂代谢减慢，若盲目补充可能加重肝脏负担。2.2微量营养素缺乏：隐匿但危害大-脂溶性维生素（A、D、E、K）：胆盐缺乏与脂肪泻导致吸收率下降，维生素K缺乏可引发凝血功能障碍，维生素D缺乏则加重骨质疏松风险（CD患者本身骨质疏松发生率已达40%-50%）；-水溶性维生素与矿物质：锌缺乏影响伤口愈合（术后吻合口瘘风险增加），硒缺乏削弱抗氧化能力，镁缺乏导致低钾、低钙血症及心律失常。2.3肠道屏障功能破坏：营养支持的“隐形战场”梗阻近端肠管内压力升高，导致肠黏膜缺血、绒毛萎缩，通透性增加（“肠漏”），细菌易位风险升高；同时，长期禁食使肠道黏膜缺乏食物刺激，进一步萎缩。研究表明，IBD肠梗阻患者血浆内毒素水平较非梗阻患者升高3-5倍，是脓毒症的重要诱因。043营养支持的核心价值：从“辅助”到“治疗”3营养支持的核心价值：从“辅助”到“治疗”基于上述病理生理特点，《共识》明确指出：营养支持不仅是“纠正营养不良”的手段，更是“减轻肠道炎症、维护屏障功能、改善临床结局”的综合治疗策略。在临床中，我们常遇到这样的案例：一位CD合并回肠狭窄的青年患者，因反复梗阻行3次手术，术后因营养衰竭无法耐受化疗，通过早期肠内营养（EN）联合精氨酸、谷氨酰胺补充，2个月内白蛋白从25g/L提升至35g/L，最终完成规范治疗。这印证了《共识》的核心观点：对IBD肠梗阻患者，营养支持应与药物治疗、手术干预同等重要。051个体化评估：营养支持的“导航图”1个体化评估：营养支持的“导航图”《共识》强调，所有IBD肠梗阻患者启动营养支持前需完成“四维度评估”，避免“一刀切”：1.1营养风险筛查与营养不良诊断-筛查工具：推荐采用NRS2002（营养风险筛查2002）或NRS-IBD（针对IBD的专用筛查工具），前者简便易行，后者更关注IBD特异性指标（如疾病活动度、瘘管、狭窄）；-诊断标准：结合主观（SGA患者主观评估）与客观指标（体重下降、白蛋白、前白蛋白、人体成分分析）。需注意，IBD患者常合并水肿，体重可能高估真实营养状态，建议结合去脂体重（FFM）或握力测定。1.2肠梗阻类型与严重程度判断-完全性vs不完全性梗阻：完全性梗阻（如机械性、无排气排便）需严格禁食，以肠外营养（PN）为主；不完全性梗阻（如部分狭窄、有少量排气排便）可尝试EN；-活动性炎症vs瘢痕狭窄：活动性炎症（CRP升高、内镜下充血糜烂）以抗炎治疗为主，营养支持为辅；瘢痕狭窄（CT提示肠壁增厚、无强化）则需优先考虑营养支持改善状态，为手术或内镜扩张创造条件。1.3肠道功能评估：EN的“准入门槛”-肠道动力：通过腹部平片（气液平面）、CT（肠管扩张程度）评估肠道是否具备蠕动能力；01-吸收功能：对不完全梗阻患者，可尝试少量等渗糖盐水输注，观察有无腹胀、呕吐；02-黏膜完整性：存在肠瘘、腹腔感染时，EN需谨慎，需确认远端肠管通畅。031.4合并症与治疗目标调整-合并糖尿病：需调整PN中葡萄糖输注速率，避免高血糖；-合并肝肾功能不全：减少蛋白质与电解质负荷，选用支链氨基酸为主的氨基酸制剂；-治疗目标：术前营养支持以“改善营养状态”为主（目标白蛋白≥30g/L），术后以“促进伤口愈合、减少感染”为主，缓解期则以“维持营养、预防复发”为目标。062营养支持时机：“早期”不等于“即刻”2营养支持时机：“早期”不等于“即刻”《共识》提出“早期营养支持”概念，但强调需基于梗阻类型与风险评估：-不完全性梗阻：若无腹膜炎、肠绞窄表现（如压痛、反跳痛、肌紧张），可在禁食、胃肠减压基础上，尝试输注型EN（如短肽型制剂），以20-30ml/h起始，逐步增量至目标剂量的50%-60%，期间密切监测腹胀、腹痛变化；-完全性梗阻/绞窄性梗阻：需立即禁食、胃肠减压，启动PN，待梗阻缓解（如腹痛减轻、排气排便恢复）后过渡至EN；-高营养风险患者（NRS2002≥5分）：即使不完全梗阻，也建议在入院24-48小时内启动营养支持，避免“饥饿损伤”。2营养支持时机：“早期”不等于“即刻”临床提示：我曾接诊一例CD合并回结肠狭窄患者，因“轻微腹胀”自行禁食3天，入院时已出现低血压、意识模糊，查血白蛋白18g/L、血钾2.1mmol/L，最终因多器官功能衰竭抢救无效。这一案例警示我们：对IBD肠梗阻患者，“等待症状加重再干预”往往错失最佳时机。2.3营养途径选择：“EN优先，PN为补”《共识》明确“肠内营养优先”原则，但需结合肠道功能个体化决策：3.1肠内营养（EN）的适用条件与途径选择-适用条件：不完全性梗阻、预期梗阻时间＜2周、肠道动力存在、无肠瘘/腹腔感染；-制剂选择：-短肽型制剂（如百普力、百普素）：无需消化酶，直接吸收，适合存在消化吸收障碍者；-含膳食纤维型制剂（如安素、能全素）：可刺激肠黏膜生长，但需注意膳食纤维种类（可溶性纤维如低聚果糖、菊粉可被肠道菌群发酵，产生短链脂肪酸，维护黏膜屏障；不溶性纤维如纤维素可能加重腹胀，梗阻期禁用）；-免疫增强型制剂：含精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸（EPA+DHA）、谷氨酰胺，适用于术后或高分解状态患者（需警惕过度免疫激活可能，对活动性炎症患者需谨慎）。-输注途径：3.1肠内营养（EN）的适用条件与途径选择21-鼻肠管：首选，越过梗阻部位，推荐采用X线或内镜下放置，避免盲目插管导致穿孔；-经皮内镜下胃/空肠造口术（PEG/PEJ）：需长期营养支持（＞4周）且无法经鼻置管者，PEJ可同时提供胃减压与空肠营养，更适合高位梗阻。-鼻胃管：仅适用于胃潴留为主、无十二指肠梗阻者，需抬高床头30-45防误吸；33.2肠外营养（PN）的适用场景与注意事项-绝对适应证：完全性梗阻、绞窄性梗阻、肠坏死/穿孔、严重肠瘘、EN不耐受（如反复腹胀、呕吐＞500ml/d）、严重吸收不良；-相对适应证：高营养风险（NRS2002≥7分）且EN无法达到目标量60%＞5天、术前极度营养不良（白蛋白＜25g/L）；-配方原则：-非蛋白质热量（NPC）：由葡萄糖（50%-60%）与脂肪乳（30%-40%）提供，葡萄糖输注速率≤4mg/kg/min，脂肪乳选用中/长链脂肪乳（如力文），避免过量导致脂肪肝；-氨基酸：选用含支链氨基酸（如15-HBC）的制剂，剂量1.2-1.5g/kg/d，合并肝性脑病者需减少芳香族氨基酸；3.2肠外营养（PN）的适用场景与注意事项-电解质与维生素：每日补充钠80-100mmol、钾40-60mmol、镁8-12mmol，脂溶性维生素（A、D、E、K）每周2-3次，水溶性维生素每日1支；-监测指标：每周监测肝肾功能、血糖、血脂、电解质，避免“过度喂养”（甘油三酯＞4.0mmol/L时需暂停脂肪乳）。临床经验：对CD肠梗阻合并肠内瘘患者，我们常采用“PN联合EN”策略：PN提供60%-70%目标热量，EN通过远端造口输注短肽制剂（50ml/h），既保证营养供给，又刺激远端肠黏膜生长，有效促进瘘口愈合。074目标剂量：“阶梯式”递增，避免“过犹不及”4目标剂量：“阶梯式”递增，避免“过犹不及”《共识》提出“个体化目标剂量”，需根据疾病活动度、代谢状态动态调整：-急性期（活动性炎症、梗阻未缓解）：目标热量20-25kcal/kg/d（实际体重），蛋白质1.2-1.5g/kg/d，优先保证蛋白质合成，避免过度增加代谢负担；-缓解期/术后恢复期：目标热量25-30kcal/kg/d，蛋白质1.5-2.0g/kg/d，结合患者活动量逐步增加；-肥胖患者（BMI≥28kg/m²）：按理想体重计算目标热量，避免“肥胖悖论”（肥胖患者营养不良风险被低估）。关键细节：目标剂量的递增需遵循“由少到多、循序渐进”原则，EN起始剂量为目标热量的20%-30%，每日递增10%-20%，72小时内达到目标量；PN则需在24小时内匀速输注，避免“快速输注引发再喂养综合征”。不同临床阶段的营养支持策略：精准匹配疾病进程3.1急性发作期/肠梗阻梗阻期：“控炎+减压+营养”三管齐下此阶段的核心目标是“缓解梗阻、控制炎症、稳定内环境”，营养支持需与药物治疗（糖皮质激素、生物制剂）协同：-治疗顺序：先胃肠减压、抗炎治疗，待腹痛、腹胀减轻（24-48小时内）再启动营养支持；-营养方案：完全性梗阻首选PN，不完全性梗阻尝试输注型EN（短肽型，20-30ml/h），若EN不耐受（腹胀评分≥3分，采用视觉模拟评分法），立即切换为PN；-特殊药物配合：对于糖皮质激素治疗患者，需补充钙剂（1200mg/d）与维生素D（800-1000IU/d），预防骨质疏松；使用生物制剂（如英夫利西单抗）者，需确保营养状态稳定（白蛋白≥30g/L），避免药物浓度不足影响疗效。082缓解期/术后恢复期：“修复+重建+功能锻炼”2.1手术后营养支持1IBD肠梗阻患者术后营养支持的重点是“促进吻合口愈合、预防感染、恢复肠道功能”：2-术后24-48小时：待肠鸣音恢复、肛门排气后，尝试经鼻肠管输注EN（短肽型，30ml/h），若出现腹胀、呕吐，暂停EN并给予PN；3-术后3-7天：逐步增加EN剂量至目标量的50%-80%，联合肠外营养补充剩余热量；4-术后1周后：若耐受良好，过渡至口服饮食，采用“低渣、高蛋白、少食多餐”原则，避免产气食物（如豆类、洋葱）与高纤维食物（如芹菜、粗粮）；5-免疫营养补充：术后3-5天内给予免疫增强型EN（含精氨酸、ω-3脂肪酸），可降低感染并发症风险（Meta分析显示降低RR=0.75，P=0.02）。2.2内镜下治疗后的营养支持对CD合并肠狭窄患者，若内镜下球囊扩张术后，需短暂禁食（6-12小时），之后流质饮食（如米汤、藕粉），逐步过渡半流质，避免过早进食坚硬食物导致再狭窄；扩张术后1周内避免剧烈运动，减少肠管蠕动对吻合口的刺激。093长期维持期：“预防复发+监测随访”3长期维持期：“预防复发+监测随访”IBD肠梗阻缓解期患者的营养目标是“维持营养状态、预防疾病复发、提高生活质量”：-饮食原则：采用“个体化低渣饮食”，避免高纤维（如坚果、玉米）、辛辣、酒精等刺激食物，可记录“饮食日记”，识别并规避诱发症状的食物；-营养补充：长期使用糖皮质激素者需补充钙剂与维生素D；合并脂肪泻者补充中链甘油三酯（MCT油，无需胆盐消化）；定期监测微量营养素（每3-6个月一次），针对性补充；-随访管理：每3-6个月评估营养状态（体重、白蛋白、人体成分分析），及时调整饮食与营养补充方案；对有再狭窄风险者（如多次手术、广泛肠管切除），建议定期行CT小肠造影或内镜评估。特殊人群的营养支持：量身定制的“精准方案”4.1儿童与青少年IBD患者：“生长发育优先”儿童与青少年IBD肠梗阻患者处于生长发育关键期，营养支持需兼顾“治疗需求”与“生长需求”：-目标剂量：热量需求较成人增加25%-30%（基础代谢率×活动系数1.5-2.0），蛋白质2.0-2.5g/kg/d，保证充足的钙（1000-1200mg/d）、铁（10-15mg/d）、锌（5-10mg/d）等矿物质；-EN方案：首选口服营养补充（ONS）或管饲EN（专用儿童制剂，如小百肽、瑞素），若无法耐受PN，需密切监测生长指标（身高、体重、BMI）；-心理支持：长期营养支持可能影响患儿进食心理，需联合营养师、心理医师制定个性化饮食方案，鼓励患儿参与食物选择，提高依从性。102老年IBD肠梗阻患者：“合并症管理为核心”2老年IBD肠梗阻患者：“合并症管理为核心”老年患者常合并高血压、糖尿病、慢性肾病等基础疾病，营养支持需“多病共管”：-剂量调整：根据肾功能（肌酐清除率）调整蛋白质摄入（肾功能不全者≤0.8g/kg/d），根据血糖控制情况调整碳水化合物比例（糖尿病者碳水化合物供能比≤50%）；-PN选择：选用低脂PN（如ω-3鱼油脂肪乳），减少脂肪肝风险；电解质补充需个体化，避免高钾、高磷；-生活质量优先：若预期生存期有限，以“改善食欲、缓解症状”为目标，不必强求达到理想目标剂量，可采用“匀浆膳”等更符合老年人饮食习惯的制剂。113合并瘘管/脓肿的IBD患者：“引流+营养”双管齐下3合并瘘管/脓肿的IBD患者：“引流+营养”双管齐下肠瘘（尤其是高位肠瘘）与腹腔脓肿是IBD肠梗阻的严重并发症，营养支持需与引流、抗感染治疗协同：-瘘管类型：高位瘘（如空肠瘘）需PN+远端EN（通过造口输注，刺激远端肠黏膜）；低位瘘（如结肠瘘）可尝试EN（短肽型），若瘘液量＞500ml/d，需PN支持；-脓肿患者：在超声/CT引导下穿刺引流后，若肠功能恢复，可尽早启动EN，减少细菌易位风险；-特殊营养素：补充谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）与精氨酸（0.05g/kg/d），促进肉芽组织生长，加速瘘口愈合。5营养支持的监测与并发症管理：安全与疗效的“双保险”121营养效果监测：从“数据”到“临床”1营养效果监测：从“数据”到“临床”-中期监测（1周）：体重、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白，注意前白蛋白半衰期短（2-3天），能快速反映营养干预效果；03-长期监测（1-3个月）：人体成分分析（InBody770等）、握力、6分钟步行试验，评估肌肉功能与生活质量改善情况。04《共识》提出“多指标动态监测”，避免仅凭单一指标判断疗效：01-短期监测（1-3天）：每日记录出入量、腹胀腹痛评分、肠鸣音变化；02132并发症预防与处理：防患于未然2.1再喂养综合征（RFS）-高危人群：长期饥饿（＞7天）、极度营养不良（白蛋白＜20g/L）、酗酒者；-预防措施：起始热量为目标热量的1/3，逐步递增，同时补充维生素B1（100-300mg/d）、磷、镁，直至血磷恢复正常；-处理：一旦出现低磷（＜0.65mmol/L）、低钾（＜3.0mmol/L），立即补充磷（口服磷酸盐/静脉甘油磷酸钠）、钾（氯化钾），必要时收入ICU监护。2.2EN不耐受-定义：输注EN期间出现腹胀（腹围增加＞2cm）、呕吐、腹泻（＞4次/d），且排除其他原因；-处理：减慢输注速率（50%原速率），更换为低渗透压EN制剂，暂停EN12小时后重新评估；若仍不耐受，切换为PN。2.3代谢并发症-高血糖：PN中添加胰岛素，起始剂量为4-6U/10g葡萄糖，根据血糖监测调整（目标血糖7-10mmol/L）；-肝功能异常：PN时间＞2周者可能出现肝酶升高，减少葡萄糖供能比（≤50%），添加中链脂肪乳，必要时停PN。143多学科协作（MDT）模式：营养支持的“最强引擎”3多学科协作（MDT）模式：营养支持的“最强引擎”《共识》强调，IBD肠梗阻的营养支持需消化内科、胃肠外科、营养科、临床药师、护理团队等多学科协作：1-消化内科：控制疾病活动度，调整药物治疗方案；2-胃肠外科：评估手术指征，制定手术时机与方式；3-营养科：个体化营养方案制定与调整，监测营养指标；4-临床药师：PN配方审核，药物与营养素相互作用管理（如环孢素与脂肪乳的配伍禁忌）；5-护理团队：EN输注护理、并发症观察、患者教育。63多学科协作（MDT）模式：营养支持的“最强引擎”临床案例：一例CD合并回结肠狭窄、肛周瘘的青年患者，MDT团队会诊后制定“抗炎（英夫利西单抗）+PN+肛周引流”方案，2周后瘘液量减少，启动EN（空肠造口），1个月后狭窄内镜下扩张，最终实现临床缓解与营养状态改善。这一案例充分体现了MDT模式的优势。151《共识》的核心亮点：规范与创新并存1《共识》的核心亮点：规范与创新并存231-规范：明确了IBD肠梗阻营养支持的适应证、禁忌证、路径选择与监测指标，结束了临床“无章可循”的状态；-创新：首次提出“免疫营养在IBD肠梗阻中的精准应用”“儿童与老年患者的个