消化系统常见病历记录模板

消化系统疾病涉及食管、胃、肠、肝、胆、胰等多器官，临床表现复杂多样，准确规范的病历记录是明确诊断、制定个体化治疗方案的核心基础。本文结合临床实践，整理了慢性胃炎、消化性溃疡、急性胆囊炎、急性肠炎、肝硬化等常见疾病的病历模板，涵盖主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断及诊疗计划等核心要素，供临床参考（注：实际应用需结合患者个体情况及最新指南动态调整）。一、慢性胃炎病历记录模板慢性胃炎为胃黏膜慢性炎症性病变，病程迁延、症状缺乏特异性，病历需重点关注症状特点、幽门螺杆菌（HP）感染史及胃镜表现。（一）主诉反复上腹部隐痛/胀闷不适X年（或X月），加重X天（或“再发X天”）。（二）现病史患者于X年前无明显诱因出现上腹部隐痛，剑突下为著，多在餐后/空腹（依分型）出现，程度较轻、可自行缓解（或需服“XX药物”缓解），无放射痛，伴/不伴反酸、嗳气、食欲不振。X天前因（诱因：如“饮食不节”“劳累”“情绪波动”等）症状加重，疼痛频率/程度增加，伴（或无）恶心，无呕吐、呕血、黑便，无发热、黄疸。发病以来，精神、睡眠可，食欲稍减，大小便正常，体重无明显变化（或减轻约X斤）。（三）既往史否认（或有）“幽门螺杆菌感染”史，否认（或有）“肝炎、结核”等传染病史，否认（或有）“糖尿病、高血压”等慢性病史，否认（或有）重大手术、外伤史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地。（四）体格检查T：XX℃，P：XX次/分，R：XX次/分，BP：XX/XXmmHg。神志清楚，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体未见异常。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约X次/分）。（五）辅助检查1.胃镜（XX年XX月XX日，外院/本院）：慢性非萎缩性胃炎（或萎缩性胃炎伴/不伴糜烂）；2.幽门螺杆菌检测（C13/C14呼气试验/病理活检）：阳性（DOB值XX或病理示HP+）/阴性；3.血常规：白细胞、血红蛋白、血小板未见明显异常（或“HbXXg/L，提示轻度贫血”）；4.肝肾功能、电解质：未见明显异常（或“ALTXXU/L，提示肝酶轻度升高”）。（六）初步诊断慢性胃炎（慢性非萎缩性胃炎/慢性萎缩性胃炎）伴/不伴幽门螺杆菌感染。（七）诊疗计划1.饮食指导：清淡易消化饮食，避免辛辣刺激、规律进餐，避免过饱/过饥；2.药物治疗：抑酸护胃：XX拉唑（如奥美拉唑）XXmg，XX次/日，餐前半小时口服；胃黏膜保护：XX铝（如铝碳酸镁）XXg，XX次/日，餐后1-2小时口服；幽门螺杆菌根除（若HP+）：采用铋剂四联方案（PPI+阿莫西林+克拉霉素+枸橼酸铋钾，剂量及疗程依指南调整）；3.病情观察：记录腹痛、反酸等症状变化，监测饮食、大便情况；4.随访计划：XX周后复诊，复查胃镜（或幽门螺杆菌检测），评估疗效并调整方案。二、消化性溃疡（胃溃疡）病历记录模板消化性溃疡以胃、十二指肠黏膜溃疡性病变为特征，疼痛节律性（如胃溃疡“餐后痛”、十二指肠溃疡“空腹痛”）是病历关键线索，需重点关注诱因（如NSAIDs药物、HP）及并发症（出血、穿孔）风险。（一）主诉反复餐后上腹部疼痛X年，复发/加重X周。（二）现病史患者X年前开始出现餐后1小时左右上腹部疼痛，剑突下隐痛/胀痛，持续1-2小时后缓解、下次进餐前消失，伴反酸、嗳气，无夜间痛。曾于XX年因“胃溃疡”行胃镜（或服药“奥美拉唑”），症状缓解后自行停药。X周前因（诱因：如“饮酒”“服NSAIDs类药物”“劳累”等）症状复发，疼痛程度加重，伴恶心，无呕吐、呕血、黑便，无发热、黄疸。发病以来，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前减轻约X斤。（三）既往史有（或无）“幽门螺杆菌感染”史，有（或无）“长期服阿司匹林（或其他NSAIDs）”史，否认（或有）“肝炎、结核”病史，否认（或有）“糖尿病、高血压”病史，否认重大手术、外伤史，否认药物过敏史。（四）体格检查T：XX℃，P：XX次/分，R：XX次/分，BP：XX/XXmmHg。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。心肺无异常。腹平软，剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。（五）辅助检查1.胃镜（本院/外院，XX日期）：胃角/胃窦部溃疡（大小约XX×XXcm，覆白苔，周围黏膜充血水肿，活检X块）；2.幽门螺杆菌检测：阳性/阴性；3.血常规：HbXXg/L（若有出血，提示贫血），WBC、PLT正常；4.粪便隐血试验：阳性/阴性；5.病理活检（若有）：慢性炎症伴溃疡形成，未见恶性病变（或“肠上皮化生”等）。（六）初步诊断胃溃疡（A1期/A2期/S1期/S2期，依胃镜分期），伴/不伴幽门螺杆菌感染，伴/不伴出血（依隐血或胃镜表现）。（七）诊疗计划1.饮食管理：流质/半流质饮食（若有出血倾向），逐渐过渡到软食；规律进餐，避免刺激食物及NSAIDs类药物；2.药物治疗：抑酸：XX拉唑（如艾司奥美拉唑）XXmg，XX次/日（或静脉滴注，依病情）；胃黏膜保护：XX胶（如胶体果胶铋）XXmg，XX次/日；幽门螺杆菌根除（HP+时）：铋剂四联方案，疗程14天；对症治疗：如恶心明显，予甲氧氯普胺XXmg，XX次/日；3.监测指标：定期复查血常规、粪便隐血，观察腹痛、黑便等症状；4.复查计划：治疗XX周（如6-8周）后复查胃镜，评估溃疡愈合情况，必要时再次活检。三、急性胆囊炎病历记录模板急性胆囊炎多与胆囊结石、胆道梗阻相关，右上腹疼痛、Murphy征阳性、发热为核心表现，病历需重点关注疼痛放射部位、黄疸及感染指标。（一）主诉右上腹疼痛X小时/天，加重伴发热X小时/天。（二）现病史患者于X小时前无明显诱因（或“进食油腻食物后”）出现右上腹疼痛，持续性胀痛、向右肩背部放射，伴恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物，非喷射性），无呕血。X小时前出现发热，体温最高达XX℃，无畏寒、寒战，无黄疸、腹泻。发病以来，食欲差，小便色黄（或正常），大便未解（或正常），精神欠佳。（三）既往史有（或无）“胆囊结石”病史，否认“肝炎、结核”病史，否认“糖尿病、高血压”病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（四）体格检查T：XX℃，P：XX次/分，R：XX次/分，BP：XX/XXmmHg。全身皮肤黏膜无黄染（或轻度黄染），浅表淋巴结无肿大。心肺无异常。腹平软，右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛（或有轻度反跳痛），肝区叩击痛阳性，肠鸣音减弱（或正常）。（五）辅助检查1.血常规：WBCXX×10^9/L，N%XX%（提示感染）；2.血生化：ALTXXU/L，ASTXXU/L，TBILXXμmol/L，DBILXXμmol/L，ALPXXU/L，GGTXXU/L（肝功能异常，提示胆道梗阻或炎症），淀粉酶正常（排除胰腺炎）；3.腹部超声（XX日期）：胆囊增大，壁增厚（毛糙），胆囊内可见强回声光团、后方伴声影，胆总管无扩张（或扩张，直径XXmm）；4.腹部CT（必要时）：胆囊壁增厚，周围渗出，胆囊结石。（六）初步诊断急性胆囊炎，伴/不伴胆囊结石，伴/不伴胆总管扩张。（七）诊疗计划1.饮食管理：禁食（或低脂流质饮食，依病情），胃肠减压（必要时）；2.抗感染治疗：XX抗生素（如头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑），静脉滴注，XX次/日；3.解痉止痛：山莨菪碱XXmg，肌肉注射，必要时重复；4.保肝利胆：XX药物（如多烯磷脂酰胆碱、熊去氧胆酸），静脉滴注/口服；5.病情观察：监测体温、腹痛变化，复查血常规、生化指标；6.手术评估：若保守治疗无效（或出现穿孔、坏疽等并发症），请外科会诊，评估手术指征（如腹腔镜胆囊切除术）。四、急性肠炎病历记录模板急性肠炎多由感染（细菌、病毒）或理化因素诱发，腹痛、腹泻、呕吐为主要表现，病历需重点关注诱因、粪便性状及脱水/电解质紊乱情况。（一）主诉腹痛、腹泻X天，伴呕吐X次。（二）现病史患者X天前因（诱因：如“进食不洁食物”“受凉”）出现脐周阵发性绞痛，无放射痛、排便后疼痛稍缓解，伴腹泻，每日XX次、黄色稀水样便（或黏液便，无脓血），量中等，伴恶心、呕吐，共呕吐XX次、呕吐物为胃内容物，无呕血。无发热、里急后重，无皮疹、关节痛。发病以来，食欲差，口渴明显，小便量减少（或正常），精神萎靡（或尚可）。（三）既往史否认“慢性腹泻”病史，否认“结核、肝炎”病史，否认“糖尿病、高血压”病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。（四）体格检查T：XX℃，P：XX次/分，R：XX次/分，BP：XX/XXmmHg。神志清楚，皮肤弹性稍差（提示脱水），浅表淋巴结无肿大。心肺无异常。腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃（约XX次/分）。（五）辅助检查1.血常规：WBCXX×10^9/L，N%XX%（或正常，病毒感染时），Hb、PLT正常；2.粪便常规：黄色稀便，WBCXX/HP，RBC无（或少量），潜血阴性（或阳性），未见虫卵；3.粪便培养（必要时）：待回报（或检出“XX菌”，如大肠杆菌、沙门氏菌等）；4.血生化：K+XXmmol/L，Na+XXmmol/L，Cl-XXmmol/L（提示电解质紊乱），肝肾功能正常。（六）初步诊断急性肠炎（感染性/非感染性，依血常规、粪便结果判断），伴/不伴脱水、电解质紊乱。（七）诊疗计划1.饮食调整：清淡流质饮食，逐渐过渡到半流质，避免油腻、刺激性食物；2.补液治疗：口服补液盐（若脱水不重），或静脉补液（如5%葡萄糖+0.9%氯化钠+氯化钾），纠正脱水及电解质紊乱；3.对症治疗：止泻：蒙脱石散XXg，XX次/日，口服；解痉：颠茄片XXmg，XX次/日，口服（腹痛明显时）；止吐：甲氧氯普胺XXmg，肌肉注射（呕吐明显时）；4.抗感染治疗（细菌感染时）：XX抗生素（如诺氟沙星）XXmg，XX次/日，口服，疗程XX天；5.病情观察：记录腹痛、腹泻、呕吐次数及量，监测体温、尿量、精神状态；6.随访：症状缓解后复查粪便常规及电解质（必要时）。五、肝硬化（代偿期）病历记录模板肝硬化是慢性肝病终末阶段，代偿期症状隐匿，病历需重点关注肝病病史、肝功能指标、门静脉高压表现（如脾大、静脉曲张）。（一）主诉发现肝功能异常X年，间断腹胀X月。（二）现病史患者X年前体检发现“乙肝表面抗原阳性”，肝功能异常（ALT、AST升高），诊断“慢性乙型病毒性肝炎”，予“XX抗病毒药物（如恩替卡韦）”治疗、病情稳定。X月前无明显诱因出现腹胀，餐后明显，无腹痛、恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄疸、发热。伴乏力、食欲减退，体重无明显变化。发病以来，睡眠尚可，大小便正常。（三）既往史有“慢性乙型病毒性肝炎”病史X年，否认“丙肝、酒精性肝病”病史，否认“糖尿病、高血压”病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（四）体格检查T：XX℃，P：XX次/分，R：XX次/分，BP：XX/XXmmHg。神志清楚，面色晦暗（肝病面容），可见肝掌，胸前可见蜘蛛痣（XX个），全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。心肺无异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下可触及约XXcm（或未触及），移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。（五）辅助检查1.血常规：HbXXg/L，WBCXX×10^9/L，PLTXX×10^9/L（脾亢时可降低）；2.肝功能：ALTXXU/L，ASTXXU/L，TBILXXμmol/L，ALBXXg/L（降低），GLOXXg/L，A/G倒置（或正常）；3.乙肝五项：HBsAg阳性，HBeAg阴性，抗-HBe阳性，抗-HBc阳性（或其他模式）；4.HBV-DNA定量：XXIU/ml（抗病毒治疗中，低于检测下限或仍有复制）；5.腹部超声：肝脏形态欠规则，表面不光滑，实质回声增粗、增强，脾大（或正常），门静脉内径XXmm（增宽），无腹水；6.胃镜（必要时）：食管胃底静脉曲张（轻/中/重度）。（六）初步诊断肝硬化（代偿期），慢性乙型病毒性肝炎（非活动期/活动期，依HBV-DNA及肝功能），脾大（或无）。（七）诊疗计划1.饮食管理：高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化饮食，避免粗糙坚硬食物，限制钠盐摄入（有腹水倾向时）；2.病因治疗：继续抗病毒治疗（如恩替卡韦XXmg，XX次/日，口服），定期监测HBV-DNA及肝功能；3.保肝治疗：XX保肝药物（如多烯磷脂酰胆碱），XX次/日，口服；