基层医疗机构慢性病管理服务指南

基层医疗机构慢性病管理服务指南一、服务背景与意义慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）已成为影响居民健康的主要公共卫生问题。基层医疗机构作为健康管理的“网底”，承担着慢性病早期筛查、长期管理、健康促进的核心职责。规范基层慢性病管理服务，既能提升患者健康素养与生活质量，也能减轻医疗体系整体负担，推动分级诊疗落地。二、核心服务内容（一）慢性病筛查与风险评估1.人群筛查依托家庭医生签约、健康体检、门诊诊疗等场景，对辖区35岁以上人群（或按病种特征扩展至特定群体）开展慢性病筛查。例如：高血压筛查可通过诊室血压测量、社区义诊快速检测；糖尿病筛查结合空腹血糖、糖化血红蛋白检测，对肥胖、有家族史者重点关注。2.风险评估采用标准化工具（如《中国高血压风险分层表》《糖尿病并发症风险评分》），结合患者年龄、病史、生活方式（吸烟、饮酒、运动习惯）、实验室指标（血脂、肾功能）等，评估疾病进展风险与并发症发生概率，为后续管理分级提供依据。（二）个性化干预与管理1.药物治疗管理遵循《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》等规范，为患者制定用药方案。要点包括：优先选择基层可及的基本药物，指导患者规律服药（如高血压患者晨起服药、糖尿病患者餐前/餐后用药时机），定期评估药物不良反应（如ACEI类药物干咳、二甲双胍胃肠道反应），避免不合理联用。2.生活方式干预针对慢性病核心危险因素（饮食、运动、心理）制定干预计划：饮食：为高血压患者设计“低盐高钾”食谱（每日盐≤5g，增加芹菜、香蕉摄入），糖尿病患者提供“食物交换份”指导（如1两米饭=2两苹果=500ml牛奶）；运动：根据患者体能推荐运动类型（如高血压患者选择快走、太极拳，避免剧烈运动；糖尿病患者餐后1小时运动，预防低血糖）；心理：识别慢性病患者焦虑、抑郁情绪，通过家庭医生心理疏导、转诊至精神专科等方式干预。（三）随访与动态监测1.随访频率与方式按疾病分级确定随访周期：低风险高血压/糖尿病患者每季度随访1次，中高风险者每月随访。随访形式包括：门诊复诊（测量血压、血糖）、家庭访视（针对行动不便患者）、电话/微信随访（提醒用药、答疑）。2.监测指标与记录建立慢性病管理台账，记录患者每次随访的核心指标（如血压值、血糖值、体重、服药依从性），同步更新电子健康档案。对血压≥140/90mmHg、血糖≥7.0mmol/L（空腹）的患者，启动“黄色预警”，增加随访频次并联合上级医院调整方案。（四）健康教育与自我管理支持1.群体健康教育每月开展慢性病主题讲座（如“糖尿病足的预防与护理”“高血压的冬季管理”），结合社区义诊、健康手册发放（避免使用专业术语，用“控盐勺使用”“运动步数目标”等通俗表述），提升患者健康认知。2.自我管理小组组建慢性病患者互助小组，鼓励患者分享管理经验（如“我的降压药调整经历”“运动降糖的小窍门”），家庭医生定期参与指导，强化患者自我管理能力。三、服务实施流程（一）患者建档与信息整合对筛查出的慢性病患者，完善电子健康档案，标注疾病类型、分级、用药史、过敏史等核心信息，实现家庭医生、公卫人员、上级医院的信息共享（依托区域卫生信息平台）。（二）分类管理与计划制定根据风险评估结果，将患者分为“低风险”“中风险”“高风险”三级：低风险：以健康教育、生活方式干预为主，每季度随访；中风险：药物治疗+生活方式干预，每月随访；高风险：联合上级医院制定治疗方案，每周随访（或转诊至上级医院）。（三）干预措施落地与跟踪家庭医生按计划实施干预（如调整用药、指导饮食），同步记录患者反馈（如“服药后头晕”“运动后血糖变化”）。对干预效果不佳的患者（如血压持续不降、血糖波动大），启动“双向转诊”机制，协助患者至上级医院明确病因（如继发性高血压排查），待病情稳定后转回基层继续管理。（四）效果评价与动态调整每半年对慢性病管理效果进行评估，指标包括：患者血压/血糖控制率（如“血压＜140/90mmHg的患者占比”）、服药依从性（如“连续3个月规律服药的患者比例”）、并发症发生率。根据评估结果优化管理方案（如增加随访频次、调整药物）。四、质量控制与保障（一）人员能力建设定期组织基层医务人员参加慢性病管理培训（如“高血压药物新进展”“糖尿病并发症筛查技术”），通过案例讨论、模拟考核提升实操能力。鼓励家庭医生考取慢性病管理相关证书（如“糖尿病健康教育师”）。（二）信息化管理支撑推广慢性病管理信息系统，实现：自动提醒随访（如“患者张三本月需随访”）；指标异常预警（如“患者李四血糖连续2次＞11.1mmol/L”）；数据统计分析（如“辖区高血压控制率趋势图”），为管理决策提供依据。（三）考核与监督将慢性病管理纳入基层医疗机构绩效考核，指标包括：患者建档率、随访完成率、控制率等。卫生行政部门定期抽查管理台账，开展患者满意度调查（如“对家庭医生服务的满意程度”），对管理效果优异的机构给予资金或政策支持。五、服务优化建议（一）资源整合：医防融合模式联合疾控中心、社区居委会开展慢性病防控：疾控中心提供人群监测数据（如辖区慢性病患病率），居委会协助组织健康活动（如“社区健身周”），形成“预防-诊疗-管理”闭环。（二）患者参与：赋权与激励设计慢性病管理积分制度（如“规律随访积10分，血压达标积20分”），积分可兑换体检项目、健身器材等，提升患者参与积极性。（三）上下联动：分级诊疗深化与上级医院建立“慢性病联合门诊”，每月固定时间由上级专家坐诊基层，共同制定复杂病例治疗方案；开通转诊绿色通