各种急性呼吸窘迫的救护技巧

第一章急性呼吸窘迫的概述与识别第二章机械通气的核心技术与参数设置第三章氧疗策略与血氧管理第四章药物治疗与全身炎症管理第五章气道管理与并发症防治第六章多学科协作与预后评估101第一章急性呼吸窘迫的概述与识别突发呼吸困难案例引入急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种由多种病因引起的急性肺部炎症反应，导致肺泡-毛细血管膜损伤，进而引发顽固性低氧血症。2023年5月，某三甲医院急诊科接诊一名32岁男性建筑工人，因高空作业突发呼吸困难，伴随剧烈胸痛，呼吸频率达38次/分钟，血氧饱和度仅82%。该患者的主诉为突发性呼吸困难，伴随胸痛、咳嗽等症状，查体发现双肺呼吸音减弱，叩诊呈过清音。初步诊断为急性肺损伤（ARDS）。ARDS的发病机制复杂，主要包括直接肺损伤和间接肺损伤两种类型。直接肺损伤主要由肺实质的直接损伤引起，如严重肺炎、吸入性肺损伤等；间接肺损伤则由肺外器官的损伤引起，如严重烧伤、胰腺炎等。ARDS的病理生理变化主要包括肺泡水肿、肺泡萎陷和肺泡出血等，这些变化会导致肺通气和换气功能障碍，进而引发低氧血症。ARDS的治疗主要包括支持治疗和病因治疗两个方面。支持治疗包括机械通气、氧疗、液体管理等；病因治疗则根据不同的病因采取相应的治疗措施。ARDS的预后取决于多种因素，如病因、病情严重程度、治疗时机等。早期诊断和治疗可以改善ARDS的预后。ARDS的预防主要包括避免高危因素、加强职业防护等。3急性呼吸窘迫的定义与分类非直接肺损伤非直接肺损伤则由肺外器官的损伤引起，如严重烧伤、胰腺炎等。ARDS按病程可分为急性、亚急性和慢性。急性ARDS通常在症状出现后48小时内达到高峰。亚急性ARDS在症状出现后48-72小时内达到高峰。按病程分类急性亚急性4临床表现与快速评估流程核心症状ARDS的三大核心症状为呼吸窘迫、低氧血症和肺顺应性下降。呼吸频率呼吸频率是ARDS的重要评估指标之一，呼吸频率≥30次/分钟提示病情严重。动脉血氧分压动脉血氧分压（PaO2）是评估氧合功能的重要指标，PaO2≤60mmHg提示低氧血症。肺活量肺活量是评估肺功能的重要指标，肺活量≤10mL/kg提示肺功能严重受损。5诊断标准与鉴别诊断鉴别疾病ARDS需与其他可能引起低氧血症的疾病进行鉴别诊断。心源性肺水肿主要由左心衰引起，射血分数≤40%提示心源性肺水肿。肺血栓栓塞主要由肺动脉血栓栓塞引起，D-二聚体升高提示肺血栓栓塞。气胸主要由肺泡破裂引起，CT可见气胸线提示气胸。心源性肺水肿肺血栓栓塞气胸602第二章机械通气的核心技术与参数设置机械通气指征与撤离标准机械通气是ARDS治疗的重要组成部分，正确的指征判断和撤离时机对患者的预后至关重要。机械通气的主要指征是严重的低氧血症，当患者PaO2/FiO2≤150mmHg持续≥1小时，或PaO2/FiO2≤200mmHg持续≥24小时时，应考虑机械通气。机械通气撤离的标准包括SpO2≥90%不吸氧、呼吸频率≤30次/分、潮气量≥5mL/kg、肺活量≥10mL/kg等。ARDS网络研究显示，符合MILS标准的患者撤离成功率可达68%。机械通气的主要目的是维持患者的氧合功能，同时减少呼吸功，保护肺组织。机械通气参数的设置应根据患者的具体情况调整，包括潮气量、呼吸频率、PEEP等。8呼吸力学监测与参数设置氧合改善评估氧合改善评估包括氧合指数改善率和生理指标变化。容量控制通气（VCV）VCV是传统的机械通气模式，潮气量6-8mL/kg（ARDS时6mL/kg）可以减少肺损伤。呼气末正压（PEEP）PEEP的设置对ARDS的氧合改善至关重要。ARDSNet试验ARDSNet试验显示，高PEEP组（≥10cmH₂O）的ARDS患者28天死亡率显著低于低PEEP组（≤5cmH₂O）。肺复张策略肺复张策略包括PEEP递增试验和尖峰压力法，有助于改善肺顺应性。9机械通气并发症与预防策略呼吸机相关性肺炎（VAP）VAP是机械通气患者常见的并发症，发生率8%-28%。肺不张肺不张是机械通气患者常见的并发症，发生率12%。缺氧性脑损伤缺氧性脑损伤是机械通气患者严重的并发症，PaO2持续<60mmHg可致脑损伤。预防措施预防措施包括口腔护理、气道湿化、呼吸机参数优化等。10特殊通气模式应用HFOV的注意事项HFOV的注意事项包括严格的无菌操作和监测血气分析。俯卧位通气俯卧位通气是一种特殊的通气模式，适用于中重度ARDS患者。俯卧位通气的禁忌症俯卧位通气的禁忌症包括血流动力学不稳定和颅内压增高。1103第三章氧疗策略与血氧管理氧疗分级与设备选择氧疗是ARDS治疗的重要组成部分，正确的氧疗分级和设备选择可以改善患者的氧合功能，减少并发症。氧疗的分级主要依据患者的血氧饱和度和氧流量进行分级。鼻导管氧疗适用于轻中度低氧血症患者，氧流量一般不超过6L/min；面罩氧疗适用于中重度低氧血症患者，氧流量一般不超过10L/min；高流量鼻导管氧疗适用于重度低氧血症患者，氧流量可达10L/min以上。氧疗设备的选择应根据患者的具体情况和病情严重程度进行调整。13氧疗副作用与监测要点氧浓度与ROS关系肺损伤氧浓度越高，ROS的产生越多。氧浓度>0.5时，ROS的产生量增加3.2倍。氧浓度过高可导致肺泡-毛细血管膜损伤，进而引发肺水肿和肺实变。14肺复张策略与氧合改善技术肺复张策略肺复张策略包括PEEP递增试验和尖峰压力法，有助于改善肺顺应性。氧合改善评估氧合改善评估包括氧合指数改善率和生理指标变化。PEEP设置策略PEEP设置策略包括ARDSNet试验中的低PEEP组和高PEEP组。氧合指数改善率氧合指数改善率>20%提示治疗有效。15新型氧疗设备应用鼻式高流量氧疗系统的适应症鼻式高流量氧疗系统的注意事项鼻式高流量氧疗系统的适应症是中重度低氧血症患者（PaO2/FiO2≤150mmHg）。鼻式高流量氧疗系统的注意事项包括监测血气分析和患者反应。1604第四章药物治疗与全身炎症管理糖皮质激素的应用指征糖皮质激素是ARDS治疗中的重要药物，但其应用需谨慎。糖皮质激素在ARDS治疗中的作用主要在于抑制炎症反应，减少肺损伤。ARDSNet试验显示，早期使用（发病<48小时）糖皮质激素可增加ARDS患者的28天死亡率（风险比1.33），而晚期使用（发病>5天）糖皮质激素可降低ARDS患者的28天死亡率（风险比0.80）。糖皮质激素的常用方案为氢化可的松200mg/12h，持续7天。糖皮质激素的应用需严格掌握适应症，避免滥用。18免疫抑制剂与抗炎治疗抗凝治疗的方案抗凝治疗的方案包括肝素+华法林。IL-6抑制剂的适应症IL-6抑制剂的适应症是重症ARDS（评分>3分）。IL-6抑制剂的疗效IL-6抑制剂可以显著改善ARDS患者的预后，降低28天死亡率19%。抗凝治疗抗凝治疗在ARDS治疗中具有重要作用，可以减少血栓形成，改善肺循环。抗凝治疗的适应症抗凝治疗的适应症是弥散性血管内凝血（DIC）表现。19其他抗炎药物进展靶向治疗药物靶向治疗药物是近年来ARDS治疗中的一种新药，可有效抑制炎症反应。抗CD20单抗抗CD20单抗是靶向治疗药物的一种，在COVID-19相关ARDS中显示趋势性获益。JAK抑制剂JAK抑制剂是靶向治疗药物的一种，在动物实验显示可降低中性粒细胞浸润（减少62%）。药物选择标准药物选择需根据患者的具体情况和病情严重程度进行调整。20药物治疗与监测方案不良反应监测包括血糖、INR等指标的变化。血糖监测血糖监测是评估药物治疗不良反应的重要指标，每日2次。INR检测INR检测是评估药物治疗不良反应的重要指标，每日1次。不良反应监测2105第五章气道管理与并发症防治气道湿化与分泌物管理气道湿化和分泌物管理是ARDS治疗的重要组成部分，可以有效预防和治疗呼吸机相关性肺炎（VAP）。气道湿化可以保持气道的湿润，减少分泌物干结，从而降低VAP的发生率。分泌物管理可以保持气道通畅，减少呼吸道感染的风险。23呼吸机相关性肺炎（VAP）防控预防措施预防措施包括口腔护理、气囊压力监测、体位管理等。口腔护理口腔护理可以减少口腔细菌定植，降低VAP的发生率。气囊压力监测气囊压力监测可以确保气囊充气充分，避免胃内容物反流。体位管理体位管理可以减少胃内容物反流，降低VAP的发生率。VAP的诊断标准VAP的诊断标准包括肺部影像学改变和临床标准。24呼吸机撤离困难的处理常见原因呼吸机撤离困难的原因主要包括肺纤维化和呼吸肌疲劳。肺纤维化肺纤维化是呼吸机撤离困难的重要原因，肺纤维化会导致肺顺应性下降，增加呼吸功。呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳是呼吸机撤离困难的另一个重要原因，呼吸肌疲劳会导致患者无法自主呼吸。处理策略处理策略包括呼吸训练、营养支持等。25肺复张术的操作要点步骤肺复张术的步骤包括PEEP递增试验和尖峰压力法。PEEP递增试验的步骤包括逐渐增加PEEP至30cmH₂O，持续5分钟观察氧合改善。尖峰压力法的步骤包括监测平台压，平台压≤30cmH₂O。肺复张术的注意事项包括密切监测患者反应，避免过度复张。PEEP递增试验尖峰压力法注意事项2606第六章多学科协作与预后评估多学科团队（MDT）协作模式多学科团队（MDT）协作是ARDS治疗的重要组成部分，可以有效提高治疗效果。MDT协作模式包括呼吸科、ICU、重症医学科、康复科、营养科等多个科室的专家团队，通过每日晨会、每周协调会等方式，共同制定治疗方案。28预后评估工具柏林预后评分柏林预后评分是ARDS预后评估的重要工具，包括氧合指数、胸片表现和肺水肿液体正重力征。MRS评分是ARDS预后评估的重要工具，包括呼吸力学参数、氧合指数、呼吸频率等指标。SOFA评分是ARDS预后评估的重要工具，包括呼吸系统、循环系统、肝脏、中枢神经系统等多个器官功能评分。其他评估工具包括APACHE评分、IL-6水平等。MRS评分SOFA评分其他评估工具29出院后康复计划康复目标康复目标包括6分钟步