门诊医疗合同范本

门诊医疗合同范本甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方有医疗需求，甲方具备提供门诊医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供门诊医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.门诊医疗服务甲方为乙方提供涵盖但不限于疾病诊断、治疗方案制定、药物治疗、物理治疗、手术治疗（如有需要）等一系列门诊医疗服务。具体服务内容将根据乙方的病情及诊断结果，由甲方专业医疗人员按照医疗规范和行业标准进行确定。2.医疗检查项目根据乙方病情，甲方可能安排乙方进行各类医疗检查，包括但不限于血常规、尿常规、生化检查、影像学检查（如X光、CT、B超等）、病理检查等。检查项目的确定以甲方医疗人员的专业判断为准，旨在准确诊断乙方病情，为后续治疗提供依据。3.药物治疗甲方将根据乙方病情，为乙方开具相应的药物进行治疗。药物的种类、剂量、使用方法等将严格按照药品说明书及相关医疗规范执行。甲方保证所提供的药物均为正规渠道采购，质量符合国家药品标准。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照国家法律法规、医疗行业规范及本合同约定，对乙方进行必要的检查、诊断和治疗。根据乙方病情及治疗需要，合理安排医疗检查项目、药物治疗方案及其他相关治疗措施。对于乙方不配合治疗或违反医院规章制度的行为，有权进行劝阻和纠正。2.义务按照国家法律法规及医疗行业标准，为乙方提供优质、安全、有效的门诊医疗服务。配备专业的医疗人员，确保医疗服务的质量和水平。医疗人员应具备相应的执业资格证书，并遵守职业道德规范。对乙方的病情及个人信息严格保密，不得泄露给无关第三方，但法律法规另有规定的除外。在实施医疗行为前，向乙方充分说明治疗方案、风险、注意事项等，取得乙方的理解和同意，并签署相关知情同意书。按照规定的医疗流程和标准，为乙方提供医疗服务记录，包括病历、检查报告、诊断证明等，并保证记录的真实性、完整性和准确性。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、医疗风险、注意事项等相关信息，并要求甲方进行详细解释。根据自身意愿选择是否接受甲方提供的医疗服务及治疗方案，但应承担因拒绝合理治疗建议而可能产生的后果。对甲方的医疗服务质量进行监督，如发现问题有权向甲方提出意见和建议。2.义务如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的重要信息，以便甲方准确诊断和治疗。按照甲方的安排，按时接受检查、治疗，遵守医院的规章制度和医疗人员的指导。按照合同约定及时支付医疗费用。尊重甲方医疗人员的劳动成果和专业判断，积极配合治疗，不得干扰正常医疗秩序。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用明细乙方应支付的医疗费用包括挂号费、检查费、治疗费、药费等各项费用。各项费用的具体金额将根据实际发生情况按照国家物价部门规定的标准收取，并在甲方收费处进行公示。2.支付方式乙方应在接受医疗服务后，按照甲方的收费通知及时支付医疗费用。支付方式可选择现金支付、银行卡支付、电子支付等甲方认可的方式。3.费用结算甲方应在乙方支付费用后，为乙方开具合法有效的收费票据。如乙方对费用有疑问，可在规定时间内（如[X]个工作日）向甲方财务部门提出查询，甲方应予以核实并给予明确答复。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照国家法律法规、医疗行业规范及本合同约定为乙方提供医疗服务，导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接损失以及精神损害抚慰金等间接损失。若甲方泄露乙方个人信息或病情，给乙方造成损失的，应依法承担赔偿责任。若甲方违反本合同约定的其他义务，应承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。2.乙方违约责任若乙方未如实告知甲方与病情相关重要信息，导致甲方误诊或治疗失误的，乙方应承担相应的责任。若乙方未按照合同约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停为乙方提供后续医疗服务，并要求乙方支付已发生的全部医疗费用及违约金。若乙方违反甲方医院规章制度或干扰正常医疗秩序，影响医疗服务的正常进行，甲方有权要求乙方改正，并可根据情节轻重给予相应的处罚，如限制乙方在一定期限内接受甲方医疗服务等。乙方应承担因自身违约行为给甲方造成的损失。五、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本合同约定的医疗服务结束且双方费用结清之日止。2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律