肝功能障碍分类与临床诊断指南

肝功能障碍分类与临床诊断指南肝功能障碍是临床多学科领域常见的病理状态，由遗传、感染、中毒、循环障碍等多种病因引发肝细胞、胆管或肝血管结构功能受损，进而导致代谢、合成、解毒及排泄等肝脏核心功能紊乱。准确的分类与诊断是制定个体化治疗策略、改善患者预后的关键。本文结合临床实践与循证医学证据，系统梳理肝功能障碍的分类体系，并阐述临床诊断路径，为临床工作者提供实用参考。一、肝功能障碍的分类体系（一）按病因与病理生理定位分类肝脏作为人体代谢枢纽，其功能障碍可由肝内外多种因素触发。根据病变起始部位与病理生理机制，可分为肝前性、肝性、肝后性三类，三者在病因、临床表现及实验室特征上存在显著差异：1.肝前性肝功能障碍病变源于肝外因素导致的代谢负荷过度或血流动力学异常，肝脏本身结构功能早期多正常，后期可因长期负荷或缺血进展为肝性损伤。常见病因包括：胆红素生成过多：如溶血性贫血（红细胞破坏速率＞肝脏处理能力）、无效红细胞生成（如巨幼细胞贫血、地中海贫血），临床以间接胆红素（非结合胆红素）升高为主，ALT、AST多正常。肝灌注不足：如门静脉血栓形成、严重感染性休克（肝动脉血流减少），可致肝细胞缺血缺氧，后期出现ALT、AST升高，需结合血流动力学指标（如门静脉流速、中心静脉压）鉴别。2.肝性肝功能障碍病变直接累及肝脏实质、肝内胆管或肝内血管，是临床最常见的类型，又可细分为三型：（1）肝细胞损伤型以肝细胞坏死、炎症为核心病理，常见于病毒性肝炎（HBV、HCV、HAV等）、药物性肝损伤（对乙酰氨基酚、抗结核药、抗生素等）、酒精性肝病、自身免疫性肝炎等。实验室检查以ALT、AST显著升高为特征（ALT对肝细胞损伤更特异，AST还可源于心肌、骨骼肌，需结合临床鉴别），可伴胆红素（直接+间接）升高。急性发作时可进展为肝衰竭，表现为凝血功能障碍（INR升高）、肝性脑病。（2）肝内胆汁淤积型肝内胆管结构或功能异常导致胆汁排泄障碍，常见于原发性胆汁性胆管炎（PBC，中年女性多见，AMA-M2抗体阳性）、原发性硬化性胆管炎（PSC，男性多见，胆管造影呈“串珠样”狭窄）、妊娠期肝内胆汁淤积症（妊娠中晚期，瘙痒为突出表现）、药物性胆汁淤积（如氯丙嗪、避孕药）等。临床以直接胆红素升高为主，伴ALP（碱性磷酸酶）、GGT（γ-谷氨酰转肽酶）显著升高，皮肤瘙痒、黄疸为典型表现，长期可致肝内胆管损伤、肝纤维化。（3）肝内血管性病变肝内血流回流受阻或血管结构破坏，导致肝淤血、肝细胞缺氧损伤，常见于布加综合征（肝静脉/下腔静脉阻塞，表现为肝大、腹水、胸腹壁静脉曲张）、肝小静脉闭塞病（VOD，多见于造血干细胞移植后，肝窦内皮损伤）、肝窦阻塞综合征（SOS，与吡咯生物碱类药物相关）等。实验室检查兼具肝细胞损伤（ALT、AST升高）与淤血相关表现（胆红素升高、白蛋白降低），影像学（超声、CTA）可显示血管阻塞征象。3.肝后性肝功能障碍由肝外胆道或肝静脉流出道梗阻引起，梗阻早期以胆汁淤积为主要表现，后期因胆汁反流入肝、肝细胞缺血缺氧，进展为肝细胞损伤。常见病因包括：胆道梗阻：胆总管结石（超声见胆管扩张、强回声光团）、壶腹周围癌（黄疸进行性加重，CA19-9升高）、胰头癌（压迫胆总管，伴胰腺占位）等，实验室检查以直接胆红素、ALP、GGT升高为主，后期ALT、AST可升高。肝静脉回流障碍：右心衰竭（心脏疾病史，肝大、腹水伴颈静脉怒张）、缩窄性心包炎（心包增厚，限制心脏舒张）等，表现为肝淤血、肝细胞损伤，结合心脏超声、中心静脉压可明确诊断。（二）按病程与临床转归分类根据病程长短与疾病进展速度，可分为急性、慢性肝功能障碍，二者在治疗策略与预后评估上差异显著：1.急性肝功能障碍起病急骤，病程＜6个月，多由急性肝损伤触发，如急性病毒性肝炎、药物性肝衰竭、急性缺血性肝病（如肝动脉栓塞）等。临床可快速进展为肝衰竭，表现为黄疸进行性加重、凝血功能障碍（INR≥1.5）、肝性脑病、腹水等，需紧急干预（如人工肝支持、肝移植评估）。2.慢性肝功能障碍病程＞6个月，多为慢性肝病迁延所致，如慢性乙型肝炎、肝硬化、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、自身免疫性肝病等。早期可无明显症状，仅表现为肝功能指标轻度异常；后期因肝纤维化/肝硬化进展，出现门静脉高压（腹水、脾大、食管胃底静脉曲张出血）、肝功能失代偿（低蛋白血症、肝性脑病、肝肾综合征）。（三）按功能受损类型分类肝脏具有代谢、合成、解毒、排泄四大核心功能，功能障碍可单独或联合出现，反映肝脏损伤的不同环节：1.代谢功能障碍肝细胞对糖、脂、胆红素等物质的摄取、转化能力下降，表现为：糖代谢异常：低血糖（肝细胞储备糖原能力下降）或肝源性糖尿病（胰岛素抵抗+糖异生增加）。脂代谢异常：脂肪肝（肝细胞内甘油三酯蓄积），与肥胖、胰岛素抵抗密切相关。胆红素代谢障碍：黄疸（结合或非结合胆红素升高），可由肝细胞摄取/结合胆红素障碍（如Gilbert综合征）、胆汁排泄障碍（如胆汁淤积）或肝外溶血（如G6PD缺乏症）引起。2.合成功能障碍肝细胞合成白蛋白、凝血因子、脂蛋白等能力下降，表现为：低白蛋白血症：血清白蛋白＜35g/L，伴水肿、腹水，反映慢性肝功能受损（白蛋白半衰期约21天，对急性肝损伤敏感性低）。凝血功能异常：PT延长、INR升高（反映维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少），是肝衰竭的核心诊断指标之一。脂蛋白合成减少：高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）水平下降，影响脂溶性维生素（A、D、E、K）吸收。3.解毒功能障碍肝脏对氨、药物、毒物的代谢清除能力下降，表现为：肝性脑病：血氨升高（或正常），伴性格改变、意识障碍、扑翼样震颤，与肠道氨吸收增加、肝脏解毒能力下降有关。药物蓄积中毒：肝硬化患者对镇静药物（如苯二氮䓬类）、阿片类药物敏感性增加，易出现呼吸抑制，需调整用药剂量。4.排泄功能障碍胆汁酸、胆红素、药物代谢产物等排泄受阻，表现为：胆汁淤积：胆汁酸反流入血，刺激皮肤感觉神经末梢，引发皮肤瘙痒（无皮疹，胆汁酸水平与瘙痒程度相关）。胆红素排泄障碍：黄疸（结合胆红素为主）、尿色加深、粪色变浅（胆管梗阻时），长期可致肝内胆管损伤、肝纤维化。二、肝功能障碍的临床诊断路径（一）临床评估：病史与体征的整合详细的病史采集与体格检查是诊断的基础，需重点关注以下维度：1.病史采集诱因：近期用药史（抗生素、抗结核药、中草药等）、饮酒史（日饮酒量、饮酒年限）、感染史（肝炎病毒、EBV、CMV等）、毒物接触史（工业毒物、霉变食物）。既往史：慢性肝病（乙肝、丙肝、肝硬化）、自身免疫病（系统性红斑狼疮、干燥综合征）、心血管疾病（右心衰竭、心包炎）、遗传代谢病（Wilson病、血色病）。家族史：遗传性肝病（如α1-抗胰蛋白酶缺乏症、肝豆状核变性）、肝癌家族史。妊娠史：妊娠期肝病（如妊娠期肝内胆汁淤积症、HELLP综合征）需结合孕周评估。2.症状与体征全身症状：乏力、纳差（肝细胞损伤或肝衰竭）、高热（感染性肝病，如急性病毒性肝炎、肝脓肿）、消瘦（慢性肝病进展或恶性肿瘤）。黄疸相关：皮肤巩膜黄染、尿色加深（胆红素尿）、粪色变浅（胆管梗阻时，胆汁无法进入肠道）。肝区症状：肝区疼痛（急性炎症、肝淤血或占位性病变）、肝大（急性肝炎、肝淤血）或肝缩小（肝硬化晚期、肝衰竭）。门静脉高压相关：腹水（移动性浊音阳性）、脾大（左上腹包块）、腹壁静脉曲张（“海蛇头”样改变）、呕血/黑便（食管胃底静脉曲张破裂出血）。肝性脑病相关：性格改变（如淡漠、烦躁）、意识障碍（嗜睡、昏迷）、扑翼样震颤（伸出双臂时，腕关节快速屈伸）。其他体征：皮肤瘙痒（胆汁淤积）、蜘蛛痣/肝掌（肝硬化，雌激素灭活减少）、水肿（低蛋白血症或钠水潴留）。（二）实验室检查：肝功能与病因的精准分层实验室检查是诊断的核心工具，需结合肝功能指标、病因标志物及全身状态综合分析：1.肝功能核心指标肝细胞损伤标志物：ALT（谷丙转氨酶）、AST（谷草转氨酶）。急性肝损伤时ALT/AST常＞1（ALT对肝细胞损伤更特异）；慢性肝病（如酒精性肝病）或肝衰竭时，AST/ALT可＞2（AST还源于线粒体损伤）。胆汁淤积标志物：ALP（碱性磷酸酶，肝内/外胆管上皮、成骨细胞分泌，需结合GGT鉴别骨源性升高）、GGT（γ-谷氨酰转肽酶，肝内胆管和肝细胞微粒体酶，酒精性肝病、药物性肝损伤时可显著升高）、直接胆红素（DBil）。DBil/TBil＞60%提示胆汁淤积，＜20%提示溶血性黄疸，20%-60%提示混合性或肝细胞性黄疸。合成功能指标：白蛋白（反映慢性肝功能，半衰期21天）、前白蛋白（半衰期12小时，更敏感反映急性肝损伤或营养状态）、PT（凝血酶原时间）、INR（国际标准化比值，肝衰竭时INR≥1.5是诊断核心指标）。肝纤维化/肝硬化指标：透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白（LN），但特异性有限，需结合影像学或病理活检。2.病因相关检查病毒性肝炎：HBsAg、抗-HCV、HBVDNA（定量）、HCVRNA（定量）、抗-HAVIgM（急性甲肝）、抗-HEVIgM（急性戊肝）。自身免疫性肝病：抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）、抗线粒体抗体（AMA）及M2亚型（AMA-M2）、抗肝肾微粒体抗体（LKM-1），及IgG、IgM水平（自身免疫性肝炎时IgG显著升高）。代谢性肝病：铜蓝蛋白（Wilson病，＜200mg/L需警惕）、α1-抗胰蛋白酶（α1-AT缺乏症，血清水平降低）、铁蛋白（血色病，＞1000μg/L）、转铁蛋白饱和度（＞60%提示血色病）。药物/毒物：详细询问用药史，必要时检测药物浓度（如对乙酰氨基酚血药浓度）或毒物筛查（如毒蕈碱、有机磷）。（三）影像学检查：结构与功能的可视化影像学可直观显示肝脏形态、胆管系统、血管结构，为病因诊断提供关键线索：1.超声检查无创、便捷，是一线筛查手段，可评估：肝实质回声（脂肪肝呈“明亮肝”，肝硬化呈“锯齿状”或结节样改变）。胆管系统（肝外胆管扩张提示梗阻，肝内胆管扩张提示肝内胆汁淤积或肝外梗阻）。门静脉/肝静脉血流（门静脉血栓时流速减慢，布加综合征时肝静脉/下腔静脉狭窄或闭塞）。脾脏大小（门静脉高压时脾大）、腹水（游离液性暗区）。2.CT/MRI检查更清晰显示肝脏形态与病变细节：CT：平扫+增强可鉴别肝硬化结节、肝癌（“快进快出”强化）、肝脓肿（环形强化）。MRI/MRCP：对胆管系统显示更优（MRCP可清晰显示肝内外胆管扩张、狭窄或充盈缺损，定位梗阻部位），对肝血管病变（如布加综合征、门静脉血栓）的诊断价值高于CT。3.核素显像肝胆动态显像（如99mTc-EHIDA）可鉴别肝细胞性黄疸与肝外梗阻性黄疸：肝细胞性黄疸时，显像剂摄取减少、排泄延迟；肝外梗阻时，胆管系统显影延迟或中断，肠道放射性出现延迟。（四）病理组织学检查：病因与分期的金标准肝穿刺活检是诊断不明、病情复杂肝病的确诊手段，可观察：肝细胞变性坏死、炎症浸润类型（如自身免疫性肝炎的界面性肝炎）。胆管病变（如PBC的小叶间胆管破坏、PSC的胆管纤维化）。肝纤维化/肝硬化程度（Scheuer或METAVIR分期）。遗传代谢性肝病的特征性改变（如Wilson病的铜沉积、血色病的铁沉积）。禁忌证：严重凝血功能障碍（INR＞2.0）、大量腹水、肝包虫病、肝血管瘤等血供丰富病变，需严格评估活检风险。（五）诊断流程与鉴别诊断临床诊断需遵循“定位-定性-分期”的逻辑，逐步明确病因与病情：1.初步定位：结合实验室指标快速判断肝前性：间接胆红素升高为主，ALT、AST正常或轻度升高，网织红细胞计数升高（溶血性贫血）。肝性：肝细胞损伤型：ALT、AST显著升高，胆红素（直接+间接）升高，ALP、GGT轻中度升高。胆汁淤积型：直接胆红素升高为主，ALP、GGT显著升高，ALT、AST轻中度升高。肝后性：直接胆红素升高为主，ALP、GGT显著升高，后期ALT、AST升高，伴胆管扩张（超声/MRCP）。2.病因鉴别：结合病史、体征与专项检查肝细胞损伤型：病毒性肝炎：急性起病，病毒标志物阳性，ALT/AST＞10倍正常上限。药物性肝损伤：有明确用药史，停药后ALT、AST可快速下降（多数在1-3个月内恢复）。酒精性肝病：长期饮酒史（男性＞40g/d，女性＞20g/d，持续5年以上），AST/ALT＞2，GGT升高，肝穿见肝细胞脂肪变性、Mallory小体。自身免疫性肝炎：女性多见，自身抗体阳性（ANA、ASMA等），IgG升高，肝穿见界面性肝炎。胆汁淤积型：PBC：中年女性，AMA-M2阳性，肝穿见小叶间胆管破坏、淋巴细胞浸润。PSC：男性多见，胆管造影（ERCP/MRCP）呈“串珠样”狭窄，常伴炎症性肠病。药物性胆汁淤积：有明确用药史（如氯丙嗪、避孕药），停药后症状缓解。妊娠期肝内胆汁淤积症：妊娠中晚期，瘙痒为主，ALT、AST轻中度升高，总胆汁酸显著升高。肝后性：胆总管结石：超声见胆管扩张、强回声光团伴声影，既往有胆绞痛史。壶腹周围癌：黄疸进行性加重，CA19-9升高，影像学见壶腹部占位。右心衰竭