2025年肝胆胰腺疑难病例分析考试卷及参考答案

2025年肝胆胰腺疑难病例分析考试卷及参考答案病例摘要患者男性，52岁，因“间断上腹胀痛3月，加重1周”于2025年3月就诊。患者3月前无明显诱因出现上腹胀痛，餐后加重，无放射痛，伴嗳气，无恶心、呕吐及发热；近1周疼痛频率增加，伴食欲减退，体重下降约2kg（3月内）。既往体健，无肝炎、结核病史，无烟酒嗜好，无肿瘤家族史。体格检查：体温36.8℃，血压120/75mmHg，体重65kg，BMI22.1kg/m²；神志清，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。实验室检查：血常规（WBC6.2×10⁹/L，NEUT%58%，Hb135g/L，PLT220×10⁹/L）；肝功能（ALT45U/L↑，AST38U/L，TBil17μmol/L，DBil7μmol/L，ALB42g/L）；肿瘤标志物（CA19-935U/ml，CEA2.1ng/ml，AFP3.2ng/ml）；淀粉酶（血AMY65U/L，尿AMY320U/L）；凝血功能（PT12.1s，INR1.02）。影像学检查：-腹部增强CT（2025-03-05）：胰腺体部见一4.2cm×3.8cm囊性占位，边界清晰，囊壁可见多发小结节状强化（最大径约4mm），主胰管扩张（直径约4mm），胰周脂肪间隙清晰，未见明显肿大淋巴结；肝、胆、脾未见异常。-MRCP（2025-03-08）：胰腺体部囊性病变与主胰管相通，主胰管全程扩张（胰头段3mm，胰体段4mm，胰尾段2mm），未见胆管扩张及结石。试题部分一、初步诊断及诊断依据（30分）二、需与哪些疾病进行鉴别诊断？简述鉴别要点（30分）三、为明确诊断，需进一步完善哪些检查？说明理由（20分）四、若最终确诊为胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN），请制定治疗方案并说明依据（20分）参考答案一、初步诊断及诊断依据（30分）初步诊断：胰腺导管内乳头状黏液瘤（主胰管型，MD-IPMN）伴高级别异型增生可能。诊断依据：1.临床表现：中年男性，慢性上腹胀痛，餐后加重，体重轻度下降（非恶病质），无典型黄疸或胰腺炎发作史。2.实验室检查：CA19-9轻度升高（35U/ml），CEA正常，血淀粉酶无显著升高（排除急性胰腺炎），肝功能仅ALT轻度异常（可能与胰周炎症波及肝酶代谢有关）。3.影像学特征：-胰腺体部囊性占位，与主胰管相通（MRCP证实），主胰管全程扩张（胰体段4mm）；-囊壁见强化壁结节（最大径4mm），符合2024年国际胰腺病学会（IAP）IPMN管理共识中“高危特征”（壁结节≥5mm为明确高危，但3-5mm为警惕特征）；-无胰周淋巴结肿大及远处转移（CT提示）。二、鉴别诊断及要点（30分）需与以下疾病鉴别：1.分支胰管型IPMN（BD-IPMN）：-特点：囊性病变多位于胰体尾部，与主胰管不交通或仅小分支交通，主胰管扩张不明显（<5mm）；-本例主胰管全程扩张（胰体段4mm），且囊性病变与主胰管直接相通，不符合BD-IPMN特征。2.胰腺黏液性囊腺瘤（MCN）：-特点：好发于女性（男女比约1:9），多位于胰体尾部，囊壁可见钙化，无胰管交通；-本例为男性，MRCP显示病变与主胰管相通，可排除MCN。3.浆液性囊腺瘤（SCA）：-特点：多为无功能性，囊壁菲薄，呈“蜂窝状”微囊结构，囊液CEA低（<5ng/ml），无壁结节或仅微小钙化；-本例囊壁见强化壁结节，且CA19-9轻度升高，不符合SCA表现。4.胰腺实性假乳头状瘤（SPN）：-特点：好发于年轻女性（平均年龄25-30岁），肿瘤多为囊实性，血供丰富，易出血坏死，影像学呈“漩涡状”强化；-本例为52岁男性，病变以囊性为主，无典型SPN血供特征，可排除。5.胰腺癌（导管腺癌）：-特点：起病急，体重下降显著（3月内>5%），CA19-9常显著升高（>100U/ml），影像学表现为实性占位，边界不清，伴胰管截断征；-本例病程3月，体重仅下降2kg（<5%），CA19-9轻度升高，占位以囊性为主，无胰管截断，不支持胰腺癌。三、进一步检查及理由（20分）需完善以下检查：1.超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）：-目的：获取囊液行CEA、淀粉酶及细胞学检测，同时可穿刺壁结节行组织学检查；-依据：囊液CEA>192ng/ml高度提示黏液性病变（如IPMN、MCN），淀粉酶显著升高提示与胰管交通（支持IPMN）；细胞学发现异型增生细胞可明确病变级别（低/中/高级别）。2.胰腺增强MRI（含DWI序列）：-目的：更清晰显示囊壁结节的血供及扩散受限程度（高级别异型增生或癌变时DWI信号更高）；-依据：CT对≤5mm壁结节的分辨率有限，MRI可补充评估病变恶性风险。3.全身PET-CT：-目的：排除远处转移（如肝脏、腹膜）；-依据：若囊壁结节SUVmax≥4.0，需警惕癌变可能，影响手术决策。四、治疗方案及依据（20分）治疗方案：手术切除（胰体尾联合脾切除术）。依据：1.指南推荐：根据2024年IAP最新共识，主胰管型IPMN（MD-IPMN）无论有无症状，均建议手术切除，因其5年癌变率高达60%-92%；若合并壁结节（尤其≥5mm）、主胰管扩张≥10mm或CA19-9>100U/ml，需限期手术。本例主胰管扩张4mm（接近5mm阈值），囊壁结节4mm（警惕特征），符合手术指征。2.病变定位：囊性占位位于胰腺体部，主胰管扩张以体段为著，胰头、胰尾段扩张不显著，故选择胰体尾切除（保留胰头及十二指肠），可最大限度保留胰腺外分泌功能。3.手术必要性：即使病理为低级别异型增生，MD-IPMN仍有较高进展为癌的风险