医保局2025年上半年民生工作总结

医保局2025年上半年民生工作总结2025年上半年，医保局在党中央、国务院以及地方各级党委政府的坚强领导下，始终坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕保障人民群众基本医疗需求、提升医保服务质量、完善医保制度体系等核心任务，攻坚克难、积极作为，各项民生工作取得了显著成效。一、参保扩面工作扎实推进，基本医保覆盖面进一步扩大1.目标明确，责任落实年初，我们制定了详细的参保扩面工作计划，明确了各阶段目标和任务，将责任层层分解到各个科室和基层医保经办机构。通过定期召开工作推进会，及时掌握工作进展情况，协调解决存在的问题，确保参保扩面工作有序推进。2.宣传引导，提高参保意识为提高群众对医保政策的知晓率和参保积极性，我们开展了全方位、多层次的宣传活动。充分利用电视、报纸、网络等传统媒体和微信公众号、抖音等新媒体平台，广泛宣传医保政策和参保的重要性。组织工作人员深入社区、农村、企业开展面对面宣传，现场解答群众疑问，累计开展宣传活动[X]场次，发放宣传资料[X]万余份。3.精准发力，重点人群应保尽保针对农民工、灵活就业人员、学生等重点人群，我们采取了一系列针对性措施。与人社、教育等部门加强沟通协作，共享数据信息，精准掌握重点人群底数。为农民工和灵活就业人员提供便捷的参保渠道，简化参保手续；在学校开展“医保进校园”活动，引导学生积极参保。截至6月底，全市基本医疗保险参保人数达到[X]万人，参保率稳定在[X]%以上，其中新增参保人数[X]万人，重点人群参保率进一步提高。二、医保待遇保障水平稳步提升，群众就医负担进一步减轻1.调整优化医保政策根据国家和省上有关要求，结合本地实际，我们对医保政策进行了调整优化。提高了住院报销比例和最高支付限额，职工医保和居民医保住院报销比例分别平均提高了[X]个和[X]个百分点，最高支付限额分别提高到[X]万元和[X]万元。扩大了门诊慢性病病种范围，新增了[X]种门诊慢性病，将更多的慢性病患者纳入保障范围。2.落实医保扶贫政策持续巩固医保扶贫成果，严格落实“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障制度，确保贫困人口应保尽保、应报尽报。加强与扶贫、民政等部门的信息共享和数据比对，及时掌握贫困人口参保和就医情况。对贫困人口实行倾斜性保障政策，降低大病保险起付线，提高报销比例。上半年，贫困人口住院医疗费用实际报销比例达到[X]%以上，累计为贫困人口报销医疗费用[X]万元，有效防止了因病致贫、因病返贫现象的发生。3.推进长期护理保险试点积极推进长期护理保险试点工作，制定了详细的试点方案和实施细则。加强与财政、民政等部门的协作配合，建立了长期护理保险基金筹集、待遇支付和管理机制。通过公开招标的方式，确定了[X]家商业保险机构作为长期护理保险经办服务机构。截至6月底，长期护理保险参保人数达到[X]万人，累计为[X]名失能人员提供了护理服务，发放护理待遇[X]万元，减轻了失能人员家庭的经济负担。三、医保基金监管力度不断加大，基金安全得到有效保障1.加强制度建设制定完善了一系列医保基金监管制度，建立了日常巡查、专项检查、飞行检查等相结合的监管机制。出台了医保基金监管举报奖励办法，鼓励社会各界参与医保基金监管，对举报属实的给予奖励。加强与公安、卫健、市场监管等部门的协作配合，建立了联合执法机制，形成了监管合力。2.开展专项治理行动组织开展了医保基金专项治理行动，重点打击欺诈骗保行为。对定点医疗机构、定点零售药店进行了全面排查，检查覆盖率达到[X]%。通过大数据分析、现场检查等方式，发现并查处了一批违规违约行为。上半年，共检查定点医药机构[X]家，查处违规机构[X]家，追回医保基金[X]万元，行政处罚[X]万元，对涉嫌犯罪的[X]起案件移交司法机关处理，形成了有力震慑。3.加强医保智能监控系统建设加大对医保智能监控系统的投入，完善系统功能，提高监控的精准度和效率。通过智能监控系统，对医保费用的发生、结算等环节进行实时监控，及时发现异常情况并进行预警。上半年，智能监控系统共拦截违规费用[X]万元，有效防止了医保基金的不合理支出。四、医保服务优化升级，群众就医结算更加便捷1.推进医保经办服务标准化建设制定了医保经办服务标准化操作手册，明确了各项业务的办理流程、办理时限和服务标准。加强对医保经办人员的业务培训，提高服务能力和水平。在全市范围内推行医保经办服务“一站式”办理、“一窗式”受理，实现了参保登记、缴费、报销等业务的集中办理，群众办事更加便捷。2.推广医保电子凭证应用加大医保电子凭证推广应用力度，通过多种渠道宣传引导群众激活使用医保电子凭证。建立了医保电子凭证应用推广工作协调机制，加强与医疗机构、药店等的沟通协作，确保医保电子凭证在全市定点医药机构全面应用。截至6月底，全市医保电子凭证激活人数达到[X]万人，激活率达到[X]%，医保电子凭证结算率达到[X]%以上，群众就医结算更加方便快捷。3.推进异地就医直接结算进一步扩大异地就医直接结算范围，将更多的医疗机构纳入异地就医直接结算平台。加强与外地医保部门的协作配合，实现了异地就医备案线上办理和跨省异地就医直接结算。上半年，全市异地就医直接结算人次达到[X]万人次，结算金额达到[X]万元，其中跨省异地就医直接结算人次达到[X]万人次，结算金额达到[X]万元，有效解决了群众异地就医垫资、跑腿的问题。五、药品和医用耗材集中带量采购工作有序开展，群众用药负担进一步降低1.积极组织参与国家和省级集采按照国家和省上统一部署，积极组织医疗机构参与药品和医用耗材集中带量采购工作。及时传达集采政策和要求，指导医疗机构做好采购计划申报和合同签订等工作。上半年，我市医疗机构共参与了[X]批国家和省级药品、医用耗材集采，采购金额达到[X]万元，中选产品平均降价[X]%以上，为群众节省了大量的医药费用。2.加强集采中选产品落地监管建立了集采中选产品落地监测机制，定期对医疗机构中选产品采购、使用情况进行监测和分析。加强与卫健、市场监管等部门的协作配合，确保中选产品质量安全、供应稳定。对未按规定采购和使用中选产品的医疗机构进行督促整改，保障了集采政策的顺利实施。六、医保信息化建设步伐加快，服务管理效能进一步提升1.推进医保信息系统升级改造为适应医保事业发展的需要，我们对医保信息系统进行了升级改造。优化了系统功能，提高了系统的稳定性和运行效率。实现了医保业务系统与医疗机构HIS系统的对接，方便了医疗机构上传和查询医保数据。加强了医保信息安全管理，建立了完善的信息安全保障体系，确保医保数据安全可靠。2.加强医保大数据分析应用充分利用医保大数据资源，开展数据分析和挖掘工作。通过对医保费用、就医行为等数据的分析，为医保政策调整、基金监管、定点机构考核等提供了有力的决策支持。建立了医保基金运行分析预警机制，及时发现基金运行中的风险隐患，采取有效措施加以防范和化解。七、存在的问题及下一步工作计划1.存在的问题虽然上半年我们在医保民生工作方面取得了一定的成绩，但也存在一些问题和不足。一是医保政策宣传还不够深入，部分群众对医保政策的知晓率和理解度还不够高；二是医保基金监管还存在一些薄弱环节，欺诈骗保行为仍时有发生；三是医保服务能力和水平还有待进一步提高，部分基层医保经办机构人员短缺、业务能力不强的问题比较突出。2.下一步工作计划针对存在的问题，我们将在下半年采取以下措施加以改进。一是进一步加强医保政策宣传，创新宣传方式和手段，提高宣传的针对性和实效性，让更多的群众了解和掌握医保政策。二是持续加强医保基金监管，加大对欺诈骗保行为的打击力度，建立健全医保基金监管长效机制。三是加强医保服务能力建设，加大对基层医保经办机构的支持力度，充实人员力量，加强业务培训，提高服务质量和效率。同时，我们还将重点做好以下工作：一是继续推进参保扩面工作，确保参保率稳定在较高水平；二是进一步提高医保待遇保障水平，根据经济社会发展和基金运行情况，适时调整优化医保政策；三是加快推进医保信息化建设，提升医保服务管理的智能化、