2025年急性肺栓塞诊断和治疗指南

2025年急性肺栓塞诊断和治疗指南精准诊疗，守护呼吸健康目录第一章第二章第三章APE概述与病理临床诊断流程影像学评估规范目录第四章第五章第六章急性期治疗方案特殊情况处理预防与随访APE概述与病理1.定义更新2025版指南明确定义急性肺栓塞为血栓完全或部分阻塞肺动脉及其分支导致的临床综合征，强调需与慢性血栓性肺动脉高压鉴别全球发病率数据显示APE年发病率达145/10万，住院患者中发生率约0.4%，其中10%为致死性肺栓塞诊断窗口期指南首次提出"黄金6小时"概念，强调症状出现后6小时内确诊可降低死亡率至5%以下地域差异北欧国家发病率最高（180/10万），亚洲国家增速显著（年增长8.2%）最新定义与流行病学特征提出"二次梗阻"理论，即初始血栓栓塞后72小时内继发炎症反应导致血管痉挛加重梗阻血流动力学变化阐明心肌细胞线粒体功能障碍在急性右心衰中的关键作用，缺氧状态下ATP合成减少50%以上右心衰竭机制发现中性粒细胞胞外诱捕网(NETs)在血栓扩大中的作用，NETs水平升高可使血栓体积增加40%炎症级联反应证实凝血酶-蛋白酶激活受体(PAR)通路激活导致内皮屏障破坏，血管通透性增加3-5倍血管内皮损伤病理生理机制更新将恶性肿瘤（特别是腺癌）、VTE病史、抗磷脂抗体综合征列为独立危险因素（OR值>5）主要危险因素新型评估工具生物标志物影像学标准推出改良Geneva评分3.0版，新增D-二聚体动态监测指标和CT肺动脉阻塞指数参数肌钙蛋白I≥0.1ng/ml和NT-proBNP≥600pg/ml列为高危组判定标准首次将右心室/左心室直径比≥1.5合并室间隔矛盾运动作为中高危组必备特征危险因素分层标准临床诊断流程2.症状体征预警体系突发性呼吸困难（占85%病例）和胸膜炎样疼痛（占40%-60%）是典型表现，需结合氧饱和度监测评估低氧血症程度。呼吸困难与胸痛心动过速（心率>100次/分）、低血压或休克提示高危肺栓塞，需紧急启动CTPA或床旁超声检查。循环系统异常单侧下肢肿胀、压痛或Homans征阳性时，应联合D-二聚体检测及下肢静脉超声辅助诊断。下肢深静脉血栓征象深静脉血栓症状下肢肿胀疼痛、静脉触痛等临床表现赋分从1分调整为1.5分，更强调肢体症状与肺栓塞的相关性。心率参数细化心率>100次/分由原1.5分修改为分档计分（100-110次/分1分，>110次/分1.5分），提高对循环代偿状态的评估精度。恶性肿瘤权重调整活动期恶性肿瘤的评分权重从1分提升至2分，反映肿瘤相关血栓形成的更高风险。鉴别诊断扩展项新增"无其他更可能诊断"的量化评估标准（1分），强化排除性诊断的客观依据。新版Wells评分标准CTPA技术规范明确要求使用16排以上CT，扫描范围需包括全肺野及下腔静脉-髂静脉汇合区，提高段级以上肺动脉血栓检出率。超声心动图定位新增右心室功能评估指标（TAPSE<17mm、RV/LV直径比>1.0），作为中高危患者危险分层的必备检查。D-二聚体分层应用对低临床概率患者保留排除价值，中高风险患者直接影像学检查，避免延误诊断。确诊检查路径优化影像学评估规范3.分辨率与扫描范围优化采用≤1mm层厚的螺旋CT扫描技术，确保肺动脉亚段级栓子的检出率，同时要求扫描范围覆盖主肺动脉至肋膈角水平，避免遗漏下肢深静脉血栓。低剂量造影剂方案针对肾功能不全患者，推荐使用70-80ml非离子型造影剂（浓度≥300mgI/ml），结合高压注射器以4-5ml/s流速给药，在保证图像质量的同时减少肾毒性风险。CTPA技术新标准肺通气/灌注显像指征孕妇、年轻女性等需减少辐射暴露的群体，推荐使用锝-99m标记的MAA进行灌注显像，联合低剂量通气显像降低假阳性率。特殊人群优先应用采用改良PIOPEDII标准，当灌注缺损范围≥2个肺段且通气不匹配时，需结合Wells评分或Geneva评分进行临床相关性验证。定量分析标准急诊床旁评估价值快速风险分层：通过测量右心室舒张末期内径（RVEDD）与左心室比值（≥1.0）、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE<17mm）等参数，可在15分钟内完成中高危患者的识别。动态监测意义：对接受溶栓治疗的患者，每6小时重复评估右心室游离壁运动幅度及心包积液变化，及时预警心脏破裂风险。进阶参数应用规范斑点追踪技术：采用右心室游离壁纵向应变（RVLS>−20%）定量评估心肌收缩功能储备，优于传统射血分数测量。三维超声指征：对拟行血栓清除术的患者，需通过三维重建测量右心室容积指数（RVEDVi≥80ml/m²）以制定手术方案。右心功能超声评估急性期治疗方案4.高危患者溶栓新策略对于没有溶栓禁忌证的高危急性肺栓塞患者，指南强烈推荐采用系统性溶栓治疗，以快速溶解血栓并恢复血流动力学稳定，降低早期死亡风险。系统性溶栓优先推荐对于存在溶栓禁忌证或溶栓治疗失败的高危患者，建议在具备相应技术和条件的情况下，考虑外科肺动脉血栓清除术或导管定向溶栓（CDT）作为替代治疗方案。溶栓禁忌证替代方案对伴有难治性循环衰竭或心搏骤停的高危患者，可考虑采用体外膜肺氧合（ECMO）联合外科手术或CDT的综合治疗策略，以提供临时的循环和呼吸支持。循环衰竭联合支持直接口服抗凝剂优先指南推荐优先选择直接口服抗凝剂（DOACs）用于急性肺栓塞的口服抗凝治疗，因其疗效确切且无需常规监测，显著简化了治疗流程。抗凝疗程个体化对于存在一过性或可逆性危险因素的非肿瘤患者，推荐3个月抗凝疗程；对于持续性危险因素或无明显诱因的患者，建议在完成3个月治疗后评估延长抗凝的必要性。特殊人群抗凝策略对抗磷脂综合征患者，推荐长期使用维生素K拮抗剂（如华法林）；对于遗传性易栓症或静脉血栓栓塞症（VTE）复发患者，需根据危险因素评估长期抗凝的适用性。华法林重叠使用若选择华法林进行抗凝治疗，需在胃肠外抗凝（如普通肝素）开始后24小时内重叠使用，并调整国际标准化比值（INR）至2.0~3.0，达标后方可停用胃肠外抗凝药物。抗凝药物选择指南高危患者介入选择对于存在溶栓禁忌证或溶栓失败的高危急性肺栓塞患者，介入治疗（如CDT或外科血栓清除术）可作为挽救性治疗手段，尤其适用于血流动力学不稳定的病例。中危急性肺栓塞患者通常仅需抗凝治疗，但对于伴有右心功能不全或实验室指标异常的中高危患者，可个体化评估是否需要介入干预以改善预后。指南强调介入治疗的实施需依赖专业团队和技术支持，包括影像学引导、血栓清除设备及术后监测能力，以确保治疗的安全性和有效性。中危患者谨慎评估技术条件限制介入治疗适应症更新特殊情况处理5.高发风险与复杂病理肿瘤患者因高凝状态、血管内皮损伤及化疗等因素，肺栓塞发生率较普通人群显著升高，且血栓形成机制更为复杂，需针对性管理。诊断挑战性肿瘤患者D-二聚体水平普遍升高，传统阈值诊断特异性低，需结合临床概率评估（如YEARS模型）及影像学检查（如CTPA）综合判断。治疗平衡难题抗凝治疗需权衡出血风险（如消化道肿瘤）与血栓复发风险，低分子肝素仍为一线选择，但需个体化调整疗程。肿瘤合并APE管理诊断策略优化优先采用临床预测规则（如修订版Geneva评分）联合下肢静脉超声，限制CTPA使用；若必须影像学检查，首选低剂量肺通气/灌注扫描。抗凝方案调整妊娠全程禁用华法林，推荐低分子肝素（如依诺肝素）定期监测抗Xa活性；分娩前24-48小时切换为普通肝素，降低硬膜外血肿风险。产后管理重点产后6周内血栓风险仍高，需延长抗凝至产后3-6个月；母乳喂养患者可选择华法林或低分子肝素。妊娠期治疗规范VS风险评估工具应用：推荐使用HAS-BLED或CRUSADE评分量化出血风险，高龄（>75岁）、肾功能不全、既往出血史为关键危险因素。药物选择与监测：高出血风险患者优先使用半衰期短的普通肝素，避免新型口服抗凝剂（NOACs）；定期监测血红蛋白、肾功能及凝血功能。出血事件应急处理分级干预策略：轻度出血（如鼻衄）可暂停抗凝并局部止血；严重出血（如颅内出血）需立即逆转抗凝（如维生素K拮抗华法林，Idarucizumab拮抗达比加群）。多学科协作：组建包含介入放射科、外科的急救团队，对大出血患者实施血管栓塞或手术止血，同时评估重启抗凝的时机与剂量。抗凝相关出血预防出血风险管理预防与随访6.复发预防策略根据患者VTE复发风险、出血风险及合并症（如肿瘤、抗磷脂抗体综合征）制定个体化预防方案，高危患者建议延长抗凝疗程至6-12个月。风险评估分层对出血高风险患者推荐间歇充气加压装置（IPC）或梯度加压弹力袜，尤其适用于围术期或产后人群，需每日穿戴≥18小时。机械预防措施对接受抗凝治疗者定期评估肝肾功能、血小板计数；利伐沙班等DOACs需根据肌酐清除率调整剂量，华法林需维持INR2-3。药物调整策略01华法林使用者初期每周监测INR，稳定后每4-8周复查；DOACs患者每3-6个月评估肾功能（肌酐清除率）及血红蛋白。实验室监测频率02明确大出血的干预阈值（如Hb下降>2g/dL或需输血），制定DOACs拮抗剂（如依达赛珠单抗）使用流程，并建立多学科会诊机制。出血事件管理03动态监测D-二聚体水平（尤其停药后3个月内），结合超声心动图评估右心功能变化，发现异常需重启抗凝。血栓复发标志物04肿瘤患者每3个月评估VTE复发风险；妊娠期患者首选低分子肝素，需每月监测抗Xa活性（目标0.6-1.0IU/mL）。特殊人群监测长期抗凝监测症状识别培训用药依从性管理生活方式干预