2025年医保局医疗救助工作总结汇报

2025年医保局医疗救助工作总结汇报2025年，我局深入贯彻落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦困难群众看病就医需求，以“精准救助、高效服务、托底保障”为目标，统筹推进医疗救助制度完善、服务优化和风险防控，全年各项工作取得显著成效。现将具体工作总结如下：一、政策体系持续完善，救助覆盖面与精准度双提升围绕解决困难群众“因病致贫、因病返贫”核心问题，2025年我局联合民政、乡村振兴等部门，对医疗救助政策进行系统性优化调整。一是动态扩展救助对象范围。在原有低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员基础上，将低收入家庭中的重特大疾病患者（经认定需个人自付医疗费用超过家庭年可支配收入50%的）、返贫致贫风险人员（监测对象）纳入救助范围，新增覆盖约12.3万人，救助对象总数达89.7万，较2024年增长16.5%。二是分层分类细化救助标准。针对不同群体经济困难程度，实施差异化救助：特困人员取消起付线，住院救助比例由90%提高至100%，门诊慢特病救助比例由80%提高至90%；低保对象住院救助起付线由3000元降至2000元，救助比例由70%提高至75%，年度救助限额由8万元提高至10万元；低保边缘家庭成员住院救助起付线维持5000元，救助比例由60%提高至65%，年度限额由6万元提高至7万元；其他新增救助对象按自付费用分段救助（1万元-5万元部分救助50%，5万元以上部分救助60%），最高限额8万元。三是强化与基本医保、大病保险的衔接。明确医疗救助在基本医保、大病保险之后“二次报销”的定位，全年通过“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障，累计为困难群众减负38.6亿元，其中医疗救助直接支付12.2亿元，较2024年增长22.8%。二、资金管理规范高效，保障效能显著增强严格落实医疗救助资金“收支两条线”管理，建立“预算-执行-监控-评价”全流程监管机制，确保资金精准使用、安全可持续。一是预算执行精准到位。2025年医疗救助基金预算总额15.8亿元（其中中央财政补助7.2亿元，省级财政4.1亿元，市县级财政4.5亿元），全年实际支出14.9亿元，支出进度94.3%，较2024年提高5.1个百分点，无资金闲置或挪用情况。二是动态调整筹资机制。根据救助对象数量、医疗费用增长等因素，建立市县级财政筹资责任动态调整机制，对救助任务重、财政困难的县区，通过省级财政转移支付额外补助1.2亿元，确保基层救助能力不弱化。三是智能审核严控风险。依托医保信息平台，将救助对象身份核验、医疗费用合理性审核嵌入结算系统，全年拦截重复参保、虚假票据、过度诊疗等违规费用2300余万元，追回违规资金186万元，较2024年违规金额下降41%。四是绩效评价强化约束。引入第三方机构对救助资金使用效果进行评价，重点评估“救助对象满意度”“自付费用降低率”“资金使用效率”等指标，评价结果与下一年度财政补助挂钩，推动资金从“投入导向”向“绩效导向”转变。三、服务流程优化升级，群众获得感大幅提升以“减环节、减材料、减时间”为目标，深入推进医疗救助“一站式”结算和“全程网办”，切实解决群众“垫资多、跑腿多”问题。一是“一站式”结算全覆盖。在2024年实现二级以上定点医疗机构全覆盖基础上，2025年重点推进基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）接入，截至12月底，全口径定点医疗机构接入率达98.7%，较年初提高12个百分点。全年通过“一站式”结算完成救助103.2万人次，占总救助人次的92.6%，群众平均垫付时间从15天缩短至3天，减少跑腿次数约200万次。二是“全程网办”便捷高效。依托“国家医保服务平台”APP和“省医保公共服务网”，开通医疗救助“线上申请、线上审核、线上反馈”通道，将申请材料从原来的7项（身份证、户口本、低保证明、医疗费用清单等）简化为3项（身份证、医保电子凭证、医疗费用电子票据），审核时限从15个工作日压缩至7个工作日。全年线上申请救助28.6万人次，占新增救助申请的67%，群众线上满意度达95.3%。三是特殊群体“兜底服务”暖心贴心。针对老年人、残疾人等行动不便群体，联合社区（村）建立“帮办代办”机制，组织医保志愿者、网格员上门收集材料、协助申请，全年提供上门服务1.2万次；针对异地就医群众，将异地就医医疗救助纳入“跨省通办”范围，通过国家医保异地结算系统直接对接，全年办理跨省异地医疗救助3.1万人次，较2024年增长58%，群众异地救助结算时间从1个月缩短至7个工作日。四、重点人群精准帮扶，防返贫底线全面筑牢聚焦易返贫致贫群体，建立“监测-预警-救助”闭环机制，切实防止“病一场、穷一代”现象发生。一是动态监测预警。与民政、乡村振兴、卫健等部门建立数据共享机制，每月交换低保、特困、监测对象等困难群体信息，通过医保信息系统实时抓取医疗费用数据，对个人自付费用超过家庭年可支配收入30%的对象自动预警。2025年共触发预警信息2.8万条，经人工核实后，将其中1.2万名未纳入救助范围的困难群众及时纳入，避免了因漏救导致的返贫风险。二是大病专项救助强化。针对癌症、尿毒症、罕见病等重特大疾病患者，在常规救助基础上，新增“大病专项救助”，对经三重保障后个人自付仍超过5万元的部分，按70%比例给予二次救助，年度最高限额10万元。全年共救助大病患者1.8万人次，人均再减负2.3万元，其中某白血病患儿自付费用从18万元降至3.5万元，家庭负担显著减轻。三是慢病保障延伸覆盖。将高血压、糖尿病、冠心病等25种常见慢性病纳入门诊救助范围，对救助对象门诊慢特病自付费用按60%比例救助（特困人员80%），年度限额2万元。全年门诊慢特病救助32.7万人次，占总救助人次的29.2%，较2024年提高8.5个百分点，有效减少了困难群众因放弃门诊治疗导致病情加重的情况。五、存在问题与改进方向尽管2025年医疗救助工作取得积极成效，但仍存在一些短板和不足。一是区域间救助标准差异仍需缩小。部分经济薄弱县区因财政能力限制，救助比例和限额低于全省平均水平，导致不同区域困难群众待遇不均衡。二是部分群体政策知晓率不足。调研显示，仍有15%左右的困难群众（尤其是农村老年群体）不清楚救助申请条件和流程，存在“应享未享”隐患。三是基层经办能力有待加强。部分乡镇医保窗口人员流动性大、专业能力不足，影响救助服务效率和质量。针对上述问题，2026年我局将重点做好以下工作：一是推动救助标准全省统筹。研究制定医疗救助省级统筹方案，逐步统一救助对象认定标准、救助比例和限额，通过省级财政转移支付缩小区域差距。二是深化政策宣传普及。开展“医疗救助进万家”专项行动，通过村（社区）广播、上门讲解、发放明白卡等方式，重点向农村、老年群体宣传政策；利用短视频平台制作通俗易懂的政策解读视频，扩大宣传覆盖面。三是加强基层经办队伍建设。实施“基层医保经办能力提升计划”，通过定期培训、结对帮扶、考核激励等方式，提升乡镇医保窗口人员业务水平；在村（社区）设立医保协管员岗位