2025年医保科工作计划和工作总结

2025年医保科工作计划和工作总结2024年，医保科在上级部门指导及院党委支持下，围绕“保基本、强监管、优服务、可持续”主线，扎实推进医保政策落实、基金安全管理、服务效能提升等重点工作，全年医保基金支出合规率达98.7%，参保患者满意度95.2%，电子医保凭证全流程应用率89%，较上年提升12个百分点，为保障参保群众权益、维护基金安全奠定坚实基础。现将主要工作及2025年计划总结如下：一、2024年工作总结（一）政策落实精准高效，待遇保障提质增效严格执行国家及省市医保政策，动态调整医保目录落地细则，全年完成237种新药、12类医用耗材医保准入衔接，确保患者第一时间享受新版目录待遇。针对老年群体、慢性病患者等重点人群，优化门诊慢特病管理，将高血压、糖尿病等7类常见病纳入“长处方”范围，单次配药周期延长至12周，全年累计开具长处方4.2万张，减少患者往返医院次数60%以上。落实“双通道”药品管理，与2家定点零售药店建立直连结算机制，实现肿瘤靶向药、罕见病用药等32种高值药品“医院处方、药店取药、直接结算”，全年服务患者1800余人次，平均报销比例提升15%。完成城乡居民医保参保数据动态核查，通过大数据比对、社区网格走访等方式，排查重复参保、断保人员2300人，推动参保率稳定在99.2%，确保应保尽保。（二）基金监管全面从严，安全防线持续筑牢构建“制度+科技+责任”监管体系，全年开展医保基金专项检查12次，覆盖全院28个临床科室及15家合作药店。依托智能审核系统，设置药品用量异常、诊疗项目超范围等38项审核规则，全年拦截违规费用127万元，涉及不合理检查、超量开药等问题病历560份，均按规定完成整改并扣减违规费用。配合上级部门完成飞行检查1次，针对检查反馈的3类11项问题，制定整改方案，完善内部质控流程，修订《医保诊疗行为规范手册》，明确108项临床操作红线。建立医保医师积分管理制度，将诊疗行为与绩效考核、职称晋升挂钩，全年对12名积分扣减超过6分的医师进行约谈，暂停2名严重违规医师医保处方权限。加强医保费用分析预警，按月生成科室医保支出、次均费用、自付比例等18项指标报表，对异常增长科室开展专项督导，全年全院次均住院费用增幅控制在3.2%，低于全市平均水平2.1个百分点。（三）服务流程优化升级，群众体验显著提升推进“一站式”结算服务，在门诊、住院窗口整合医保登记、费用结算、报销申报等6项功能，设置“综合服务岗”，配备12名专职医保协管员，实现患者“一窗办理、一次办结”，平均结算时间从8分钟缩短至3分钟。深化异地就医直接结算，与21个省份320家三级医院建立联网结算，开通“线上备案+电话备案+窗口备案”多元渠道，全年办理异地就医备案4600人次，直接结算率92%，较上年提升20个百分点。针对老年患者、残疾人等特殊群体，开设“医保服务绿色通道”，提供帮办代办、上门指导等服务，全年服务特殊人群800余人次。开展“医保政策进社区”活动24场，覆盖15个街道32个社区，发放宣传资料2.8万份，通过案例讲解、现场答疑等方式普及医保报销、大病保险等政策，参保群众政策知晓率从78%提升至89%。（四）信息化建设加速推进，管理效能不断增强完成医保信息平台与医院HIS系统深度对接，实现医保登记、费用上传、结算反馈等环节实时交互，数据传输准确率达100%。推广电子医保凭证全场景应用，在挂号、就诊、取药、结算等12个环节实现“一码通行”，全年电子凭证使用量18.6万次，覆盖率89%。开发医保智能监控移动端，为临床医师提供医保目录查询、费用预警等功能，医师可实时查看患者医保剩余额度、限制用药提示，减少因政策不熟悉导致的违规风险。建立医保数据质量管控机制，每月对参保信息、费用编码、结算数据等进行核查，全年修正错误数据3200条，数据准确率从95%提升至99.5%。（五）队伍能力稳步提升，工作作风更加扎实制定《医保科人员能力提升计划》，全年组织内部培训16次，内容涵盖医保政策解读、智能审核规则、服务规范等，邀请上级医保部门专家、医院临床骨干授课6次。选派4名业务骨干参加省级医保管理培训，2名人员赴先进地区医院交流学习，带回优化经验8条。建立“老带新”结对机制，由3名资深医保专员与5名新入职人员结成对子，通过案例分析、跟岗实践等方式提升新人业务能力。加强作风建设，制定《医保科工作人员行为规范》，明确首问负责、限时办结等9项制度，全年收到患者表扬信12封，无有效投诉事件发生。二、存在问题与不足尽管2024年工作取得一定成效，但仍存在薄弱环节：一是基层医保服务能力有待加强，部分社区医保协管员政策理解不深、操作不熟练，影响参保群众咨询体验；二是智能监管模型精准度需提升，对复杂病例、新技术应用的审核规则覆盖不足，存在“误判”“漏判”现象；三是部分参保群众政策知晓率仍有差距，特别是异地就医备案流程、门诊慢特病申报条件等细节，仍需加大宣传力度；四是跨部门协同机制需完善，与卫生健康、市场监管等部门的数据共享、联合执法力度不足，对欺诈骗保行为的打击合力有待增强。三、2025年工作计划2025年，医保科将以“精准化管理、精细化服务、智能化监管”为目标，重点推进以下工作：（一）深化政策落实，织密待遇保障网1.强化参保扩面与动态管理。建立“大数据比对+网格走访”常态化参保核查机制，每月与公安、民政等部门共享户籍、低保等数据，重点关注新生儿、流动人员、灵活就业人员等群体，确保参保率稳定在99.5%以上。针对断保人员，通过短信提醒、社区网格员上门等方式精准动员，全年断保率控制在0.5%以内。2.优化重点人群待遇保障。扩大门诊慢特病覆盖范围，新增帕金森病、银屑病等3类病种，将慢特病门诊年度支付限额从1.2万元提高至1.5万元。完善“双通道”药品管理，新增3家合作药店，扩展至50种高值药品，建立药品供应短缺预警机制，确保患者用药连续性。3.推进长期护理保险试点。配合上级部门开展长护险试点准备工作，完成全院护理资源摸查，制定失能等级评估、护理服务标准等配套制度，选拔10名医护人员组建评估团队，年内完成100例失能患者评估，探索“机构护理+居家护理”多元服务模式。（二）强化基金监管，守牢安全底线1.升级智能审核系统。引入AI机器学习技术，优化38项现有审核规则，新增“微创手术耗材匹配度”“肿瘤靶向药基因检测关联”等15项个性化规则，将智能审核覆盖范围从住院费用扩展至门诊、药店购药全场景，力争违规费用拦截率提升至95%以上。2.深化部门协同监管。与卫生健康、市场监管、公安等部门建立定期联席会议制度，每季度共享医保违规、药品经营、医疗诈骗等信息，联合开展“打击欺诈骗保”专项行动，重点查处虚构医疗服务、串换药品耗材等行为，全年联合检查不少于4次。3.完善信用评价体系。修订《医保医师积分管理办法》，将积分与绩效分配、评优评先直接挂钩，积分低于6分的医师暂停医保处方权1个月并参加培训；建立定点药店信用等级评定制度，对评为“失信”等级的药店暂停医保结算资格3个月，情节严重的终止合作。（三）优化服务效能，提升群众获得感1.推进服务标准化建设。制定《医保服务窗口操作规范》，明确咨询引导、备案登记、费用结算等10个环节的服务标准和时限要求，在门诊大厅设置“医保服务驿站”，配备自助查询机、政策手册架等设施，提供24小时自助服务。2.便利异地就医服务。推广“零材料”异地就医备案，依托身份证、医保电子凭证实现“刷证即备案”；扩大异地联网结算覆盖范围，年内与全国30个省份500家三级医院建立直连，确保异地住院、门诊费用直接结算率均达95%以上。3.强化适老化服务。在窗口设置“老年人优先岗”，配备大字版政策手册、助听器等辅助工具；组建“医保志愿服务队”，每月到社区、养老院开展政策宣讲和代办服务，全年服务特殊群体不少于1000人次。（四）推进信息化建设，赋能科学管理1.加强数据治理与应用。建立医保数据质量“三级质控”体系（科室自查、医保科核查、信息科抽查），每月生成数据质量报告，对错误率超过0.1%的科室进行通报，全年数据准确率目标99.8%。开发医保运行分析驾驶舱，整合参保、基金、待遇等20类核心指标，实时监测基金收支、费用结构等动态，为政策调整提供数据支撑。2.拓展电子医保凭证应用场景。在现有12个应用场景基础上，新增医保查询、参保登记、异地备案等线上服务，实现“电子凭证+”全流程覆盖；与医院微信公众号、APP深度融合，患者可通过手机查询医保余额、报销进度、就诊记录等信息，年内线上服务使用率目标70%。3.强化信息安全防护。完善医保信息系统安全管理制度，定期开展网络安全演练和漏洞扫描，全年安全事件发生率控制在0.1%以内；对参保人员个人信息实施加密存储，严格访问权限管理，确保数据不泄露、不篡改。（五）加强队伍建设，夯实发展基础1.构建分层分类培训体系。针对医保科管理人员、窗口服务人员、临床医师三类对象，分别制定培训计划：管理人员侧重政策研究、数据分析，全年参加省级以上培训不少于4次；窗口人员强化服务规范、应急处理，每月开展情景模拟演练；临床医师聚焦医保目录、诊疗规范，通过科室会、线上课程等方式实现培训全覆盖。2.完善考核激励机制。制定《医保工作考核办法》，将基金监管、服务满意度、政策落实等8项指标纳入科室和个人考核，考核结果与绩效奖金、职称晋升挂钩；设立“医保服务明星”“基金监管标兵”等荣誉称号，全年评选先进个人10名，激发队伍活力