2025年医保知识(医保患者权益保障)医保政策与药品管理考试题库及答案

2025年医保知识(医保患者权益保障)医保政策与药品管理考试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年《基本医疗保险参保管理暂行办法》，以下哪类人员不属于基本医保覆盖范围？A.灵活就业的外卖骑手B.在中国境内就业的外籍专家（已办理就业证）C.服刑期间的退休职工D.无雇工的个体工商户答案：C解析：根据2025年政策，服刑期间的退休职工暂停医保待遇，但仍保留参保关系；其他三类人员均属于法定覆盖范围（灵活就业人员、外籍就业人员、个体工商户）。2.医保患者在定点医疗机构就诊时，有权要求医疗机构提供的“费用明细”不包括以下哪项？A.检查项目名称及单价B.药品通用名、规格及数量C.主治医师绩效奖金分配D.医保基金支付部分与个人自付部分答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》（2025修订）规定，患者有权获取与诊疗直接相关的费用明细，主治医师绩效奖金属于内部管理信息，不在必须提供范围内。3.2025年国家医保药品目录调整中，新增药品优先纳入的条件不包括：A.临床价值高、患者获益明显的创新药B.通过仿制药质量和疗效一致性评价的药品C.价格远超同类药品但无替代方案的专利药D.纳入国家鼓励仿制药品目录的品种答案：C解析：2025年目录调整坚持“保基本、可持续”原则，对价格过高且无临床必需性的专利药不予优先纳入；其他选项均符合“鼓励创新、提升可及性”的调整方向。4.某患者因慢性病需长期服用甲类医保药品，2025年该药品因疗效更优的同类新药上市被调出目录。根据政策，患者可享受的权益是：A.立即停止使用原药品，改用新药B.继续按原待遇使用原药品至2025年底（过渡期）C.自行承担原药品费用D.要求医保部门恢复原药品目录资格答案：B解析：2025年《医保药品目录管理办法》规定，被调出目录的药品设置不短于6个月的过渡期（特殊情况可延长至1年），保障患者用药衔接。5.异地就医直接结算中，参保人未按规定办理备案手续，其医保报销比例会：A.提高5%B.降低10%-20%C.保持不变D.不予报销答案：B解析：《2025年异地就医直接结算管理办法》明确，未备案（急诊除外）的异地就医，报销比例在参保地政策基础上降低10%-20%，引导规范备案。6.医保患者对医疗费用结算有异议时，可向医保经办机构提出核查申请，经办机构应在多少个工作日内反馈结果？A.5个工作日B.10个工作日C.15个工作日D.20个工作日答案：C解析：《医疗保障经办服务条例》（2025年施行）规定，费用异议核查需在15个工作日内完成并反馈。7.以下哪类药品不纳入医保支付范围？A.治疗罕见病的国家谈判药品B.按规定标注“仅限门诊使用”的药品C.主要起滋补作用的中药饮片D.纳入“双通道”管理的抗肿瘤药答案：C解析：《基本医疗保险用药管理暂行办法》明确，滋补类中药饮片、保健药品等不纳入医保支付；其他选项均属于可支付范围（谈判药、限定支付范围药品、“双通道”药品）。8.某退休职工2025年医保个人账户计入比例为本人月基本养老金的2.5%，其月养老金为6000元，当月个人账户计入金额为：A.100元B.150元C.200元D.250元答案：B解析：6000元×2.5%=150元（2025年多地调整个人账户计入比例，退休人员一般按养老金比例计入）。9.医保患者因外伤就医时，医疗机构需履行的义务是：A.直接为患者办理医保结算B.核实外伤原因并登记备案C.要求患者自行证明非第三方责任D.拒绝为无责任方证明的患者报销答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，外伤就医需核实受伤原因（如是否涉及第三方责任）并登记，避免基金滥用；患者无自证义务，医疗机构需主动核查。10.2025年国家医保谈判药品“双通道”管理中，“双通道”指：A.医院药房和社会药店B.门诊和住院C.线上购药和线下取药D.医保支付和商业保险支付答案：A解析：“双通道”指通过定点医疗机构药房和定点零售药店两个渠道，保障谈判药品供应和医保支付，提升可及性。11.医保患者有权要求医疗机构公开的信息不包括：A.医保药品目录内药品的价格B.医生出诊时间及专业领域C.医保基金使用的总体情况D.医疗服务项目的医保支付标准答案：C解析：医疗机构需公开与患者直接相关的信息（如药价、支付标准、医生信息），但医保基金总体使用情况属于统筹地区医保部门公开范畴，非医疗机构义务。12.某患者在定点药店购买医保目录内药品，药店要求“购药满200元才能使用医保”，该行为：A.合法，属于药店自主经营策略B.违法，违反“不得以费用额度限制购药”的规定C.部分合法，超过200元的部分可报销D.需经医保部门备案后合法答案：B解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（2025修订）明确，定点药店不得设置医保支付门槛（如最低消费），否则视为违规。13.2025年起，医保药品支付标准实行“全国统一”的品种是：A.所有谈判药品B.国家组织集中带量采购中选药品C.中药饮片D.医院制剂答案：B解析：为促进药价公平，2025年起国家集采中选药品实行全国统一医保支付标准；谈判药品支付标准由国家谈判确定，可能分阶段调整。14.医保患者申请门诊慢特病待遇时，需提供的材料不包括：A.身份证或医保电子凭证B.近期相关检查检验报告C.单位开具的收入证明D.二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明答案：C解析：门诊慢特病认定只需身份信息、诊断证明及检查报告，收入证明与待遇资格无关（待遇与病种相关，与收入无关）。15.以下哪种行为属于医保患者合法权益？A.要求医生开具超过治疗需要的药品B.拒绝提供与病情无关的个人信息C.冒用他人医保凭证就医D.伪造医疗费用票据报销答案：B解析：患者有权拒绝提供无关个人信息（《个人信息保护法》与医保政策衔接要求）；其他选项均为欺诈骗保行为。二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、多选、错选均不得分）1.2025年医保患者权益保障的核心内容包括：A.公平参保权B.知情同意权C.费用减免权（所有医疗费用全免）D.基金监督参与权答案：ABD解析：医保患者权益包括参保、知情、报销、监督等，但“费用全免”不符合“个人缴费+统筹基金”的基本制度设计。2.以下属于医保药品目录“动态调整”机制特点的有：A.每年调整一次，必要时可开展即时调整B.调入药品需通过专家评审和医保经济性评价C.调出药品不设置过渡期D.优先调入救命救急的罕见病用药答案：ABD解析：动态调整设置过渡期（如6-12个月），保障患者用药衔接，故C错误。3.医保患者在异地就医时可享受的便利政策包括：A.住院、普通门诊、门诊慢特病费用均实现直接结算B.备案后无需提供纸质材料，可通过线上渠道办理C.执行就医地的医保目录范围D.执行参保地的报销比例和起付线答案：ABCD解析：2025年异地就医政策实现“全类型覆盖”（住院、门诊、慢特病），备案“零材料”线上办理，目录执行就医地，待遇执行参保地。4.定点医疗机构在医保患者权益保障中应履行的义务有：A.优先使用医保目录内药品和耗材B.向患者解释自费项目并取得书面同意C.为患者保管医保电子凭证密码D.定期公开医保费用结算信息答案：ABD解析：医保电子凭证密码由患者自行保管，医疗机构不得代为保管（C错误）。5.2025年国家医保药品目录中，“限定支付范围”药品的常见情形包括：A.仅限某病种使用（如抗肝癌靶向药）B.仅限二级及以上医院使用C.仅限门诊或住院使用D.仅限经评估符合条件的患者使用答案：ACD解析：“限定医院等级”不属于2025年目录调整的常见限定情形（更强调临床必要性而非机构等级），故B错误。6.医保患者对个人账户使用享有哪些权利？A.查询个人账户收支明细B.用于支付配偶、父母的门诊费用（家庭共济）C.提取现金用于非医疗支出D.要求医保部门定期公布个人账户计息标准答案：ABD解析：个人账户本金和利息归个人所有，但不得提取现金（C错误），可用于家庭成员医疗支出（家庭共济政策）。7.以下行为中，属于侵害医保患者权益的有：A.医院将本应医保支付的项目转为患者自费B.药店将非医保药品标注为医保药品销售C.医保经办机构延迟发放生育津贴超过30日D.医生根据患者病情选择目录外药品并说明答案：ABC解析：D选项中医生履行了告知义务，属于合法行为；ABC均违反患者知情、报销等权益。8.2025年医保药品管理中，“双通道”药品的管理要求包括：A.药店需与医疗机构共享处方信息B.患者可自主选择在医院或药店购药C.药店需配备专业药师进行用药指导D.药品价格不得高于医院采购价格答案：ABCD解析：“双通道”管理强调信息共享、患者选择权、药学服务和价格一致性，故全选。9.医保患者申请医疗费用手工报销时，需提供的材料包括：A.医保电子凭证或身份证B.医疗费用票据原件C.诊断证明D.银行账户信息（用于打款）答案：ABCD解析：手工报销需身份信息、费用票据、诊断证明及收款账户，故全选。10.以下关于医保患者权益救济途径的说法正确的有：A.对费用结算有异议，可向医院医保办投诉B.认为权益受侵害，可向医保行政部门申请行政复议C.发生欺诈骗保行为，可拨打12393热线举报D.所有争议必须先经仲裁才能提起诉讼答案：ABC解析：医保争议可直接提起诉讼（无需仲裁前置），故D错误。三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.医保参保人断缴后，个人账户余额自动清零。（）答案：×解析：断缴期间个人账户余额仍可使用，重新参保后继续累积。2.医保目录内药品的“甲类”“乙类”划分依据是疗效差异，甲类疗效优于乙类。（）答案：×解析：甲类、乙类划分依据是费用负担（甲类全额纳入报销，乙类需先自付一定比例），与疗效无关。3.异地就医备案后，参保人可在备案地所有定点医疗机构直接结算。（）答案：√解析：2025年异地就医备案覆盖备案地所有定点医药机构（急诊抢救除外特殊情形）。4.医保患者有权要求医疗机构提供其医保费用结算的详细统计数据（如科室报销金额）。（）答案：×解析：患者有权获取个人费用明细，但无权要求医疗机构提供科室或整体统计数据（涉及其他患者隐私）。5.国家医保谈判药品的价格由企业与医保部门协商确定，患者需按谈判价格自付部分费用。（）答案：√解析：谈判药品价格为医保支付标准，患者按自付比例支付（如乙类药品先自付10%，剩余部分按比例报销）。6.定点零售药店可以拒绝向未持处方的患者销售医保目录内的非处方药。（）答案：√解析：非处方药（OTC）无需处方，但药店可根据管理要求提示患者合理用药，拒绝无需求的购药行为不违法。7.医保患者因交通事故受伤，第三方逃逸且无法确定责任的，医保基金可先行支付。（）答案：√解析：《社会保险法》规定，第三方不支付或无法确定的，医保基金可先行支付，后向第三方追偿。8.2025年起，所有医保药品均实行“零差率”销售（进价与售价一致）。（）答案：×解析：“零差率”主要针对公立医疗机构的国家集采药品，非全部医保药品。9.医保患者的个人信息（如就诊记录）仅由医疗机构保管，医保部门无权调取。（）答案：×解析：医保部门为监督基金使用，有权依法调取患者就诊信息（需履行保密义务）。10.参保人死亡后，其医保个人账户余额可由继承人依法继承。（）答案：√解析：个人账户属于个人财产，可依法继承。四、简答题（每题6分，共30分）1.简述2025年医保患者“知情同意权”的具体内容。答案：（1）知悉医保政策：包括参保缴费、待遇标准、报销流程等；（2）了解诊疗费用：明确药品、检查、服务项目的医保支付类别（甲类/乙类/自费）及个人负担金额；（3）知情选择：对需自费的药品、耗材或诊疗项目，医疗机构需提前告知并取得患者或家属书面同意；（4）查询信息：可通过线上或线下渠道查询个人医保缴费记录、账户余额、报销明细等。2.国家医保药品目录“动态调整”遵循的主要原则有哪些？答案：（1）保基本：优先纳入临床必需、疗效确切、价格合理的药品；（2）可持续：综合考虑基金承受能力，避免过度支出；（3）动态平衡：每年调整一次，对疗效不达标、有更优替代、价格虚高的药品及时调出；（4）公开透明：调整程序包括申报、评审、谈判、公示等环节，接受社会监督；（5）鼓励创新：向创新药、罕见病用药、儿童药等倾斜，提升药品可及性。3.异地就医直接结算“先备案、选定点、持卡码就医”的具体要求是什么？答案：（1）先备案：参保人需在就医前通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办机构等渠道完成异地就医备案（急诊抢救除外），备案时选择就医地；（2）选定点：在备案地选择已开通异地直接结算的定点医药机构就医；（3）持卡码就医：就诊时使用医保电子凭证或社会保障卡，结算时直接扣除医保基金支付部分，个人只需支付自付部分。4.简述医保患者权益保障中“禁止过度医疗”的具体表现及监管措施。答案：（1）过度医疗表现：无指征检查、重复检查；超剂量、超疗程使用药品；虚构诊疗项目；诱导住院或过度住院等。（2）监管措施：①医疗机构需落实临床路径管理，规范诊疗行为；②医保部门通过智能审核系统对费用异常增长、高值项目集中使用等情形预警；③开展医保基金飞行检查，对违规机构处罚（暂停结算、解除协议等）；④患者可通过12393热线举报过度医疗行为，经查实给予奖励。5.2025年医保“双通道”药品管理对患者用药可及性的提升作用体现在哪些方面？答案：（1）供应渠道扩展：患者可选择在医院药房或定点药店购买谈判药品，减少“医院缺药”导致的购药困难；（2）支付待遇统一：药店购药与医院购药执行相同的医保支付政策（如报销比例、起付线），避免待遇差异；（3）用药便利性提高：部分药店提供送药上门、用药指导等服务，尤其便利行动不便的患者；（4）价格稳定性增强：药店需按医保支付标准销售，避免高价售药，降低患者负担。五、案例分析题（共20分）案例1（10分）：患者张某（北京参保）2025年5月因突发心梗在上海某三甲医院急诊住院，未提前办理异地就医备案。住院总费用12万元，其中医保目录内费用10万元（甲类8万元，乙类2万元，乙类自付比例10%），目录外费用2万元。北京政策：住院起付线1300元，报销比例为三级医院90%。问题：（1）张某未备案是否影响报销？说明理由。（2）计算张某需个人自付的金额（需列出计算步骤）。答案：（1）影