2025年医保知识竞赛试题及答案(医保欺诈识别与合规操作技巧)

2025年医保知识竞赛试题及答案(医保欺诈识别与合规操作技巧)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.以下哪项行为属于医保欺诈中的“虚构医药服务”？A.参保人因感冒在门诊开具3天量的感冒药B.医疗机构为未实际住院的患者伪造住院病历并申报医保费用C.医生根据患者病情开具必要的检查单D.药店按医保目录规定销售甲类药品答案：B2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过虚记费用套取医保基金的，由医疗保障行政部门责令退回，并处以（）的罚款。A.违法金额1倍以上2倍以下B.违法金额2倍以上5倍以下C.违法金额3倍以上5倍以下D.违法金额5倍以上10倍以下答案：B3.参保人王某将自己的医保卡借给朋友李某使用，李某持该卡就诊并报销了5000元医疗费。王某的行为属于（）。A.正常互助行为B.骗取医保基金行为C.合理利用资源D.未造成损失的轻微违规答案：B4.某医院为提高收入，将普通病房患者的住院天数从7天延长至15天（无合理病情依据），并按15天申报医保结算。该行为属于（）。A.挂床住院B.分解住院C.过度诊疗D.重复收费答案：A5.定点零售药店在医保药品销售中，将非医保目录内的保健品（如维生素）替换为医保目录内的药品（如感冒药）开具发票，这种行为称为（）。A.串换药品B.虚开发票C.诱导消费D.超量售药答案：A6.医保医师张某为完成考核指标，在患者无糖尿病诊断的情况下，开具治疗糖尿病的医保药品并申报费用。张某的行为违反了（）。A.合理检查义务B.合理用药义务C.信息报告义务D.保密义务答案：B7.某诊所为吸引患者，承诺“医保全额报销，无需自付”，并通过虚增诊疗项目套取医保基金。该行为的核心违规点是（）。A.虚假宣传B.虚构服务项目C.诱导参保人重复就诊D.未履行告知义务答案：B8.根据医保基金监管要求，定点医疗机构应当对参保患者的（）进行核验，防止冒名就医。A.身份证、医保卡、病历B.身份证、医保卡、诊断证明C.医保卡、病历、费用清单D.身份证、医保卡、本人相貌答案：D9.参保人陈某通过伪造交通事故证明（实际为自伤），骗取医保基金支付外伤医疗费。该行为属于（）。A.虚构医疗场景B.伪造证明材料C.冒名使用D.超范围报销答案：B10.某医院将一次住院的费用拆分为两次住院结算（无合理病情分隔），导致多报销医保基金。该行为属于（）。A.挂床住院B.分解住院C.重复收费D.过度诊疗答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.以下属于医保基金使用监督主体的有（）。A.医疗保障行政部门B.财政部门C.审计机关D.参保人答案：ABCD2.定点医药机构在医保服务中不得有以下哪些行为？（）A.诱导参保人重复挂号B.按实际诊疗情况上传费用信息C.虚开药品销售单据D.为非定点机构提供医保结算答案：ACD3.参保人不得有的行为包括（）。A.将本人医保卡借给他人使用B.利用医保卡在药店套取现金C.如实向医保部门提供报销材料D.伪造病历资料报销门诊特殊病种费用答案：ABD4.医保欺诈的常见手段包括（）。A.虚构住院天数B.串换诊疗项目（如将低价项目记为高价项目）C.为健康人群虚假体检并申报医保D.按规定为参保人办理异地就医备案答案：ABC5.定点医疗机构合规操作的关键要求有（）。A.严格执行医保目录准入标准B.留存诊疗过程的原始记录（如检查影像、处方底联）C.允许患者使用他人医保卡挂号D.定期对医保科室进行内部审计答案：ABD6.以下哪些情形可能被认定为“过度诊疗”？（）A.对普通感冒患者开具CT检查B.根据患者病情需要开具核磁共振C.为高血压患者开具3种同类降压药（无联合用药指征）D.按临床路径为术后患者进行必要的复查答案：AC7.医保智能监控系统可通过以下哪些数据异常预警欺诈行为？（）A.某医生月均开具胰岛素数量超出同科室均值3倍B.某药店月均销售中药饮片金额波动在10%以内C.某医院住院患者次均费用同比增长40%（无政策调整）D.参保人张某1个月内3次在不同医院诊断为“急性阑尾炎”并住院答案：ACD8.定点零售药店合规销售医保药品需注意（）。A.确保购药人身份与医保卡一致B.按实际销售药品名称、数量开具发票C.允许用医保卡购买化妆品并标注为“中药”D.留存购药记录至少5年答案：ABD9.参保人涉嫌骗取医保基金的，可能承担的法律责任包括（）。A.退回违法所得B.处违法金额2倍以上5倍以下罚款C.被纳入失信联合惩戒对象名单D.构成犯罪的，追究刑事责任答案：ABCD10.医疗机构内部医保合规管理的措施包括（）。A.设立医保专职管理人员B.定期开展医保政策培训C.对科室医保费用进行动态监控D.隐瞒内部发现的违规行为答案：ABC三、判断题（每题2分，共20分，正确打“√”，错误打“×”）1.参保人因行动不便，委托亲属持本人医保卡到药店购买常用药，属于合规行为。（）答案：√2.定点医疗机构为完成医保额度，在患者病情稳定时要求其出院后重新办理住院，属于分解住院，构成违规。（）答案：√3.药店将非医保的保健品放在医保专区销售，但未使用医保卡结算，不构成违规。（）答案：√4.医生为患者开具“套餐式检查”（如无论病情需要均做肝肾功能、心电图、B超全套），属于合理诊疗。（）答案：×5.参保人李某通过网络购买虚假诊断证明报销门诊慢性病费用，属于骗取医保基金行为。（）答案：√6.定点医疗机构可以将未签订服务协议的合作诊所的费用纳入本机构医保结算。（）答案：×7.医保医师发现患者冒用他人医保卡就诊时，应拒绝提供医保服务并向医保部门报告。（）答案：√8.某医院为提升收入，将“二级护理”记为“一级护理”（费用更高），属于虚记费用，构成欺诈。（）答案：√9.参保人王某因交通事故受伤，责任方已赔付医疗费，仍可凭发票复印件向医保申请报销。（）答案：×10.定点药店为吸引顾客，推出“刷医保卡送鸡蛋”活动，属于诱导参保人使用医保卡，构成违规。（）答案：√四、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：虚构住院套保案2024年12月，某市医保局通过大数据筛查发现，某社区医院近3个月住院患者中，60%的病例存在“住院期间无检查记录、护理记录缺失、患者实际未在院”的情况。经现场核查，医院承认通过伪造住院病历、虚开床位费和护理费，为120名未实际住院的参保人申报医保费用，涉及金额48万元。问题：该医院的行为属于哪种医保欺诈类型？应如何处理？答案：（1）违规类型：虚构医药服务行为（具体为虚构住院服务）。（2）处理依据：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条、第三十八条，该行为属于“虚构医药服务项目”套取医保基金。（3）处理措施：①责令退回违法所得48万元；②处违法金额2倍以上5倍以下罚款（即96万元至240万元）；③暂停医保联网结算3-12个月；④对直接负责的主管人员和其他责任人员处1万元以上5万元以下罚款；⑤情节严重的，解除医保服务协议。案例2：串换药品套保案某定点药店2024年8月至10月期间，在参保人购买钙片（非医保目录）时，将销售单据开具为“维生素D片”（医保目录内），并使用医保卡结算，涉及金额12万元。经调查，药店员工承认通过“串换药品名称”方式套取医保基金。问题：该药店的行为违反了哪些规定？应承担哪些法律责任？答案：（1）违规行为：串换药品（将非医保药品伪报为医保药品），属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定的“虚记费用”行为。（2）法律责任：①责令退回违法所得12万元；②处违法金额2倍以上5倍以下罚款（24万元至60万元）；③暂停医保联网结算3-12个月；④对直接责任人员处1万元以上5万元以下罚款；⑤若造成严重社会影响，可解除医保服务协议；⑥涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。案例3：冒名就医套保案参保人张某（女，65岁）因膝关节疼痛需住院治疗，但因当年医保额度已用完，遂借用其儿媳李某（30岁，医保正常参保）的医保卡办理住院，医院未核验身份即按李某信息申报医保，共报销医疗费3.2万元。后经患者家属举报，医保局查实该情况。问题：张某、李某及医院分别存在哪些违规行为？应如何处理？答案：（1）张某的行为：冒用他人医保卡就医，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定的“使用他人医疗保障凭证冒名就医”，构成骗取医保基金。（2）李某的行为：将本人医保卡借给他人使用，属于“将医疗保障凭证交由他人冒名使用”，同样违反第四十一条。（3）医院的行为：未核验参保人身份（