2025年医保知识竞赛题库(医保目录解读与医疗保险法规实施)及答案

2025年医保知识竞赛题库(医保目录解读与医疗保险法规实施)及答案一、单选题1.新版国家医保药品目录自（）起正式执行。A.2024年1月1日B.2024年3月1日C.2025年1月1日D.2025年3月1日答案：C2.以下哪种药品不属于医保目录中的甲类药品特点（）。A.临床治疗必需B.使用广泛C.疗效好D.价格较高答案：D3.参保人员使用医保目录内的乙类药品时，个人需要先自付一定比例，剩余部分再按医保规定报销，这个自付比例一般在（）。A.5%-20%B.20%-30%C.30%-40%D.40%-50%答案：A4.根据《医疗保险基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门进行监督检查时，监督检查人员不得少于（）人。A.1B.2C.3D.4答案：B5.参保人员若伪造、变造或者使用伪造、变造的社保卡就医，骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，并处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上答案：B6.医保目录中的药品动态调整机制原则上（）调整一次。A.每年B.每两年C.每三年D.每五年答案：A7.定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过（）上传医疗保障相关数据。A.纸质报表B.电子信息系统C.人工报送D.邮件发送答案：B8.纳入医保支付范围的中药饮片，各地医保部门（）规定不予支付的中药饮片。A.可以B.不可以C.部分地区可以D.经批准后可以答案：A9.对于医保目录中的谈判药品，一般采用（）的方式支付。A.全额报销B.按甲类药品报销C.单独支付D.不予支付答案：C10.医疗保障经办机构与定点医药机构签订的服务协议有效期一般为（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A11.参保人员在异地就医时，办理异地就医备案后，在备案地就医发生的符合医保规定的费用，（）结算。A.只能现金B.只能通过医保电子凭证C.可以直接联网结算D.只能回参保地结算答案：C12.以下哪种情况不属于医保基金不予支付的范围（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在境外就医的D.感冒发烧在定点医院门诊就医的答案：D13.医保药品目录中的化学药品和生物制品主要依据（）分类。A.临床药理学B.中医理论C.药品剂型D.药品价格答案：A14.医疗机构及其工作人员不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、（）。A.合理用药B.过度用药C.规范用药D.少量用药答案：B15.参保人员在一个医保年度内多次住院的，第二次及以后住院起付标准在第一次住院起付标准基础上（）。A.提高B.降低C.不变D.视情况而定答案：B二、多选题1.医保药品目录的制定和调整遵循的原则包括（）。A.保基本B.可持续C.动态调整D.专家评审答案：ABCD2.以下属于医保基金使用监督管理的方式有（）。A.日常检查B.专项检查C.飞行检查D.大数据筛查答案：ABCD3.定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以采取的措施有（）。A.约谈B.警告C.暂停结算D.解除服务协议答案：ABCD4.医保目录中的药品准入方式有（）。A.常规准入B.谈判准入C.竞价准入D.特殊准入答案：AB5.参保人员享有以下哪些医保权益（）。A.就医购药时使用医保凭证结算B.要求医疗保障经办机构提供医保咨询服务C.对医保基金的使用进行监督D.拒绝缴纳医保费用答案：ABC6.以下关于医保目录中的中成药分类，正确的有（）。A.内科用药B.外科用药C.妇科用药D.民族药答案：ABCD7.医疗保障行政部门对定点医药机构进行监督检查时，有权采取以下措施（）。A.进入现场检查B.询问有关人员C.查阅、复制有关资料D.封存可能被转移、隐匿或者灭失的资料答案：ABCD8.医保谈判药品续约的方式包括（）。A.简易续约B.重新谈判C.竞价续约D.自动续约答案：AB9.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责（）等工作。A.医疗保障基金使用管理B.医保费用结算C.医保政策宣传D.药品采购答案：ABC10.参保人员在就医时，有权要求定点医药机构（）。A.提供费用明细清单B.出具发票C.如实记录医疗服务信息D.按照医保规定结算费用答案：ABCD11.医保目录调整过程中，专家评审的内容包括（）。A.药品的安全性B.药品的有效性C.药品的经济性D.药品的创新性答案：ABCD12.以下哪些行为属于欺诈骗取医保基金的行为（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料C.虚构医药服务项目D.合理使用医保基金为患者治疗疾病答案：ABC13.医保电子凭证具有（）等特点。A.方便快捷B.全国通用C.安全可靠D.只能在定点医院使用答案：ABC14.医保基金监管的主体包括（）。A.医疗保障行政部门B.财政部门C.审计部门D.卫生健康部门答案：ABCD15.医保目录中的药品信息包括（）。A.药品名称B.剂型C.规格D.支付标准答案：ABCD三、判断题1.医保药品目录中的所有药品都可以在全国范围内统一报销，不存在地区差异。（）答案：错误。部分药品在不同地区可能存在报销政策的差异，例如中药饮片各地医保部门可以规定不予支付的品种。2.定点医药机构可以根据自身经营情况，自行提高医保报销比例。（）答案：错误。医保报销比例是由医保政策规定的，定点医药机构必须严格按照规定执行，不得自行提高。3.参保人员只要有社保卡，就可以在全国任何一家医疗机构就医并享受医保报销待遇。（）答案：错误。参保人员在异地就医需要先办理异地就医备案，在备案地的定点医药机构就医才能按规定享受医保报销待遇。4.医保基金可以用于支付美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等费用。（）答案：错误。这些费用属于医保基金不予支付的范围。5.医疗机构可以将医保目录外的药品替换为医保目录内的药品进行销售，以提高销售额。（）答案：错误。医疗机构应按照诊疗规范和医保规定合理用药，不得擅自替换药品。6.医保药品目录调整只考虑药品的价格，不考虑药品的疗效和安全性。（）答案：错误。医保药品目录调整综合考虑药品的安全性、有效性、经济性、创新性等多方面因素。7.参保人员在就医时可以要求定点医药机构提供费用明细清单和发票。（）答案：正确。参保人员享有了解费用明细和获取发票的权益。8.医疗保障行政部门对定点医药机构的监督检查只能在工作时间进行。（）答案：错误。医疗保障行政部门在必要时可以随时进行监督检查，不限于工作时间。9.医保谈判药品的价格一旦确定，在协议有效期内不会再调整。（）答案：错误。在协议有效期内，可能根据实际情况进行动态调整。10.定点医药机构可以将医保结算系统提供给非定点医药机构使用。（）答案：错误。医保结算系统只能由定点医药机构使用，不得提供给非定点医药机构。11.参保人员可以通过医保电子凭证在定点药店购药。（）答案：正确。医保电子凭证方便参保人员在定点药店购药结算。12.医保基金监管只是医疗保障行政部门的职责，与其他部门无关。（）答案：错误。医保基金监管涉及多个部门，包括医疗保障行政部门、财政部门、审计部门、卫生健康部门等，各部门协同合作。13.医保目录中的药品只要纳入了，就会一直保留在目录中。（）答案：错误。医保目录实行动态调整机制，药品可能会根据实际情况被调出目录。14.医疗机构为了增加收入，可以多开检查项目和药品。（）答案：错误。医疗机构应按照诊疗规范合理诊疗、合理检查、合理用药，不得过度诊疗和过度用药。15.参保人员在异地就医未办理备案的，发生的医疗费用医保基金一律不予支付。（）答案：错误。部分地区对于未备案就医的情况，可能会降低报销比例后予以支付，但具体政策因地区而异。四、简答题1.简述医保药品目录中甲类药品和乙类药品的区别。答：甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。参保人员使用甲类药品时，按照基本医疗保险的规定全额报销，不需要个人先自付费用。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格略高的药品。参保人员使用乙类药品时，需要先自付一定比例的费用，剩余部分再按医保规定报销，自付比例一般在5%-20%。2.请列举三种欺诈骗取医保基金的常见行为，并说明相应的处罚措施。答：常见的欺诈骗取医保基金行为及处罚措施如下：（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。处罚措施：由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于定点医药机构的，还应当由医疗保障行政部门责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；属于医保经办机构工作人员的，依法给予处分。（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。处罚措施：同上述行为的处罚，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款等。（3）虚构医药服务项目。处罚措施：同样由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款等，情节严重的依法追究刑事责任。3.参保人员异地就医如何办理备案？答：参保人员异地就医备案方式多样：（1）线上办理：可以通过国家医保服务平台APP、参保地医保部门指定的手机APP、微信公众号等渠道，进入异地就医备案模块，按照系统提示填写备案信息，如备案原因（长期异地居住、异地转诊等）、就医地等，上传相关材料（如异地居住证明、转诊证明等，部分地区可能不需要上传材料），提交备案申请，经审核通过后即可完成备案。（2）线下办理：参保人员可以前往参保地医保经办机构服务窗口，填写异地就医备案申请表，提交相关材料，由医保经办机构工作人员审核办理备案手续。也可以通过电话向参保地医保经办机构提出备案申请，提供相关信息，由工作人员协助办理。4.简述医保基金监管的重要意义。答：医保基金监管具有重要意义：（1）保障基金安全：医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，加强监管能够防止基金被欺诈骗取、挪用等，确保基金安全稳定运行，为广大参保人员提供持续可靠的医疗保障。（2）维护公平公正：监管可以规范定点医药机构的服务行为，防止其通过不正当手段获取医保基金，保证所有参保人员能够公平地享受医保待遇，避免少数人侵占多数人的利益。（3）促进合理医疗：促使医疗机构和医务人员按照诊疗规范合理诊疗、合理用药、合理检查，避免过度医疗等行为，提高医疗资源的利用效率，推动医疗行业健康发展。（4）增强制度可持续性：确保医保基金合理使用，能够保障医保制度的可持续发展，使其更好地应对人口老龄化、疾病谱变化等挑战，为参保人员提供长期稳定的保障。5.医保目录调整的主要流程有哪些？答：医保目录调整主要流程如下：（1）准备阶段：确定目录调整的范围、条件和程序等，制定工作方案。（2）申报阶段：符合条件的药品生产企业等相关主体可以提交药品申报材料，包括药品的安全性、有效性、经济性等方面的资料。（3）专家评审：组织专家对申报药品进行评审，从药品的临床价值、医保基金负担能力等多方面进行综合评估。（4）谈判阶段：对于一些价格较高但临床需求迫切的药品，开展谈判工作，与企业协商确定合理的医保支付价格。（5）公示阶段：将拟调整的医保药品目录向社会公示，广泛征求意见和建议。（6）发布和执行：根据公示情况进行调整完善后，正式发布新版医保药品目录，并规定执行时间。五、案例分析题案例：某医院为了增加收入，在患者住院治疗过程中，存在过度检查的情况，如对普通感冒患者进行了多项不必要的血液检查、CT检查等，并且将一些医保目录外的药品换成医保目录内价格较高的药品使用。部分患者发现后向医保部门进行了举报。问题：1.该医院的行为违反了哪些医保规定？答：该医院的行为违反了以下医保规定：（1）违反诊疗规范过度检查。普通感冒患者一般不需要进行多项不必要的血液检查和CT检查，医院这种行为属于过度检查，浪费了医保基金和医疗资源。（2）擅自替换药品。医院将医保目录外的药品换成医保目录内价格较高的药品使用，没有按照诊疗规范和医保规定合理用药，损害了医保基金的利益。2.医保部门应如何处理该医院的违规行为？答：医保部门可以采取以下处理措施：（1）责令退回违规使用的医保基金。要求医院将因过度检查和擅自替换药品而骗取的医保基金退回。（2）罚款。根据《医疗保险基金使用监督管理条例》，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。（3）责令整改。要求医院立即停止过度检查和擅自替换药品的行为，建立健全内部管理制度，加强对医务人员的培训和管理，规范医疗服务行为。（4）暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务。可以责令该医院相关责任部门暂停6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。（5）情节严重的，由医疗保障经办机构解除与该医院的服务协议。3.从这个案例中，医疗机构应吸取哪些教训？答：医