2025年医保知识竞赛题库：医保政策调整与影响法规解读试题

2025年医保知识竞赛题库：医保政策调整与影响法规解读试题一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保局《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的补充通知》，职工医保个人账户计入比例调整后，退休人员个人账户计入标准原则上按（）执行。A.2024年全省基本养老金平均水平的2%B.2024年统筹地区基本养老金平均水平的2.5%C.2024年统筹地区基本养老金平均水平的2%D.2024年全国基本养老金平均水平的2.5%答案：C解析：2025年补充通知明确，退休人员个人账户计入标准与统筹地区基本养老金挂钩，比例统一为2%，避免地区差异过大。2.2025年新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，新增药品的谈判准入规则调整为：创新药需满足（）方可纳入申报范围。A.获得国家药监局批准上市且上市时间不超过5年B.获得国家药监局批准上市且通过Ⅰ期临床试验C.获得国家药监局批准上市且属于“重大新药创制”专项成果D.获得国家药监局批准上市且年销售额超过5亿元答案：A解析：2025年目录调整强化创新导向，将上市时间限制从3年延长至5年，鼓励长期临床价值的药物申报。3.某参保人2025年7月在异地三级医院住院，未办理异地就医备案，其住院费用医保报销比例较备案情况下降低（）。A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点答案：B解析：2025年《异地就医直接结算管理办法》规定，未备案人员报销比例降低10%，引导规范备案。4.根据2025年《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，飞行检查启动后，检查组应在（）个工作日内完成现场检查。A.3B.5C.7D.10答案：C解析：办法明确现场检查时限为7个工作日，特殊情况可延长但不超过15日，提高检查效率。5.2025年起，DRG/DIP支付方式改革全面覆盖所有统筹地区，其中DIP付费的核心指标“病种分值”计算依据为（）。A.上一年度该病种次均医保基金支出B.上一年度该病种次均医疗总费用C.本年度该病种临床路径标准成本D.本年度该病种全国平均医保支付标准答案：A解析：DIP以历史数据为基础，通过次均医保支出计算病种分值，体现“以收定支”原则。6.2025年职工医保普通门诊统筹起付标准调整规则为：原则上不超过统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的（）。A.0.5%B.1%C.1.5%D.2%答案：B解析：起付线与平均工资挂钩，1%的比例既控制过度医疗，又避免加重参保人负担。7.某药店因2024年存在“串换药品”违规行为被医保部门处罚，2025年其医保服务协议续签时，统筹地区医保经办机构应（）。A.直接终止协议B.提高保证金比例C.降低年度考核评分权重D.要求其提交合规经营承诺书答案：B解析：2025年《定点医药机构协议管理办法》规定，近1年内有违规记录的机构，续签时需提高保证金比例20%-50%。8.2025年长期护理保险试点新增城市中，失能等级评估结果有效期调整为（）。A.6个月B.12个月C.18个月D.24个月答案：B解析：评估有效期从之前的18个月缩短至12个月，更及时反映失能状态变化。9.2025年药品集中带量采购新增“接续采购”规则，同一通用名药品过评企业超过（）家时，不再开展省级联盟采购，直接执行国家集采。A.3B.5C.7D.10答案：B解析：过评企业达5家以上，市场竞争充分，由国家层面统一集采以降低行政成本。10.参保人使用医保电子凭证在定点医院就诊时，医院信息系统需在（）内完成医保电子凭证校验，否则视为违规。A.10秒B.20秒C.30秒D.60秒答案：C解析：2025年《医保信息化建设规范》要求，电子凭证校验时长不超过30秒，保障结算效率。11.2025年城乡居民医保财政补助标准提高至每人每年（）元，个人缴费标准同步提高至（）元。A.650；380B.680；400C.700；420D.720；450答案：B解析：2025年政府工作报告明确，居民医保财政补助提高30元至680元，个人缴费提高30元至400元。12.某参保人因患罕见病需使用目录外特殊药品，2025年起可通过（）渠道申请“双通道”单独支付。A.定点医院直接备案B.省级医保部门集中评审C.参保地医保经办机构个案审批D.互联网医院线上提交申请答案：C解析：2025年《罕见病用药保障指导意见》规定，目录外药品通过参保地个案审批纳入“双通道”，确保精准保障。13.2025年医保基金预算管理中，统筹地区职工医保统筹基金累计结存可支付月数应保持在（）个月以上。A.3B.6C.9D.12答案：B解析：《医保基金预算管理办法》要求，职工医保统筹基金结存需满足6个月以上支付需求，防范基金穿底风险。14.参保人在定点零售药店购买“国谈药”时，医保支付标准与药店实际销售价格的差额部分（）。A.由参保人全额自付B.由药店承担50%C.由医保基金全额支付D.由医保基金与参保人共付答案：A解析：2025年“双通道”管理规定，国谈药医保支付标准为上限，药店加价部分由参保人自付。15.2025年《医疗保障法》正式实施后，对骗保行为的处罚标准调整为：处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：《医疗保障法》将骗保罚款倍数从1-3倍提高至2-5倍，强化法律震慑。16.某统筹地区2025年职工医保个人账户可支付范围新增（）。A.健身卡费用B.近视矫正手术费用C.配偶城乡居民医保个人缴费D.宠物诊疗费用答案：C解析：2025年个人账户改革扩大使用范围，允许支付配偶、父母、子女的城乡居民医保缴费，禁止用于非医疗支出。17.2025年DRG付费中，“高倍率病例”的定义是实际费用超过该病种基准费用（）倍的病例。A.1.5B.2C.2.5D.3答案：B解析：高倍率病例指费用超过基准2倍的病例，需单独结算，避免医院推诿重症患者。18.参保人2025年8月办理跨省异地就医备案时，可选择的备案有效期最短为（）。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：A解析：《异地就医备案管理细则》新增“短期备案”选项，最短有效期1个月，方便临时就医人员。19.2025年医保智能监控系统新增“药品用量异常预警”模块，对单张处方超过（）天用量的西药或中成药自动预警。A.7B.14C.30D.60答案：B解析：根据《处方管理办法》与医保监控要求，14天以上用量需系统预警，防范过度开药。20.2025年生育保险与职工医保合并实施后，灵活就业人员（）。A.需单独缴纳生育保险费B.可自愿选择是否缴纳生育保险费C.随职工医保缴费自动享受生育医疗待遇D.仅享受生育津贴，不享受生育医疗待遇答案：C解析：两险合并后，灵活就业人员参加职工医保即自动纳入生育保险覆盖范围，享受生育医疗待遇（不包括生育津贴）。二、判断题（每题1分，共10分）1.2025年起，所有统筹地区职工医保个人账户不再允许用于购买滋补类中药饮片。（）答案：√解析：个人账户严格限定于医疗用途，滋补类中药饮片明确排除在外。2.参保人在异地急诊抢救住院，无需备案即可享受与参保地同比例报销。（）答案：√解析：2025年异地就医政策优化，急诊抢救视为已备案，报销比例不降低。3.DRG付费中，“入组错误”属于医保基金违规使用行为，需追回多支付的费用。（）答案：√解析：医院故意将病例错误分组以获取更高支付，属于骗保行为。4.2025年城乡居民医保普通门诊统筹不设封顶线。（）答案：×解析：居民门诊统筹仍设封顶线，原则上不低于年度居民人均可支配收入的2%。5.定点医疗机构因系统故障导致医保费用上传延迟，3个工作日内补传的，不计入违规记录。（）答案：√解析：《医保结算数据管理办法》规定，非主观原因导致的延迟上传，24-72小时内补传可豁免处罚。6.2025年药品集中带量采购中，中选企业需承诺供应周期内实际供应量不低于约定采购量的80%。（）答案：×解析：中选企业需保障约定采购量的100%供应，否则视为违约。7.长期护理保险试点中，居家护理服务费用的医保支付比例不得低于机构护理。（）答案：√解析：政策鼓励居家护理，支付比例不低于机构护理（通常高5-10个百分点）。8.参保人死亡后，其职工医保个人账户余额可由继承人一次性取出，无需缴纳个人所得税。（）答案：√解析：个人账户属于个人财产，继承时免缴个税。9.2025年医保电子凭证支持“亲属代刷”功能，参保人可授权子女使用其电子凭证为父母结算。（）答案：×解析：电子凭证仅限本人使用，代刷行为属于违规，可能被认定为骗保。10.医疗保障行政部门实施行政处罚时，若当事人主动供述未被发现的违法行为，可从轻或减轻处罚。（）答案：√解析：《行政处罚法》与《医疗保障基金使用监督管理条例》均规定，主动供述未被掌握的违法事实属于从轻情节。三、简答题（每题5分，共20分）1.简述2025年职工医保个人账户改革的核心内容及对参保人的影响。答案要点：核心内容：①在职职工个人账户计入比例调整为本人参保缴费基数的2%（原为单位缴费的30%划入）；②退休人员个人账户按统筹地区2024年基本养老金平均水平的2%定额划入；③扩大使用范围至家庭成员门诊、购药及居民医保缴费；④限制非医疗用途支出（如滋补品、保健品）。影响：①年轻职工个人账户余额减少，但门诊统筹报销力度增强，常见病门诊负担减轻；②退休人员个人账户金额可能下降（尤其养老金水平较低地区），但门诊报销比例提高（普遍达70%以上）；③家庭互助功能提升，减轻多成员就医负担；④遏制个人账户滥用，基金使用更精准。2.2025年国家医保药品目录调整中，“竞价准入”与“谈判准入”的主要区别是什么？答案要点：①适用范围：谈判准入针对临床价值高、创新性强但价格昂贵的药品（如抗癌药、罕见病药）；竞价准入针对临床需求明确、有多家企业生产的同通用名药品（如过评仿制药）。②流程差异：谈判准入由医保部门与企业一对一协商，重点关注药品创新性、患者获益；竞价准入由企业公开报价，医保部门以最低有效报价作为支付标准。③结果影响：谈判药品通常保留较高价格但纳入目录，竞价药品通过市场竞争大幅降价，医保支付标准与市场价格趋同。3.请说明2025年医保基金监管“行刑衔接”机制的具体内容及意义。答案要点：具体内容：①建立医保部门与公安、司法机关的信息共享平台，实现案件线索实时推送；②明确骗保金额超过5万元、涉及参保人20人以上等情形需移送公安机关；③医保部门配合司法机关调查，提供基金审计、数据鉴定等专业支持；④对已刑事判决的案件，医保部门同步作出行政处理（如解除协议、纳入失信名单）。意义：强化对重大骗保行为的打击力度，形成“行政+刑事”双重震慑，遏制有组织、规模化骗保，保障基金安全。4.2025年DRG/DIP支付方式改革中，如何通过“结余留用、超支分担”机制引导医疗机构规范诊疗？答案要点：①结余留用：医疗机构年度实际发生的医保费用低于DRG/DIP总预算的部分，可按一定比例（通常50%-70%）留用，用于人员奖励或医疗质量提升；②超支分担：实际费用超过预算的部分，医疗机构需自行承担一定比例（通常30%-50%），超支过多的扣减下年度预算；③引导方向：激励医院控制不合理检查、用药，优先选择性价比高的诊疗方案，同时避免推诿重症患者（通过高倍率病例单独结算平衡）；推动医院从“按项目收费”向“按价值收费”转型，提升医疗资源使用效率。四、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：张某，65岁，退休职工，2025年9月在上海某三级医院（参保地为江苏南京）因冠心病住院，住院前未办理异地就医备案。住院总费用8万元，其中医保目录内费用6万元，目录外费用2万元。已知南京职工医保住院报销政策：起付线1200元，报销比例90%（三级医院）；2025年未备案异地住院报销比例降低10个百分点。问题：计算张某本次住院需个人自付的金额，并说明2025年异地就医备案政策优化对其的启示。答案：①可报销费用：目录内费用6万元-起付线1200元=58800元；②报销金额：58800元×（90%-10%）=58800×80%=47040元；③个人自付：总费用8万元-报销47040元=32960元（或目录外2万元+（6万-1200）×20%+1200=20000+11760+1200=32960元）。启示：2025年异地就医备案流程已简化（可通过国家医保服务平台APP线上办理），未备案将降低报销比例10%，建议异地就医前及时备案，避免额外负担；急诊抢救可视为已备案，张某若属急诊则无需降低比例，需注意保留急诊证明。案例2：某社区卫生服务中心2025年1-6月门诊人次同比增加30%，但次均门诊费用下降15%，医保基金支出同比增加10%。经医保智能监控系统筛查，发现该机构存在以下情况：①大量处方开具“维生素C片”（非治疗必需）；②部分高血压患者连续3个月处方量为60天（正常30天）；③将“普通门诊诊查费”编码为“专家门诊诊查费”（收费更高）。问题：分析该机构可能存在的违规行为及医保部门应采取的处理措施。答案：违规行为：①诱导参保人过度开药（维生素C非治疗必需），属于“虚构医疗服务”；②超量开药（60天用量），违反“处方一般不得超过7日用量，慢性病不超过30日”规定；③串换收费项目（普通诊查费编码为专家诊查费），属于“虚增费用”。处理措施：①追回违规基金（维生素C、超